Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 3/2002 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Клинические проявления тревоги и их психофармакотерапия у больных с алкогольной зависимостью


О.Ф.Ерышев

Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

   Аффективные расстройства – наиболее распространенный вид психопатологии у больных алкогольной зависимостью (АЗ). Еще в 1965 г. С.Г. Жислин писал "об усилении аффективной окраски всех переживаний и о все возрастающей роли аффекта в жизни" больных АЗ. В свою очередь среди аффективных расстройств при АЗ преобладает тревога. Эти термином обозначают "гипотимию, сочетающуюся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения" (Н.Г.Шумский, 1998). Тревога играет важную роль в формировании АЗ. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, она наблюдается в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции. Пациенты при возникновении тревоги в различных ситуациях стремятся ее погасить, принимая алкоголь. Частое же употребление алкоголя влечет за собой усиление тревоги в период прекращения злоупотребления им. Так формируется порочный круг, способствующий завершению формирования АЗ (K.Brady, 2001).
   Задачей настоящего сообщения является характеристика тревожных расстройств при уже сформировавшейся и неосложненной (люцидной) АЗ, а также описание способов их психофармакологической коррекции.
   Проявления тревоги при АЗ весьма разнообразны: от тревожных личностных черт до выраженной тревоги расстройств в состоянии острой абстиненции или в рамках алкогольного психоза. Однако наиболее многочисленны эти расстройства в постабстинентном периоде и на этапах формирования ремиссии (ее становления и стабилизации). Впрочем, и на этапе сформировавшейся ремиссии могут возникать эпизоды аффективных нарушений, включающих в себя тревогу. Таким образом, если учесть, что тревога является еще и непременной составляющей частью аффективного компонента патологического влечения к алкоголю (ПВА), то станет очевидным, что она может проявиться в то или иное время у любого больного АЗ.
   Не всякое проявление тревоги нуждается в коррекции. Так, например, некоторое повышение уровня тревоги у пациентов в период выписки можно считать адекватным, а иногда и способствующим укреплению установок на трезвость. Тем не менее в большинстве случаев при наличии у больных АЗ проявлений тревоги им необходима соответствующая лечебная помощь и в первую очередь медикаментозная. В противном случае время выполнения соответствующей терапевтической программы будет растянуто, а ее эффективность заметно снижена.
   Аффективные нарушения, в которых представлены проявления тревоги, при АЗ могут носить первичный и вторичный характер (И.В.Бокий, 1983; Н.Н.Иванец, А.Л.Игонин, 1983). К первичным расстройствам относят преморбидно существующие аффективные нарушения, наблюдающиеся то ли в рамках психопатии, то ли в рамках акцентуации характера. Вторичные аффективные расстройства формируются по мере течения болезни уже после возникновения АЗ. Общей чертой большинства этих состояний, помимо наличия в них тревоги, является их субпсихотический уровень, сочетание эндогенных и экзогенных моментов в формировании этих расстройств. Под влиянием хронической алкогольной интоксикации первичные проявления тревоги усиливаются, а вторичные возникают на определенном этапе АЗ и в дальнейшем также углубляются. Таким образом, тревога в большинстве случаев бывает представлена как проявление определенного психопатологического синдрома, будь то ПВА или аффективные нарушения в постабстинентном периоде и во время ремиссии. Отчетливая аффективная патология в постабстинентном периоде и в ремиссии отмечается у 1/3 больных, лечащихся по поводу АЗ. Чаще всего при этом у больных наблюдаются тревожные (23,1%) и дисфорические (23,7%) субдепрессии. Тревожные субдепрессии чаще встречаются при первичной аффективной патологии в рамках циклоидной конституции и преимущественно на начальных этапах болезни, в то время как дисфорические – признак более отдаленных этапов болезни, существующий на фоне уже сформировавшейся энцефалопатии. Чаще всего они являются проявлением вторичной аффективной патологии. Другими, несколько реже встречающимися аффективными расстройствами при АЗ являются астенические, ипохондрические и некоторые другие варианты субдепрессий.
   Учитывая клинические характеристики тревоги в аффективных расстройствах у больных АЗ, в арсенал психотропных средств обычно включают транквилизаторы, “малые нейролептики” (или небольшие дозы обычных нейролептитков), антидепрессанты широкого спектра действия, т.е. препараты, важным терапевтическим компонентом действия которых является противотревожный (атарактический).
   Следует сразу же подчеркнуть, что транквилизаторы, способные сами вызывать привыкание, используются обычно короткими курсами в острых или подострых состояниях (субпсихотическая тревога в острой абстиненции и в постабстинентном периоде или неврозоподобные состояния, обычно с тревожно-астенодепрессивными, а также тревожно-обсессивными картинами в состоянии ремиссии). Неврозоподобные состояния в этих случаях возникают под влиянием дополнительных экзогенных патогенных воздействий. В качестве анксиолитических средств могут использоваться такие препараты, как грандаксин и фенибут. Оба препарата обладают анксиолитическими свойствами, но практически не имеют аддиктивного потенциала. Грандаксин, транквилизатор, назначается при состояниях с умеренно выраженной тревогой, сочетающейся с астеническими симптомами, а также вегетативными расстройствами. Не вызывая снижения психической и физической активности, он устраняет внутреннее напряжение, беспокойство, вегетативные расстройства, а вслед за этим улучшается настроение. Суточная доза препарата колеблется от 100 до 300 мг в сутки (таблетки по 50 мг). Фенибут, производное ГАМК, относится к ноотропам, но обладает достаточным транквилизирующим действием с некоторым седативным компонентом, значительно улучшает сон. Суточная доза препарата 750–1500 мг (таблетки по 250 мг).
   В качестве противотревожных средств в подобных состояниях могут с успехом использоваться сонапакс и хлорпротиксен. Сонапакс достаточно активно снижает тревогу, не оказывая седативного эффекта, и проявляет некоторый тимоаналептический эффект. В дозах 30–60 мг в сутки (таблетки по 10 мг) препарат действует как транквилизатор. Хлорпротиксен наряду с анксиолитическим эффектом обладает некоторым седативным действием и может быть использован как средство, регулирующее сон. Дозы препарата от 30 до 60 мг в сутки с назначением большей части дозы на ночь (таблетки по 15 мг).
   Важной задачей коррекции психопатологических расстройств у больных АЗ является лечение антидепрессантами различных субдепрессивных состояний, включающих тревожные расстройства и возникающих в подострых состояниях (постабстинентный период) и в состояниях ремиссии. На эти случаи распространяются закономерности лечения депрессий различной структуры с учетом их выраженности (невротические, субпсихотические), а также обстоятельств их развития (эндогенные, ситуационно обусловленные, связанные с токсическим или сосудистым фактором и т.д.).
   Выбор препаратов производится из антидепрессантов широкого спектра действия, к которым относятся антидепрессанты-седатики и антидепрессанты сбалансированного действия. Эти препараты обладают выраженным анксиолитическим действием. Традиционным и наиболее мощным по своим психофармакотерапевтическим свойствам при лечении тревожных депрессий является амитриптилин. Его тимоаналептическое, анксиолитическое и седативное свойства хорошо известны. Препарат применяется при наиболее выраженных тревожно-субдепрессивных состояниях, главным образом эндогенного (циклотимического) характера, в дозах 50 мг (максимально 100 мг). В силу его седативных свойств препарат может назначаться и на ночь, при этом он нормализует сон. Однако доза 100 мг и больше вызывает выраженные побочные действия в виде сухости во рту, нарушения аккомодации, слабости, головокружения, тахикардии, затруднения мочеиспускания, атонических запоров.
   Многих из этих, а иногда и всех побочных действий лишены антидепрессанты последних поколений, широко применяющиеся в настоящее время в психиатрии и наркологии. Некоторые из них стали применяться наркологами через много лет после внедрения их в психиатрию (леривон), другие антидепрессанты наркологи стали использовать одновременно с психиатрами (ингибиторы обратного захвата серотонина).
   Достаточно эффективен при лечении тревожно-депрессивных субдепрессий у больных АЗ леривон. Он обладает разнообразными свойствами: тимоаналептическим, анксиолитическим, вегетостабилизирующим, аналгезирующим и гипнотическим. Подобный спектр действия позволяет успешно лечить леривоном больных АЗ с тревожно-депрессивными состояниями циклотимического, реактивного и невротического происхождения. Препарат назначается в дозе 30–90 мг в сутки (таблетки по 30 мг), причем дозу до 60 мг принимают однократно, предпочтительно в вечернее время. При этом быстро упорядочивается сон, затем начинается уменьшение тревоги и улучшение настроения. Побочные действия ограничиваются случаями сонливости и вялости в первые дни лечения, что наблюдается у пациентов с признаками органической неполноценности головного мозга.
   Другим эффективным средством при лечении тревожных депрессий в рамках АЗ является антидепрессант коаксил, который наряду с тимоаналептическим обнаруживает отчетливый анксиолитический эффект. Улучшение настроения и уменьшение тревоги наступает в первые дни приема, а к 10-му дню состояние в большинстве случаев нормализуется, одновременно упорядочивается вегетативный статус и улучшается сон. Суточная доза препарата колеблется от 25 до 50 мг (таблетки по 12,5 мг).
   Мощным по анксиолитическому и тимоаналептическому эффектам является ремерон. Он успешно устраняет тревогу и улучшает настроение у пациентов с затяжными тревожными субдепрессиями, имеющими первичное происхождение, т.е. имевшими место еще до возникновения АЗ и несущими в себе элементы эндогенного аффективного состояния (характерные суточные колебания настроения, соматические проявления депрессии). Характерно мягкое действие препарата с плавным уменьшением симптоматики (тревоги и сниженного настроения). Суточная доза 30 мг назначается на один прием в вечернее время (таблетки по 15 и 30 мг). Препарат хорошо переносится пациентами даже при наличии у них умеренно выраженных органических симптомов.
   В качестве седативных антидепрессивных средств, устраняющих тревогу, могут использоваться малые дозы некоторых нейролептиков. В первую очередь речь может идти о флюанксоле, который в малых дозах (0,5–2,5 мг) проявляет себя как антидепрессант широкого спектра действия. Наряду с другими вариантами субдепрессий (апатическим и дистимическим), он достаточно эффективно воздействует на тревожно-депрессивные состояния, способствуя довольно быстрой нормализации аффективной сферы. Особенностью препарата является наличие в спектре его действия активирующего эффекта, выражающегося в повышении концентрации внимания и общей психической активности. В связи с этим требуется постепенное повышение суточной дозы, которая колеблется от 0,5 до 2,5 мг (таблетки по 0,5 мг).
   Важным моментом противотревожной терапии больных АЗ является воздействие психотропными препаратами на аффективный компонент ПВА. Уменьшение тревоги и внутреннего напряжения открывает путь к полному устранению этого сложного синдрома. Говоря о клинических проявлениях ПВА, очень сложно, да, пожалуй, и невозможно, отделить аффективные расстройства как таковые и аффективные расстройства в рамках ПВА. Возникающие под влиянием различных неблагоприятных факторов (или спонтанно) аффективные нарушения часто вызывают у больных с АЗ обострение ПВА, и тогда эти аффективные нарушения сами включаются в комплекс ПВА. Все же терапевтические подходы при необходимости подавления ПВА несколько отличаются от таковых при воздействии на собственно аффективные нарушения.
   Существует два подхода к терапии ПВА. Первый из них носит в основном клинический характер и опирается на психопатологические разработки в изучении ПВА и на данные о психофармакологической активности главным образом нейролептиков (В.Б.Альтшулер, 1983). Препараты для подавления ПВА выбираются в соответствии с индивидуальными особенностями состояния больного, в частности, выраженностью у него аффективного компонента, с учетом когнитивных и поведенческих характеристик пациентов. Препараты действуют в широком диапазоне и наряду с нормализацией эмоциональных расстройств в рамках ПВА упорядочивают мышление, уменьшая интенсивность мыслей об алкоголе, способствуют появлению критического отношения к болезни и упорядочению поведения пациентов. Для таких терапевтических мероприятий используются нейролептики с антипсихотическим действием, однако, в дозах, приемлемых для больных с АЗ, с учетом необходимости поддерживающей терапии. При этом используют малые и средние дозы трифтазина (15–30 мг в сутки), этаперазина (30–40 мг в сутки), галоперидола (10–20 мг в сутки), неулептила (30 мг в сутки), модитен-депо (25 мг в/м 1 раз в 3–4 недели). Необходимо помнить, что даже такие дозы препаратов требуют присоединения корректора паркинсонического синдрома – циклодола.
   Второй подход к психофармакотерапии ПВА носит в известной мере патогенетический характер и касается непосредственного воздействия на аффективный компонент синдрома. Речь идет об опыте подавления ПВА антидепрессантами нового поколения – ингибиторами обратного захвата серотонина. Флюоксетин, ципрамил и некоторые другие антидепрессанты этой группы заметно снижают количество потребляемого пациентами алкоголя, связывается с уменьшением у этих больных выраженности ПВА.
   Большинство наркологов считают главным показанием для назначения этих препаратов коморбидные состояния, в которых сочетаются признаки явного аффективного расстройства (депрессии) и ПВА. Флюоксетин или ципрамил назначаются однократно в день по 1–2 таблетки (таблетки по 20 мг). Они не вызывают побочных действий и, уменьшая тревогу и улучшая настроение, заметно подавляют патологическое влечение к алкоголю.
   Таким образом, проявления тревоги являются одним из наиболее частых аффективных расстройств у больных АЗ. Это имеет существенное значение для выбора дифференцированной психофармакотерапии пациентов, поскольку без нормализации в аффективной сфере трудно рассчитывать на эффективное проведение терапевтических программ. Для уменьшения или устранения тревожных расстройств могут быть использованы психотропные препараты различных классов: антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики. Выбор препарата обусловлен этапом течения болезни и клинической картиной, в которую включены симптомы тревоги.



В начало
/media/psycho/02_03/101.shtml :: Sunday, 22-Sep-2002 19:22:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster