Психосоматические аспекты развития психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС
Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва
Широкое
распространение психических расстройств у
участников ликвидации аварии на ЧАЭС через
15 лет после аварии не вызывает сомнения (А.И.Нягу
и соавт., 1998; В.А.Балязин и соавт., 1999; В.А.Солдаткин,
2000; В.Н.Краснов и соавт., 2001). Однако неясен до
конца вопрос о генезе и механизмах развития
психической дезадаптации. Последние годы
упор делается на формирование у участников
ликвидации последствий аварии (УЛПА)
экзогенно органических форм реагирования и
развитие на отдаленных этапах различной
выраженности психоорганических синдромов.
В то же время существует и другая точка
зрения, заключающаяся в приоритете
психогенных механизмов в формировании
болезней.
Опыт обследования
и лечения 3,5 тыс. ликвидаторов позволяет
выделить основные факторы, влияющие на
развитие психических расстройств и
сформулировать несколько моделей
формирования психической дезадаптации.
Для математико-статистического
анализа факторов, возможно влияющих на
формирование психических расстройств, была
создана база данных, содержащая 165
переменных. Путем факторного и
дисперсионного анализа были выделены
переменные, влияющие на частоту
формирования психических расстройств, и
определены доля влияния и корреляционные
зависимости.
Все факторы,
значимые для формирования психических
заболеваний у УЛПА на ЧАЭС можно разделить
условно на 3 группы:
– объективные
факторы аварии, включающие радиационное
воздействие, реализующееся через
длительность, время и место работы на
аварии, химическое воздействие, физические
и психические перегрузки;
–
конституциональные факторы: возраст на
момент аварии, соматическая заболеваемость;
– субъективные
психологические факторы восприятия аварии
и ее повреждающего действия, оценки своего
состояния, своих возможностей, изменение
жизненных ценностей и т.д.
Среди факторов,
относящихся к аварийной ситуации, наиболее
значимыми оказались год участия в
аварийных работах и длительность. Из
страдающих психическими расстройствами 71%
составили ликвидаторы 1986 г., а среди лиц,
страдающих депрессиями, их доля
увеличилась до 90,8%.
Доля влияния
фактора длительности работ на аварии
составила 19% при достоверности 0,05, что
свидетельствует о значимой прямой связи
между этим фактором и развитием
психического расстройства.
В то же время
место работы не оказало значимого влияния
на развитие психических нарушений.
Дозовые нагрузки,
естественно, не могли напрямую сказаться на
развитии психических расстройств, однако
было выявлено определенное, хотя и слабое
влияние дозовых нагрузок на развитие
депрессии (7,5%, p<0,05). Эти данные могут
означать, что доза или ее восприятие вносят
свой вклад в формирование аффективных
расстройств.
Установлена
обратная зависимость между возрастом
участника аварии (в момент ее совершения) и
возможностью развития психических
нарушений. Эта связь наиболее определенная
для депрессивных нарушений (10,5%, p<0,05).Чем
моложе был ликвидатор на момент участия в
аварии, тем вероятнее развитие
депрессивного состояния.
Фактор
соматической заболеваемости значимо
влияет на формирование психических
нарушений. При сравнении группы
ликвидаторов, имеющих психические
расстройства и не имеющих таковых, было
установлено, что наличие у больных
сосудистой патологии головного мозга в
виде дисциркуляторной энцефалопатии,
вертебробазилярной недостаточности,
дефектов магистральных сосудов повышало
риск развития психической патологии (p<0,05).
У больных с психическими расстройствами
указанные заболевания в разных сочетаниях
имели место в 85,3% случаев, в то время как у
ликвидаторов без психических нарушений
аналогичная церебральная патология
выявлена в 57%. Еще большую роль в
формировании психических нарушений играют
заболевания щитовидной железы. Все больные,
у которых были выявлены гипофункция,
узловые образования или выраженная
гиперплазия, страдали различными
вариантами психических расстройств (p<0,001).
Сердечно-сосудистые
заболевания в виде ишемической болезни
сердца, инфарктов миокарда, кардиальной
формы гипертонической болезни были с
одинаковой частотой отмечены в группе
больных с психическими нарушениями и без
таковых.
Психологические
факторы в настоящее время преломляются в
сознании больных в виде высокой оценки
дозовых нагрузок и влияния работ по
ликвидации аварии на здоровье, низкой
оценке собственного здоровья.
Корреляционный анализ показал, что фактор
низкой оценки собственного здоровья по
сравнению со сверстниками связан с
развитием психических, особенно
депрессивных нарушений (p<0,05), однако это
влияние может быть взаимным, поскольку
отражает содержательную сторону
депрессивных переживаний.
Большинство
обследованных считало, что реальная доза,
полученная ими, в несколько раз больше той,
которая отмечена в документах. Этот разрыв
между реальным и воспринимаемым является
дополнительным источником внутреннего
конфликта и одной из причин возникновения
психических нарушений. Были выявлены
зависимости между субъективной оценкой
дозы и глубиной психических нарушений. Чем
выше больные оценивали полученную дозу
радиации и чем больше был разрыв с
документальными данными, тем глубже были
депрессивные нарушения. Схожую связь имеет
фактор оценки влияния работ на здоровье.
Чем выше больные оценивают роль аварии в
формировании болезней, тем больше
вероятность развития психических
нарушений.
Для многих
ликвидаторов характерно формирование и
закрепление позиции "жертвы", сужение
круга жизненных стратегий и изменение
уровня и качества социального
функционирования. Характерен
экстернальный локус контроля, тенденция к
уходу от ответственности за себя и свое
здоровье, фаталистическая позиция в
отношении жизненных перспектив. Популяция
ликвидаторов объединена и общими
психологическими чертами: особой
внутренней картиной болезни, в которой
существенное место занимают
индивидуальные особенности восприятия
радиационного риска, специфические
механизмы психологической защиты,
нарушения поведения, которые нередко
приводят к конфронтации между
ликвидаторами и социумом, суицидальным
попыткам.
На основе анализа
факторов риска и клинико-психологических
особенностей психических нарушений у
ликвидаторов аварии на ЧАЭС была построена
обобщенная модель развития психических
заболеваний: в результате воздействия
комплекса факторов аварии сформировалась
патологически измененная почва в виде
нарушения нервно-эндокринных регуляторных
функций и иммунного дефицита, которая
обусловила в дальнейшем высокую
чувствительность ко всем стрессовым
воздействиям среды. Взаимодействие
личностных особенностей, патологически
измененной почвы и многолетнего
воздействия индивидуальных и коллективных
стрессовых факторов привело к формированию
на отдаленных этапах поставарийной
ситуации различных типов
психосоматических и соматопсихических
расстройств.
Эта обобщенная
модель реализуется в настоящее время
преимущественно в двух вариантах.
Первый вариант
– "психоорганический".
В рамках этого варианта изменения
регуляторных функций центральной нервной
системы (ЦНС) наступили в первые годы после
аварии и выражались в нарушении
сосудистого тонуса и вегетативной
регуляции. Эти изменения были обусловлены
всем комплексом факторов аварии и
сформировали патологическую почву, или
предиспозицию. В течение длительного
поставарийного периода на патологически
измененную почву воздействовали
многочисленные биологические и социально-психологические
факторы, приведенные выше. Результатом
взаимодействия почвы и дополнительных
стрессов явилось формирование в разные
сроки психоорганических расстройств с
преобладанием когнитивных (память,
внимание, способность к концентрации),
церебрастенических, аффективных и
параксизмальных нарушений.
Прогностически
возможно и дальнейшее движение
болезненного процесса в сторону
формирования судорожных синдромов,
углубления мнестико-интеллектуальных
расстройств. Такая модель развития болезни
присуща более 50% ликвидаторов с
психическими нарушениями.
Вторая модель
включает формирование развития личности.
При этом на первых этапах, непосредственно
в аварийной ситуации, чаще всего
развивается протрагированное депрессивное
состояние реактивного генеза, которое
после возвращения к прежней жизни под
влиянием социальных, соматических,
психогенных факторов трансформируется в
своеобразную "характерологическую
дистимию" с формированием сверхценного
отношения к "образу" аварии,
изменением стиля жизни, сужением круга
интересов, потерей трудоспособности. На
11–15-м году поставарийной ситуации к
состоянию присоединяются симптомы
церебрально-сосудистой недостаточности,
которые в данном варианте не являются
ведущими.
Таким образом,
типичные модели психических нарушений у
УЛПА представляют по существу
психосоматические и соматопсихические
расстройства, в генезе которых участвуют
как объективные, повреждающие ЦНС
воздействия, так и не менее важные факторы
субъективного восприятия произошедшей
аварии и ее возможного влияния на здоровье.
По мнению
представителей психосоматической школы
G.Engel и A.Schmale (1967), болезнь реализуется тогда,
когда нарушаются психологические защитные
механизмы и возникают состояния отчаяния,
депрессии, упадка, деморализации. В
исследуемых нами случаях именно эти эмоции
характерны для УЛПА. Чувство конечности
жизни, разделение жизненного пути "до и
после аварии", уверенность в том, что опыт
прошлого никогда не пригодится в будущем и
связь прошлого и настоящего разорвана,
являются типичными для большинства УЛПА,
страдающих психическими нарушениями.
Ощущение
беспомощности перед возможными
последствиями радиационного облучения и
неотвратимости их наступления в будущем
сыграло важную роль в развитии и утяжелении
сосудистых соматических, а затем и
церебральных страданий.
Применима для
объяснения механизмов формирования
психической патологии у УЛПА и
биопсихосоциальная модель психосоматики,
которая рассматривает человека как
действующего субъекта, на протяжении жизни
постоянно находящегося во взаимодействии с
собой и окружающим миром. Результатом этого
взаимодействия является возникновение
конфликтов и кризисов, вызывающих или
утяжеляющих физические или психические
страдания.
Положение
ликвидаторов, условия их жизни, медицинской
помощи, материального состояния –
постоянно привязанных к последствиям
аварии определенным законодательством, с
которым они не всегда согласны и которое не
выбирали добровольно, – является именно
такой ситуацией хронического кризиса,
усиливающего глубину психосоматических
расстройств.
Описанные
психосоматические механизмы развития и
утяжеления психических нарушений имеют
полное право на экспертное признание их
обусловленности аварией, поскольку могли
возникнуть только под влиянием уникального
сочетания патогенных факторов этой
катастрофы.
Соматопсихическая
и психосоматическая природа психической
патологии у УЛПА требует комплексной
терапии препаратами разнонаправленного
действия и обязательного сочетания
фармакотерапии с психотерапией и
психологической помощью.
При выборе
препаратов учитываются следующие
характеристики: наличие патологически
измененной почвы, определяющей появление
коморбидных симптомов, высокую
чувствительность к препаратам
психотропного ряда, возникновение побочных
явлений и осложнений даже на средних дозах,
соматическая отягощенность больных,
определяющая необходимость совмещения
психофармакологических препаратов с
соматическими средствами.
Однако наибольшей
эффективности терапии психических
нарушений у УЛПА удается добиться при
сочетанном применении
фармакотерапевтических и
психотерапевтических методов.
Психологическое сопровождение терапии
заключается в проведении рационально
когнитивной психотерапии, которая помогает
больному понять собственное состояние и
механизмы возникновения кризисов.
Существенным
является создание информационно
адекватной основы деятельности и поведения,
коррекция внутренней картины болезни и
овладения логически рациональными
приемами для самостоятельного решения
проблем.
Меры помощи
включают построение адекватной стратегии
поведения, коррекцию личностной позиции
больного, социальное медиаторство в виде
налаживания нетравматических социальных
контактов с различными структурами,
призванными оказывать социальную помощь
больным с целью объяснения потребностей
пациента и поиска путей их реализации.
Социально-психологическое медиаторство
является методом психологической
коррекции, при котором в конкретной
ситуации совместно с психологом
формируются навыки самопонимания,
эффективного и самозащитного, с точки
зрения здоровья, поведения, реализуемого в
дальнейшем самостоятельно.
Только сочетание
соматической, психофармакологической и
психотерапевтической помощи оказывает
долговременный эффект и уменьшает
прогредиентность психических расстройств,
что полностью объясняется описанными
соматопсихическими и психосоматическими
механизмами формирования.
Самым важным
выводом настоящего исследования является
следующий: психические нарушения,
возникающие после экологической
радиационной катастрофы, формируются не
только за счет прямого или опосредованного
действия физических факторов, но и как
следствие включения соматопсихических или
психосоматических механизмов, связанных
непосредственно с воздействием катастрофы.
Литература
1. Балязин В.А.,
Ковтун А.В. и др. Основные принципы лечения
хронической цереброваскулярной
недостаточности у УЛПА. Пособие для врачей.
Ростов-на-Дону, 1999; 56.
2. Краснов В.Н. и др.
Медицинские последствия Чернобыльской
катастрофы в отдаленном периоде. М., 2001; 37–46.
3. Нягу А.И.,
Логановский К.И. Нейропсихиатрические
эффекты ионизирующих излучений. Киев, 1998; 350.
4. Солдаткин В.А.
Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2 (5): 153–6.
5. Engel GL, Schmale AH. J Amer Psychoanal Ass 1967; 15: 344–65.
/media/psycho/02_01/7.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:04:37 MSK