Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 04/N 1/2002 ПРИЛОЖЕНИЕ

Лечение коаксилом депрессии у больных пожилого возраста


Ю.Л.Нуллер, Д.З.Жарницкая, Л.В.Ишукова

Санкт-Петербургский психоневрологический НИИ им. В.М.Бехтерева и психоневрологический диспансер Выборгского района (гл. врач В.Г.Капанадзе)

   За последнее десятилетие было проведено значительное количество клинических исследований, подтвердивших антидепрессивный эффект коаксила (тианептина) при лечении больных различными формами депрессии, включая "большую депрессию" по классификации DSM-V. В ряде сравнительных испытаний было показано, что по выраженности антидепрессивного действия коаксил не уступает классическим трициклическим антидепрессантам имипрамину [1] и амитриптилину [2], а также ингибитору обратного захвата серотонина – флуоксетину, но в отличие от последнего коаксил обладает отчетливым анксиолитическим эффектом и не требует дополнительного назначения транквилизаторов [3].От трициклических антидепрессантов коаксил выгодно отличается почти полным отсутствием побочных явлений. Оба эти обстоятельства особенно важны при лечении депрессии у пожилых больных, как правило, сочетающейся с выраженной тревогой. В литературе имеются данные, свидетельствующие об успешном применении коаксила у депрессивных больных пожилого возраста [4], причем высокая эффективность препарата сочеталась с практически полным отсутствием побочных явлений.
   Как известно, в пожилом возрасте собственно депрессивная симптоматика сочетается с рядом соматических и психосоматических нарушений. Поэтому, учитывая анксиолитические свойства коаксила, нельзя исключить, что его положительный терапевтический эффект у больных пожилого возраста в значительной степени обусловлен воздействием на этот компонент клинической картины. Для того чтобы вычленить собственно тимоаналептический компонент действия коаксила из суммарного терапевтического эффекта, в исследовании были использованы две градуированные оценочные шкалы депрессии, причем в одной из них [5] количественно учитываются только основные признаки эндогенной депрессии, а вторая включает [6] широкий спектр психических и психосоматических нарушений, встречающихся при этом заболевании.   

Больные и методы
   
В открытом исследовании коаксила участвовали 28 больных (5 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 50 до 80 лет, проходящих лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера Выборгского района Санкт-Петербурга. Согласно МКБ-10 больные были диагностированы следующим образом: биполярное аффективное расстройство (F31– 3, депрессивный эпизод (F32) – 8, рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 17 человек. У большинства больных депрессия расценивалась как умеренная или среднетяжелая (средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил 19,4). У всех больных был значительно выражен тревожный компонент синдрома. В исследование не включались больные глаукомой, почечной и сердечной недостаточностью, хроническим алкоголизмом и наркоманией.
   Коаксил применяли в таблетках по 12,5 мг трижды в день: утром, днем и вечером (суточная доза 37,5 мг). Большинство больных до начала терапии коаксилом лечились трициклическими антидепрессантами, обычно амитриптилином в дозах от 75 до 200 мг в сутки, и/или бензодиазепиновыми транквилизаторами – феназепамом или диазепамом. Перед назначением коаксила антидепрессанты отменяли, но, учитывая риск обострения и соответственно опасность суицида, интервал между двумя препаратами был минимальным и составлял всего лишь несколько дней – от 1 до 3. При выраженной тревоге транквилизаторы не отменяли и в первое время сочетали с коаксилом в несколько сниженной дозе. Длительность терапии коаксилом составляла 6 недель.   

Редукция симптоматики (в %) в трех возрастных группах

Шкала

Возраст

50-60 лет

61-70 лет

71-80 лет

6-разрядня

58,5

72,8

89,5

17-разрядная

62,4

72,6

87,5

Оценка эффективности
   
Тяжесть депрессивной симптоматики оценивали до начала и в конце терапии коаксилом по шкале депрессии Гамильтона [6], включающей 17 пунктов, и по шкале Нуллера-Михаленко [5], в которой количественно учитываются только 6 основных признаков эндогенной депрессии: депрессивное настроение, тревога, двигательная и психическая заторможенность и депрессивные идеи. Сопоставляли степень редукции симптоматики, зафиксированной по двум шкалам. Поскольку в шкале Гамильтона отражено множество соматических проявлений эндогенной депрессии, а в шкале Нуллера-Михаленко – только ее ядерные симптомы, такое сравнение позволяет ответить на вопрос, обусловлена ли высокая эффективность коаксила у больных пожилого возраста его непосредственным воздействием на патогенетические механизмы эндогенной депрессии или же большую роль в уменьшении суммарной тяжести симптоматики играет редукция часто встречающихся в пожилом возрасте тревоги и ее соматических проявлений. Сравнение эффективности коаксила проводили в 3 возрастных группах: от 50 до 60 лет – 8 больных, от 61 до 70 лет – 11 и от 71 до 80 лет – 9 больных.
   Статистическую обработку осуществляли с помощью парного критерия Стьюдента.   

Результаты
   
У 17 из 28 больных отмечено полное исчезновение депрессивной симптоматики. У 10 из этих больных остались присущие им до возникновения депрессии проявления тревоги, ипохондричности, а также некоторое нарушение памяти. У 5 больных отмечено значительное улучшение – снижение тяжести депрессивной симптоматики, определяемой по 2 оценочным шкалам, более чем на 50%. В 3 случаях улучшение было умеренным – снижение менее чем на 50%; у 3 больных положительный эффект отсутствовал. Таким образом, у 22 (78,5%) из 28 больных депрессией отмечен отчетливый положительный эффект. По 17-разрядной шкале Гамильтона симптоматика в результате лечения коаксилом уменьшилась на 74,8%, по 6-разрядной шкале – на 72,9%. При использовании обеих шкал показатели улучшения имели высокую достоверность – p<0,0001.
   Величина редукции депрессивной симптоматики в трех возрастных группах представлена в таблице. Во всех группах она была статистически достоверной (р<0,001).
   Как видно, степень уменьшения тяжести симптоматики, определяемой с помощью двух шкал, у всей группы больных и отдельно в каждой из возрастных подгрупп практически была одинаковой. Поскольку в 6-разрядной шкале учитывалась только "ядерная" симптоматика эндогенной депрессии, совпадение показателей обеих шкал указывает на то, что терапевтическое действие коаксила было обусловлено его прямым антидепрессивным эффектом, так как редукция соматических признаков и проявлений тревоги по шкале Гамильтона не опережала редукцию собственно депрессивной симптоматики.
   Несколько неожиданным оказалось большее терапевтическое действие коаксила у более пожилых больных. По тяжести депрессии возрастные подгруппы не отличались: средний балл по шкале Гамильтона у больных до 60 лет составлял 18,25, в группе от 61 до 70 лет – 19,9 и в группе старше 71 года – 19,8. Соответственные показатели по 6-разрядной шкале составляли 7,75, 9,46 и 7,73 балла. Различия между показателями 1-й и 2-й, 2-й и 3-й возрастных групп не достигали статистически значимого уровня, но между 1-й и 3-й группами различия были достоверными (р<0,01 – по 17-разрядной и р<0,05 – по 6-разрядной шкале).
   Хотя различия между двумя крайними подгруппами достигают статистически значимого уровня, малочисленность контингента больных позволяет лишь высказать предварительные предположения о возможных причинах лучшего терапевтического эффекта у более пожилых больных. Поскольку женщины составляли подавляющее большинство лечившихся коаксилом больных, можно предположить, что гормональные нарушения инволюционного периода у больных в возрасте до 60 лет отрицательно влияют на эффективность антидепрессивной терапии. Это косвенно подтверждается данными о повышении терапевтического действия коаксила при его сочетании с гормональной терапией у женщин в периоды пре- и менопаузы [7]. Известно, что в пожилом возрасте замедлен метаболизм и стандартная доза препарата может создать его высокую концентрацию в организме. Для большинства антидепрессантов, особенно трициклических, это приводит к увеличению количества и тяжести побочных эффектов. Поскольку коаксил почти не вызывает нежелательных явлений, замедление его метаболизма может несколько увеличить терапевтическое действие без вредных последствий. Нельзя исключить и следующее объяснение: в старости за счет сосудистых явлений, характерных личностных изменений и нарастания тревожных черт больные предъявляют более тяжелые жалобы при том же уровне биологических нарушений, лежащих в основе депрессии. Поэтому при сходном уровне шкальных показателей тяжести депрессивной симптоматики глубина биологических нарушений у более пожилых больных была меньше, а именно на них направлено действие антидепрессантов. Во всяком случае, в дальнейшем необходимо сравнительное исследование большего числа пожилых больных депрессией.
   Значительных побочных явлений не было отмечено. В начале лечения у некоторых больных наблюдали сонливость в дневное время; лишь в 1 случае наступило сильное головокружение. У 1 больной возникло динамическое нарушение кровообращения, но его связь с терапией точно не установлена, так как и до этого у нее были выраженные сердечно-сосудистые нарушения, в том числе и сосудистые кризы. У 2 больных в первые недели лечения коаксилом депрессия сменилась гипоманией.   

Заключение
   
В многочисленных работах было показано, что коаксил является эффективным антидепрессантом при лечении различных форм депрессии. Наши результаты свидетельствуют о мощном терапевтическом действии коаксила у больных депрессией пожилого возраста, причем это действие прежде всего обусловлено собственно антидепрессивными свойствами препарата. Эти данные и отсутствие выраженных побочных явлений позволяют считать коаксил средством выбора при лечении депрессии у больных пожилого возраста.   

Литература
1. Cassano GB, De Wilde J, Ferreira L et al. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1984; 234: 13–20.
2. Guelfi JD, Pishot P, Dreyfus JF. Neuropsychology 1989; 22: 41–8.
3. Alby JM, Ferrery M, Cabane J et al. Ann Psychiatr 1993; 8 (2): 136–44.
4. Loo H, Ganry H, Marey С et al. Eur J Psychiatr 1992; 6: 29–39.
5. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988.
6. Hamilton M. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 278–96.
7. Chaby L, Crinsztem A, Weitzmann JJ et al. Presse Med 1993; 22: 1133–8.



В начало
/media/psycho/02_01p/9.shtml :: Wednesday, 04-Sep-2002 20:16:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster