Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 2/2002 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ

Миртазапин при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца


А.Л.Сыркин, М.В.Шеянов, М.Б.Печерская, М.Ю.Дробижев, А.A.Долецкий

Клиника кардиологии ММА им. И.М.Сеченова, Москва

   С появлением значительного числа новых антидепрессантов, существенно отличающихся по своим свойствам, возникает возможность подбора препарата наиболее адекватного не только психопатологическим особенностям депрессии, но и сопутствующей соматической патологии. Соответственно на первый план выдвигаются характеристики тимолептика, связанные с его переносимостью и безопасностью. Однако вплоть до настоящего времени оценка таких характеристик во многом основывается на обобщении данных о побочных эффектах антидепрессантов, полученных в ходе изучения препаратов у соматически благополучных пациентов. Исследования, непосредственно связанные с назначением антидепрессантов больным с актуальной патологией внутренних органов, немногочисленны и обычно выполняются на небольших выборках, зачастую состоящих всего из нескольких наблюдений [1––3]. Накоплению большего объема данных об использовании тимолептиков у пациентов с соматическими заболеваниями способствует специальная программа изучения таких психотропных препаратов, осуществляемая сотрудниками межклинического психосоматического отделения (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) клиники кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М. Сеченова. В ходе реализации этой программы проведено исследование переносимости, безопасности и эффективности миртазапина, являющегося антагонистом пресинаптических a2-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов, при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).   

Материалы и методы
   
В проспективное исследование вошли больные, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова с 01.09.2000 по 01.09.2001 г. Все пациенты отвечали следующим критериям: наличие депрессии, документированная результатами нагрузочного теста хроническая ИБС, проявляющаяся стабильной стенокардией напряжения. Из исследования исключали больных с инфарктом миокарда, перенесших вмешательство по его реваскуляризации в течение предшествующих 6 мес, сердечной недостаточностью, клапанными пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости сердца (жизнеопасные аритмии, внутрисердечные блокады), неконтролируемой артериальной гипертензией, гипо- и гипертиреозом, онкологическими заболеваниями.
   Миртазапин назначали в фиксированной дозе 30 мг в сутки (на ночь). Продолжительность курса лечения составила 6 нед. До назначения антидепрессанта и после окончания терапии проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью мониторов Holter MТ 200, а также 24-часовое мониторирование артериального давления (АД) с помощью мониторов BR-102. Безопасность миртазапина в отношении сердечно-сосудистой системы оценивали при сравнении числа эпизодов ишемии миокарда (депрессия сегмента STЋ1 мм в течение Ћ1 мин), общей продолжительности ишемических эпизодов, средних значений АД в дневное и ночное время при первом и повторном мониторировании соответственно.
   Для верификации переносимости миртазапина использовали шкалу побочных эффектов UKU [4]
. Эффективность препарата оценивали еженедельно по шкале депрессий Гамильтона, состоящей из 17 рубрик [5]. В качестве респондеров рассматривали больных с более чем 50% снижением первоначальной суммы баллов.
   Полученный материал был обработан с помощью программы Statistica. Достоверность различий была рассчитана при помощи теста КолмогороважСмирнова.
   Миртазапин получали 40 пациентов (16 мужчин, 24 женщины, средний возраст 45,4±1,3 года). У 19 из них выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на совокупность ситуационных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием [6, 7]), у 11 ж дистимическое расстройство, у 10 ж эндогенные депрессии. Независимо от диагностической классификации депрессий у изученных больных преобладали явления негативной аффективности [8] ж апатия, ангедония. Пациенты отмечали необычную для их "обычного" состояния вялость, подавленность со стеснением в груди и ощущение внутреннего дискомфорта. Лишь в 8 наблюдениях обнаруживали свойственную большинству витальных депрессий особенность – подверженность суточному ритму (наиболее тягостное самочувствие в утренние часы). Депрессивный содержательный комплекс выражался ипохондрическими представлениями (мысли о бесперспективности лечения, неблагоприятном исходе ИБС, ее непоправимых социальных последствиях). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления. Как правило, они выступали в виде гомономных (напоминающих симптомы ИБС), полиморфных соматизированных и конверсионных симптомов.
   У 12 из обследованных больных выявлен постинфарктный кардиосклероз, у 4 была зафиксирована хроническая аневризма левого желудочка. Стенокардия напряжения IжII фунционального класса согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [9] была выявлена у 15 больных, IIIжIV ж у 25 больных. Все больные получали подобранную гипотензивную и антиангинальную терапию: бета-блокаторы (n=28), антагонисты кальция (n=22), ингибиторы АПФ (n=25), ацетилсалициловую кислоту (n=37), пролонгированные нитраты
(n=15).   

Динамика средней суммы баллов по шкале депрессий
Гамильтона в процессе лечения.

Результаты
   
Полный курс лечения завершили 34 пациента. Прекратили прием препарата в первую неделю лечения 6 больных из-за сонливости, вялости, которые были особенно выражены в первые часы после пробуждения. Еще у 8 пациентов эти побочные явления были умеренно выражены и не потребовали отмены препарата. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые взаимодействия между исследуемым антидепрессантом и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
   На фоне лечения миртазапином отмечали недостоверное снижение числа ишемических эпизодов с 4,1±1 до 3,9±0,9 (p>0,05) и уменьшение их общей продолжительности с 24±1,6 до 22±1,8 мин за 24 ч (p>0,05). На момент окончания терапии не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад.
   О безопасности препарата свидетельствуют и данные суточного мониторирования АД. На фоне лечения среднее систолическое АД недостоверно снизилось в дневное время (с 8.00 до 23.00) со 142±2,5 до 135±2,1 (p>0,05) мм рт. ст., а в ночное (с 23.00 до 8.00) со 125±1,8 до 120±1,2 мм рт. ст. (p>0,05). Аналогичные результаты получены и для диастолического АД. Оно недостоверно снизилось в дневное время с 78±2,3 до 74±1,8 мм рт. ст. (p>0,05), а в ночное (с 23.00 до 8.00) ж с 74±1,9 до 72±1,3 мм рт. ст. (p>0,05).
   Респондерами на момент окончания терапии оказался 31 больной. Причем 15 из них являлись респондерами уже после 2 нед терапии. Статистически значимое снижение суммы баллов по шкале депрессий Гамильтона (см. рисунок) отмечалось уже к концу 1-й недели лечения (p<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением выраженности гипотимии, редукцией депрессивного содержательного комплекса. Больные отмечали улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, эмоциональной напряженности, раздражительности. Дезактуализировались ипохондрические идеи. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты констатировали, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, "неосознанно" преувеличивали опасность ИБС и ее социальных последствий.    

Обсуждение
   
Полученные данные свидетельствую о том, что миртазапин не влияет на течение ИБС. Препарат не увеличивает ни число, ни продолжительность ишемических эпизодов. Не влияет препарат и на показатели АД. Такие данные полностью согласуются с имеющимся в литературе свидетельствами о том, что среди побочных эффектов препарата чаще всего упоминаются (в порядке убывания частоты) сонливость, увеличение массы тела (при длительном приеме) и повышение аппетита, сухость во рту, боли в мышцах [10
––13]. Об остальных неблагоприятных явлениях (в том числе и связанных с нарушением функций сердечно-сосудистой системы) сообщается как о казуистических событиях [14]. Отсутствие клинически значимых взаимодействий миртазапина с препаратами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистой патологии также соответствует имеющимся в литературе данным о безопасности комбинированной терапии с использованием миртазапина [15].
   Полученные данные о терапевтической эффективности антидепрессанта при лечении депрессий дистимического и циклотимического уровня, его переносимости и безопаcности позволяют сделать вывод о целесообразности использования миртазапина при лечении депрессивных состояний у пациентов с ИБС.

Литература:
1. Gordon GH, Michiels TM, Mahutte CK. et al. Effect of desipramine on control of ventilation and depression scores in patients with severe COPD. Psychiatry Res. 1985; 15: 25¾ 32.
2. Light RW, Merrill EJ, Despars J. et al. Doxepin treatment of depressed patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1986; 146: 1377¾ 80.
3. Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1735¾ 9.
4. Lingaerde O, Ahlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating sacale for psychotropic drugs and cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 334: 1¾ 100.
5. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depression illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6 (4): 278¾ 96.
6.
Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений.//В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства./Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1992; 111¾ 23.
7. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений).//Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология./Под ред. Смулевича А.Б., Сыркина А.Л. М., 1994; 12¾ 9.
8. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных.//В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997; 250¾ 60.
9. Goidman L, Hashimoto B, Cook EF. et al. Comparative reproductibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantage of a new specific activity scale. Circulation 1981; 44: 1227¾ 34.
10. Dunner DL, Hendrickson HE, Bea C, Budech CB, O'Connor E. Dysthymic disorder: treatment with mirtazapine. Depress Anxiety 1999; 10 (2): 68¾ 72.
11. Gelenberg AJ, Laukes C, McGahuey C, Okayli G, Moreno F, Zentner L, Delgado P. Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2000 May; 61 (5): 356¾ 60.
12. Hartmann PM Mirtazapine: a newer antidepressant. Am Fam Physician. 1999; 59: 159¾ 61.
13. Montgomery SA. Safety of mirtazapine: a review 1995. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10 (Suppl. 4): 37¾ 45..
14. Jensen JB. Edema tendency, dyspnea and hypertension in the treatment with mirtazapine (Remeron) Ugeskr Laeger 1999; 161: 26¾ 99.
15. Loonen AJ, Doorschot CH, Oostelbos MC, Sitsen JM. Lack of drug interactions between mirtazapine and risperidone in psychiatric patients: a pilot study. Eur Neuropsychopharmacol



В начало
/media/psycho/02_02/64.shtml :: Wednesday, 29-May-2002 21:45:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster