Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 2/2002 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ

Влияние превентивных курсов кавинтона на прогноз больных с ранними формами цереброваскулярных заболеваний, перенесших оперативные вмешательства с применением искусственного кровообращения


А.А.Скоромец*, А.В.Андреев**,О.А.Громова***, В.П.Воробьев****,Б.Н.Чистяков****

*Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова;** Научно-исследовательский институт профилактики Минздрава России, г. Иваново,*** Ивановская государственная медицинская академия; **** Ивановская областная клиническая больница

Введение
   
Проблема инициации повреждения головного мозга или усугубления имеющихся цереброваскулярных заболеваний у больных, перенесших операции с применением искусственного кровообращения (ИК), необычайно актуальна [1ж7]. На основании анализа исходов у 273 больных из 24 различных медицинских центров США, прооперированных на сердце и коронарных сосудах, для выработки оптимального реабилитационного решения R.Volman и соавт. (2001) предлагают выделять среди больных, готовящихся к операции с ИК, подгруппы с наибольшим риском летального исхода и осложнений со стороны головного мозга [8]. По данным отечественных исследователей, установлено, что после операции по наложению трансплантата для шунтирования коронарных артерий у 6% больных развивается инсульт или тяжелая интеллектуальная дисфункция [1]. Это, наиболее вероятно, обусловлено макроэмболами из воздуха или частиц ткани [1ж5, 10ж12], при этом риск увеличивается с возрастом больного [3, 6, 13ж15]. Большую часть группы риска составляют больные с исходной цереброваскулярной патологией, в том числе с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). К дополнительным факторам риска, потенцирующих мозговые послеоперационные осложнения, относятся патология сонных артерий, ранее проведенные операции по протезированию клапанов, предшествующее аортокоронарное шунтирование (АКШ), ревматизм (ревматический эндокардит), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная аритмия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония, а также сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, женский пол и др. Некоторые авторы считают, что риск неврологических осложнений в послеоперационный период повышает длительное применение аспирина, некоторых антигипертензивных средств [8, 14].
   На экспериментальных моделях ишемии мозга активно изучается выявление возможной эффективности превентивной фармакологической поддержки мозга различными ноотропными, метаболическими и вазоактивными средствами. Так, Г.А.Бояринов и соавт. (1998) установили нейропротекторную роль цитохрома-С в предупреждении развития постреанимационных нарушений функционального состояния нервной системы [10]. Профилактическая подготовка к оперативному вмешательству у больных с ДЭ с включением нейропротекторных препаратов, в частности кавинтона, представляется мощным резервом для профилактики неврологических осложнений в послеоперационном периоде вследствие улучшения состояния мозговой гемодинамики у больных [5, 11, 15].    

Таблица 1. Показатели реактивности и переходных процессов у больных с РФЦВЗ в динамике лечения кавинтоном (n=30)

КР

Дооперационный период

Послеоперационный период

день "–30"

день "-15"

день "+10"

КФП исходно (до лечения)

КФП (через 1 ч после приема кавинтона)

 

Кро2

0,32±0,03

0,35±0,04

0,46±0,08

0,43±0,07

Крсо2

1,18±0,03

1,18±0,03

1,32±0,04*

1,29±0,04

Кро

0,5±0,09

0,5±0,09

0,7±0,08

0,5±0,08

Кф

1,16±0,08

1,16±0,08

1,21±0,09

1,2±0,09

КЛД

1,8±0,78

1,8±0,78

1,8±0,85

1,8±0,85

ИЦВР

0,51±0,04

0,54±0,05

0,78±0,03*

0,72±0,04*

Ппо2

43,3±5,7

35,3±4,7

25,4±4,5*

25,4±4,5*

Ппсо2

11,5±3,6

11,3±3,6

12,4±3,6

13,1±3,3

Примечание. * ж p<0,05.

Таблица 2. Средние баллы и средний суточный прирост баллов по оценочным шкалам у больных после операции с ИК в группах сравнения 1 и 2

Группа больных

Послеоперационный период

Средний прирост за сутки

день "+1"

день "+3"

день "+10"

GLASGOW

1 (n=30)

9,6

13,8*

15

0,532*

2 (n=34)

9,8

11

14,25

0,437

BARTELL 

1 (n=30)

30

55*

90

6,0*

2 (n=34)

30

50

85

5,5

Примечание. * ж значения, достоверно отличающиеся между собой в группе 1 и 2 (p<0,05).

Материал и методы
   
Всего обследовано 64 больных (16 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 37 до 59, лет перенесших кардиохирургические операции с ИК, с сопутствующими ранними формами цереброваскулярных заболеваний. Из 64 больных 30 получали превентивную терапию препаратом "Кавинтон". Из 30 больных у 8 (26,6%) было выполнено АКШ, у 18 (60%) прооперированы пороки сердца [из них у 7 (38,8%) проведено закрытие изолированных дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки, у 6 (33,3%) выполнено протезирование аортального клапана, у 5 (27,7%) ж восстановление митрального клапана], у 4 (13,3%) удалены аневризмы левого желудочка. Продолжительность ИК была довольно большой (2,5±0,2 ч), что отражало относительную сложность оперативного вмешательства на сердце и коронарных сосудах.
   Все операции были выполнены под комбинированной общей анестезией.
   Исследования проводили в 3 этапа:
   1 этап. Оценивали неврологический статус и церебральную гемодинамику у 64 больных, перенесших кардиохирургические операции с ИК на дооперационном этапе.
   2 этап. На дооперационном этапе 30 больных получали кавинтон в таблетках в дозе по 5 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней, при этом клиническое состояние и оценку мозгового кровотока с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗТКД) проводили до приема кавинтона (0-й день) и после    (30-й день).
   3 этап. В послеоперационном периоде клиническое обследование и оценку по шкалам Bartell и Glasgow проводили на 1-е, 3-и и 10-е сутки. Ультразвуковую допплерографию оценивали в день постановки клинико-фармакологической пробы день "–30" и на 10-й день после операции (день "+10").   

Результаты и обсуждение
   
1 этап. Под наблюдением находились 56 больных с врожденными пороками сердца и 8 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В неврологических жалобах доминировали расстройства невротического уровня, относящиеся к числу наиболее универсальных и наименее специфических проявлений церебральной дезадаптации, выражающихся в виде астенических, аффективных, депрессивных и диссомнических синдромов. Постепенно развиваясь, астенические и депрессивные нарушения заполняли эмоциональный фон. Сосудистая астения проявлялась быстрой утомляемостью, снижением памяти на имена и недавние события, усиливающейся при работе головной болью, ухудшением общего самочувствия, трудностью сосредоточения, утомляемостью при письме. В неврологическом статусе у всех больных регистрировалась специфическая неврологическая симптоматика. Наиболее часто выявлялись недостаточность конвергенции глазных яблок, асимметрия черепно-мозговой иннервации, рефлексы орального автоматизма, патологические кистевые и стопные знаки, умеренно выраженные экстрапирамидные симптомы (феномен Нойка при исследовании мышечного тонуса, синкинезии лица). Также были выделены следующие нозологические формы:
––церебральный ревматический васкулит (2ж3,1%);
––дисциркуляторная энцефалопатия I-й стадии (26ж40,6%);
––начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (36ж56,2%).
   Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга в настоящее время занимает лидирующее положение среди методов оценки состояния системы мозгового кровообращения у кардиохирургических больных. Однако, как правило, этот метод используется только при стенозирующих поражениях артерий.
   По данным функциональной УЗТКДГ, у обследованных больных выделены 2 уровня адаптации ауторегуляции мозгового кровотока: дизрегуляторный и декомпенсированный.
   Дизрегуляторный тип адаптации (24ж37,5%) проявлялся торпидностью переходных процессов (ППо2=46,3±5,7с), формированием гиперконстрикторного или гипердилататорного вазореактивных стереотипов при сохранении гомеостатического диапазона реагирования (индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР)=0,81±4,5). Дизрегуляторный тип адаптации отмечался у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Жалобы на головные боли, астенические и невротические нарушения купировались лечебными мероприятиями и отдыхом. Головная боль носила непостоянный характер; отсутствовали церебрастения и мнестические нарушения.
   При декомпенсированном типе (36ж56,25%) отмечалось сужение гомеостатического диапазона (ИЦВР=0,38±0,06). Принципиально важно, что этот тип гемодинамики соответствовал пациентам с клиникой ДЭ I стадии с постоянными головными болями, вестибулярными кризами, ортостатическими синкопами; со cнижением функциональных возможностей головного мозга, сопровождающимся выраженными астеническими и мнестическими нарушениями.
   При компьютерно-томографическом исследовании прямым симптомом ДЭ I-й стадии считалось снижение плотности ж появление гиподенсивных очагов. Они были выявлены у 14 (21,8%) человек.
   Под косвенными признаками дисциркуляторной энцефалопатии мы понимали расширение желудочковой системы, субарахноидального пространства и борозд полушарий большого мозга. Косвенные признаки ДЭ были выявлены у 21 (32,8%) человека.
   Таким образом, у всех больных, оперированных с использованием ИК, отмечались различные стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения, в этиологии которых ведущее значение имела хроническая сердечная недостаточность. У 23 человек диагноз ранних форм цереброваскулярных заболеваний (РФЦВЗ) был выставлен впервые. С этих позиций у всех больных с предстоящей кардиохирургической агрессией необходимо тщательное дооперационное неврологическое обследование с назначением адекватной нейропротекторной терапии.
   2 этап. На втором этапе исследования проводилась оценка клинико-допплерографических параметров у 30 пациентов, получавших терапию кавинтоном, из них у 17 были НПНМК, у 13 ж ДЭ I стадии.
   У больных с дизрегуляторным вариантом ранних форм РФЦВЗ (17ж56,6%) уже при проведении клинико-фармакологической пробы с кавинтоном уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, причем не только за счет снижения торпидности переходных процессов, но и за счет уменьшения реактивности на гипервентиляцию (DКро2=0,14). Вазодилататорный резерв увеличивался за счет смещения порогов ауторегуляции в сторону дилататорных реакций (DКрсо2=0,14). Максимальная положительная динамика появлялась уже к 15-му дню терапии кавинтоном.
   При проведении клинико-фармакологической пробы c кавинтоном у пациентов с декомпенсированным вариантом РФЦВЗ (13ж43,3%) уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, за счет снижения торпидности переходных процессов (DППо2=17,9 с). К концу курса терапии снижалась и интенсивность сосудистой реакции на гипервентиляцию. Индекс цереброваскулярной реактивности увеличивался за счет прироста вазодилататорного резерва к середине цикла лечения (DИЦ-ВР=0,27).
   В контрольной группе у всех 34 больных, не получавших кавинтон, изменений цереброваскулярной реактивности в предоперационный период не отмечено.
   Достоверных различий в показателях реактивности сосудов головного мозга в контрольной группе в предоперационном периоде не отмечено. В послеоперационном периоде имело место достоверное уменьшение цереброваскулярного резерва, выявлявшееся при проведении вентиляционных проб (p<0,05).
   В группе больных, получавших кавинтон, напротив, отмечается увеличение цереброваскулярного резерва уже на 15-й день терапии (табл. 1). При сравнении показателей реактивности с контрольной группой в послеоперационном периоде имеет место достоверно более высокий цереброваскулярный резерв (p<0,05).
   На этапе 3 оценивали послеоперационный неврологический дефицит. Наиболее частым неврологическим осложнением после операции с ИК была нефатальная диффузная энцефалопатия.
   I степень характеризуется более медленным пробуждением и оглушенностью больных; иногда наблюдается психомоторное возбуждение, повышение артериального давления и частоты пульса, которые сохраняются в течении 1ж2 сут, а затем сменяются длительным астеноневротическим состоянием; в последующим происходит полное восстановление;
   II степень проявляется замедленным пробуждением больных; в течение от нескольких часов до 4ж5 сут пациенты находятся в состоянии легкого сопора с последующим астеническим состоянием в течение 1ж2 мес; в первые часы после операции наблюдается снижение тонуса мышц, глубоких и поверхностных рефлексов, появление рефлексов орального автоматизма и двусторонних патологических стопных рефлексов, чаще рефлекса Бабинского, сохраняющегося в течение 2ж3 мес после операции, а у ряда больных ж клонические судороги, которые обычно начинаются с мышц лица; в последующем возможно полное восстановление;
   III степень характеризуется состоянием глубокого сопора или комы, клоническими судорогами, тоническими судорогами по типу децеребрационной ригидности, а также миоклониями и другими видами гиперкинезов; кроме того, наблюдаются глазодвигательные нарушения, преходящая анизокория, снижение мышечного тонуса, снижение или повышение глубоких и снижение поверхностных рефлексов, рефлексы орального автоматизма и патологические знаки, а также появление на 2ж3-и сутки менингеальных симптомов;
   IV степень проявлялась глубоким коматозным состоянием, отсутствием судорожного синдрома, паралитическим мидриазом, резким угнетением рефлексов, в том числе стволовых, нарушением дыхания и кровообращения.
   Периоперационный период протекал более гладко у больных первой группы, получавших кавинтон (табл.2)
   Следует обратить внимание, что даже у пациентов, не имевших отчетливых признаков гипоксии головного мозга, наблюдали минимальную послеоперационную неврологическую симптоматикув виде горизонтального нистагма, недостаточности конвергенции, рефлексов орального автоматизма, которые исчезали в течение 1ж2 дней. Из 34 больных контрольной группы, обследованных через сутки после операции на сердце, энцефалопатию диагностировали у 73% больных: I степени ж у 52%, II ж у 15% и III степени ж у 6%. В группе пациентов, получавших кавинтон, доля лиц с клинической картиной гипоксически-ишемической энцефалопатии была меньше (16ж53,3%). Из них с энцефалопатией I степени 13 (81,25%) больных, II ж 2 (12,%), III степени ж 1 (6,25%).
   Длительность операции у больных коррелировала с прогнозом. Так, у 3 (4,6%) из 64 больных период ИК составил более 3 ч   (в среднем 3,2 ч) ввиду сложности техники оперативного вмешательства. Эти больные имели гипоксически-ишемическую энцефалопатию III степени.
   Известно, что у всех больных после ИК происходило снижение реактивности сосудов головного мозга [7]. Мы использовали активные вентиляционные тесты, что исключало изучение возможностей ауторегуляции в ближайшем послеоперационном периоде. На 5ж7-е сутки после операции отмечено восстановление производительности сердечно-сосудистой системы. В этот период завершается переход к самостоятельному функционированию всех органов и систем, в том числе и ЦНС. Работа этих органов в интраоперационный и ближайший послеоперационный период зависела от механической и медикаментозной поддержки: ИК, ИВЛ, электростимуляции, инфузии лекарственных средств и т.д.
   Обращало внимание то, что глубина гипоксии головного мозга была тесно связана с тяжестью послеоперационного общего соматического статуса и особенно с наличием и объемом кровопотери в послеоперационном периоде. При купировании таких осложнений, как правило, наблюдалось быстрое улучшение неврологического статуса больных.
   Исследование реактивности повторно проводилось на 10-й день после операции (день "+10"). В контрольной группе увеличилось количество декомпенсированных вариантов гемодинамики, которые отмечены у 32 пациентов (ИЦВР=0,31±0,08). В группе больных, получавших кавинтон, встречаемость декомпенсированных вариантов гемодинамики оставалась неизменной.
   В заключение следует подчеркнуть, что превентивная фармакологическая терапия кавинтоном в подготовительном периоде к операции психологически хорошо воспринимается всеми больными и способствует повышению уровня мотивации на успех операции, на позитивное изменение качества жизни после нее. Соответственно такое лечение отличается высокой ответственностью и комплаентностью со стороны больных. Превентивный курс кавинтона для больных с ДЭ является доступным по стоимости и простым в организационном плане мероприятием. При этом жизненная ценность такого исходного лечения чрезвычайно высока, так как профилактическая подготовка к операции существенно снижает риск дисциркуляторных осложнений со стороны ЦНС и повышает процент больных, вернувшихся к активной трудовой деятельности после хирургического вмешательства на сердце.   

Выводы
   
1. Наше исследование показало, что у всех больных, готовящихся к оперативному вмешательству на сердце с использованием ИК, имеются ранние формы цереброваскулярных заболеваний, одной из основных причин которых являлась хроническая сердечная недостаточность.
   2. Использование нейропротекторной терапии кавинтоном у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоообращения и дисциркуляторной энцефалопатией
   I стадии сохраняет ауторегуляторный резерв и повышает устойчивость к гипоксии у лиц, перенесших операции с использованием ИК.
   3. Необходимо продолжение исследований, направленных на профилактику и коррекцию послеоперационных осложнений у больных, перенесших состояние ИК, которое наряду с операцией представляет собой дополнительный и существенный фактор утяжеления статуса больных после операции, существенно повышающий риск декомпенсации ранних форм цереброваскулярных заболеваний.

   Литература
1.
Ардашев В.Н., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., Комов В.А. Клин. Медицина, 1998; 10: 23¾ 6.
2. Бадалян Л.О. Расстройство мозгового кровообращения при хирургическом лечении пороков сердца, Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. М., 1964; 68.
3.
Бураковский В.И., Раппорт Я.Л., Гельштейн Г.Г. и др. Осложнения при операциях на открытом сердце: Основы реаниматологии и кардиохирургии. М., 1972.
4.
Дуданов И.П., Лебедев Л.В., Лебедева У.В. Вестн. хирургии им. Грекова. 1995; 154 (1): 49¾ 53.
5.
Кудрявцев А.А. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2000; 7: 14¾ 7.
6. Сидельников С.Г. Некоторые аспекты управления гемостазом у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук, Новосибирск. 2000.
7. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Попов К.Е., Вознюк И.А. Транскраниальная оксиметрия при операциях на сердце, сборник научных работ Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998; 133¾ 6.
8.
Волман Р.Л., Нуссмайер Н.А., Аггарвал А.И. др. Междунар. мед. журн. 2000; 5: 375¾ 82.
9. Андрианова М.Ю., Дементьева М.И., Мальцева А.Ю. Анестезиол. и реаниматол. 1997; 5: 63¾ 7.
10.
Бояринов Г.А., Мухина И.В., Пенкнович А.А. Эксперим. и клин. фармакол. 1998; 61 (6): 54¾ 7.
11. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга, М.: Медицина. 2001.
12.
Курдов М.К. Симпатовагусный баланс и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Автореф. ....д-ра мед. наук, М., 1999.
13. Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе. Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. М., 2000.
14. Шутов А.А., Желтиков И.Г. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1996; 2: 21¾ 5.
15. Wiebers DO, Feigin VL, Brown RD. Handbook of Stroke, Mayo Fondation, Rochester, Minnesota, USA 1997.



В начало
/media/psycho/02_02/70.shtml :: Wednesday, 29-May-2002 22:18:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster