Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 3/2002 НОВЫЕ ИМЕНА

Современные психофармакологические подходы в лечении обсессивно-компульсивных расстройств


Б.А.Волель

НЦПЗ РАМН, Москва

   Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) – одна из наиболее распространенных, но в то же время устойчивых к терапии форм психической патологии. Несмотря на активный поиск в области психофармакотерапии ОКР, попытки выявления достоверных предикторов прогноза различных видов лечения этих расстройств не приводят к однозначному результату. Исходя из современных представлений о природе и патогенетических механизмах ОКР – теории дизрегуляции метаболизма серотонина, многие исследователи постулируют применение медикаментов серотонинергического действия, в частности трициклических антидепрессанотов – ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
   В качестве основного антиобсессивного средства длительное время использовали один из первых ИОЗС – кломипрамин (анафранил). Однако его применение во многих случаях было затруднительным, поскольку для достижения антиобсессивного эффекта требовались дозы, в 3–4 раза превышающие антидепрессивные и соответственно чреватые повышенным риском побочных эффектов [1, 2]. Антиобсессивная активность других трициклических антидепрессантов – амитриптилина, имипрамина (мелипрамина) – оказалась не столь выраженной.
   СИОЗС выгодно отличаются меньшей частотой побочных явлений, хотя подобно кломипрамину обладают достаточно высокой антиобсессивной активностью [3–5]. Несмотря на широкое применение СИОЗС в лечении ОКР, результаты части исследований [6–9] свидетельствуют о том, что 40–60% пациентов остаются резистентными и к данному виду терапии.
   В связи с этим возникает необходимость в применении препаратов класса антипсихотиков. Однако возможности нейролептической терапии при ОКР ограничены. Это обстоятельство обусловлено нежелательным соматотропным эффектом нейролептиков, обострением вегетативной составляющей обсессивного синдрома, высоким риском побочных явлений.
   Внедрение в клиническую практику атипичных антипсихотических препаратов и в их числе рисперидона, обладающих высокой аффинностью к серотонинергическим 5-НТ
2-рецепторам, позволяет расширить возможности современных методов терапии ОКР. Согласно данным ряда исследователей [10–12] рисперидон обладает достаточно высокой анксиолитической активностью. Однако вопрос о том, является ли рисперидон реальной альтернативой препаратам, традиционно используемым при терапии при ОКР, остается не до конца решенным.
   В связи с этим представляется оправданным изучение эффективности и безопасности рисперидона у больных с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств с целью определения дифференцированных показаний к его назначению при различных подтипах ОКР.
   Исследование проведено на базе отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН.
   Критерии включения: признаки ОКР (F.42.0. – по критериям МКБ-10) на момент обследования; возраст больных от 18 до 60 лет.
   Критерии исключения: коморбидность ОКР с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, наркоманией, алкоголизмом; сопутствующие тяжелая соматическая патология и признаки органического поражения ЦНС; тяжелые аллергические реакции в анамнезе.
Материал и методы
   
В открытом исследовании принял участие 31 пациент с ОКР. Исследование проводилось на 3 сопоставимых по числу наблюдений группах пациентов с различными типами обсессивных состояний. В первую группу (n=11) вошли пациенты с ОКР, в структуре которых доминировали навязчивые представления "по контрасту" (F.42.1); вторую группу (n=10) составили больные с доминированием навязчивостей "повторного
контроля" (F.42.2); в третью группу (n=10) включены пациенты с доминированием фобий экстракорпоральной угрозы и мизофобии (F.42.0).
   Социодемографические показатели выборки представлены в таблице.
   Типологию ОКР в настоящем исследовании рассматривали с учетом современных подходов [7, 13], предполагающих различные варианты соотношения собственно обсессий (идеаторные навязчивости) и клинических симптомокомплексов, отражающих реакцию на эти феномены и выступающих в форме защитного или избегающего поведения (двигательные навязчивости).
   Контрастные обсессии принадлежат к ОКР, в структуре которых доминируют идеаторные навязчивости [14], а двигательные защитные ритуалы формируются крайне редко. При этом в данном контексте контрастные навязчивости рассматриваются в более широком по отношению к традиционному пониманию смысле и не ограничиваются "aggressive obsession" по S.Rasmussen, J.Eisen [15] (страх матери убить себя или ребенка, возникновение хульных мыслей у глубоко верующего человека), но также включают в себя навязчивые сомнения со сменяющейся по контрасту борьбой мотивов, когда любая попытка разрешения конфликта сопровождается появлением контрастных представлений о целесообразности выбранного подхода, прямо противоположного избранному [14].
   Навязчивости повторного контроля (сюда же могут быть отнесены навязчивости симметрии, нозофобия), отнесенные в подрубрику МКБ-10 "Смешанные обсессивные мысли и действия", касаются завершенности и правильности любых идеаторных и моторных актов и реализуются перепроверкой уже совершенных поступков – повторным контролем как на идеаторном уровне, так и в части случаев в форме проверочных действий.
Распределение пациентов (n=31) по социодемографическим признакам

Показатель

Число больных (по группам I–III)

 

I (n=11) – контрастные обсессии

II (n=10) – навязчивости повторного контроля

III (n=10) – мизофобия

выборка в целом

Средний возраст, годы

28,3

24,6

21,4

24,8

Пол

 

 

 

 

– мужчины

4

4

4

12

– женщины

7

6

6

19

Брачный статус

 

 

 

 

– в браке

7

6

1

14

– одинокие/разведены

4

4

9

17

Профессиональный статус

 

 

 

 

– работают/учатся

8

7

1

16

– не работают

3

3

3

9

– инвалиды

0

0

6

6

Рис. 1. Результаты терапии (по выборке в целом).

Рис. 2. Динамика показателей Y-BOCS (по выборке в целом).

Рис. 3. Эффективность терапии: динамика показателей Y-BOCS (по группам I–III).

   Фобии экстракорпоральной угрозы, или мизофобия (или обсессия загрязнения), являются достаточно распространенным видом ОКР, чаще всего осложняющегося сложной системой оборонительных мер, теряющих свою первоначальную защитную функцию, – многочисленными двигательными ритуалами.
   Длительность курса монотерапии рисперидоном составила 10 нед. Препарат назначали после отмены (не менее чем через 7 дней) предшествующей терапии. Рисполепт применяли в соответствии с гибким режимом дозирования (в зависимости как от психопатологической структуры расстройства, так и от соматического статуса пациента) в диапазоне от 1,5 до 6 мг/сут. При этом с целью купирования острых проявлений тревоги, когда на высоте состояния навязчивости трансформировались в овладевающие представления с потерей критического отношения к ним и достигали психотического уровня – "помешательства сомнений", а также в случаях коррекции инсомнии, допускали назначение одного из препаратов класса транквилизаторов.
   Эффективность терапии оценивали с использованием стандартных оценочных шкал – шкалы Yale Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), шкалы Гамильтона для тревоги (HAMA) и шкалы общего клинического впечатления (CGI). Показатели оценочных шкал регистрировали в день начала лечения, а также на 2, 6, 8 и 10-й неделе терапии. Оценку динамики расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI) производили еженедельно.
   Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения считали следующие показатели: "выраженное улучшение" или "умеренное улучшение" по CGI; 50% снижение показателей по Y-BOCS; 50% снижение показателей по НАМА.
   При анализе результатов исследования оценивали показатели (в процентах) выраженности общего терапевтического эффекта (А – выраженный, B – умеренный, C – минимальный, D – без изменений по CGI), степени редукции обсессивных симптомов (по Y-BOCS) и степени редукции проявлений тревоги (по НАМА), сроки появления терапевтического эффекта, дозы препарата, при которых наступило улучшение, общая частота и выраженность нежелательных явлений.   

Результаты исследования
   
Исследование завершили полностью 28 пациентов (у 1 пациента лечение отменено в связи с отказом и несоблюдением режима терапии на 3-й неделе, у 1 – в связи с ухудшением психического состояния на 3-й день терапии и в 1 наблюдении – в связи с галактореей на 15-й день терапии). Эффективность рисполепта отмечена у 75% больных (21 наблюдение), причем в 9 наблюдениях как "выраженное
улучшение" (рис. 1). Достаточно высокий процент респондеров отражает высокую активность рисполепта в отношении ОКР, о чем свидетельствуют и данные динамики показателей шкалы Y-BOCS. Можно видеть, что к моменту завершения лечения отмечено снижение среднего балла Y-BOCS на 65,5% от исходного, при этом выраженный антиобсессивный эффект (более чем 50% снижение показателей Y-BOCS) регистрировали уже на 5–6-й неделе терапии (рис. 2).
   Терапевтический эффект был достигнут у 21 респондера при использовании рисполепта в дозах 1,5–4 мг/сут (средняя доза 3 мг /сут). Повышение дозы оказалось неоправданным – все нонреспондеры получали рисполепт в дозе 6 мг /сут (начиная с 6-й недели терапии).
   Нежелательные явления в той или иной степени наблюдали у 50% больных. Среди них преобладали инсомния, чувство взбудораженности, акатизия, тремор, головная боль. Остальные нежелательные симптомы, отмеченные на фоне приема рисперидона, распределялись в порядке убывания: ортостатическя гипотензия, сухость во рту, галакторея – у 1 пациента (послужившая причиной отмены препарата). В 3 случаях отмечено возникновение аллергических реакций (кожная сыпь, зуд и гиперемия слизистых оболочек). Несмотря на широкую представленность побочных эффектов, их выраженность была незначительной. Все нежелательные явления подвергались редукции на фоне симптоматического лечения и не являлись (за уже отмеченным единственным исключением) показанием к отмене препарата.
   При сопоставлении результатов терапии в выделенных группах и анализе динамики показателей Y-BOCS были обнаружены существенные различия (рис. 3). Среди больных с контрастными обсессиями (первая группа) отмечалась тенденция к быстрой (3–4-я неделя) и выраженной (67% снижения баллов Y-BOCS) редукции обсессивно-компульсивных нарушений. Среди пациентов с изолированными навязчивостями повторного контроля (вторая группа) также отмечался относительно выраженный (60% снижение баллов Y-BOCS) эффект терапии, однако в отличие от предыдущей группы редукция психопатологических проявлений наступала в более
поздние сроки (6–8-я недели терапии). В противоположность этому в группе ОКР с доминированием фобий экстракорпоральной угрозы и мизофобии, осложненных двигательными ритуалами, практически все больные оказались нонреспондерами, что сопоставимо с результатами других исследований, посвященных лечению данного типа навязчивостей [16]. Однако следует отметить, что даже и в этой (третьей) группе наблюдали тенденцию к ослаблению проявлений ОКР за счет парциальной редукции некоторых из психопатологических составляющих синдрома (уменьшение когнитивной тревоги), что было дополнительно оценено по результатом анализа шкалы НАМА (снижение среднего балла HAMA в выборке более чем на 50% от исходного).   

Результаты и обсуждение
   
Результаты исследования свидетельствуют о том, что рисперидон обладает достаточно высокой активностью по отношению к ОКР. Терапевтический эффект препарата при изученных подтипах ОКР различный. Рассмотренные выше различия реакции на терапию клинически проявлялись относительно полным и равномерным обратным развитием ОКР (включая 2 пациентов в группах с навязчивыми представлениями по контрасту и навязчивостями повторного контроля) и парциальной редукцией (у больных с мизофобией) обсессивных проявлений.
   Причина различий в эффективности рисперидона при терапии ОКР заключается в разном соотношении идеаторного и моторного компонентов (защитных действий).
   Таким образом, возможно предположить, что именно психопатологическая структура обсессивно-компульсивного синдрома является предиктором эффективности
изученного вида психофармакотерапии.
   При сопоставлении особенностей психопатологической структуры ОКР в группах обращает на себя внимание тот факт, что изученные расстройства представляют "полярные" [17] типы ОКР (с доминированием идеаторных нарушений при контрастных навязчивостях, "проверочных" действий при навязчивостях повторного контроля и сложных двигательных ритуалов защитного характера при мизофобии).
   При контрастных навязчивостях в клинической картине преобладают идеаторные навязчивости – страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли, сопровождающиеся яркими мучительными представлениями.
   У больных с навязчивостями повторного контроля так же, как и у пациентов первой группы, в большей степени представлен идеаторный компонент –
сомнения в полноте и правильности совершенных действий. Моторный компонент в этих случаях нерезко выражен и реализуется изолированными проверочными действиями.
   У пациентов с мизофобией в картине болезни доминируют многочисленные двигательные навязчивости, феноменологически сходные с моторными стереотипиями. Усложнение клинической картины осуществляется за счет формирования особой системы обсессивных представлений и защитных действий, жестко регламентирующих как жизнь больного, так и его ближайшее окружение. Психопатологические проявления, связанные с избегающим и защитно-ритуальным поведением, обнаруживают в этих случаях тенденцию к перекрыванию с негативными симптомами (нарастающая аутизация, резкое снижение потребности в социальных контактах).
   В этой связи наиболее оправданным является применение рисперидона в качестве средства монотерапии в наблюдениях с преобладанием идеаторных обсессий (контрастные обсессии и навязчивости повторного контроля), не сопровождающихся многочисленными двигательными ритуалами, как в случаях с мизофобией.
   Необходимо отметить, что использование комбинированной психофармакотерапии является перспективным направлением в терапии ОКР с преобладанием компульсивных расстройств.

Литература:
1. Mc Tavich D, Benefield P. Drugs 1990; 389: 136–53.
2. Veaugh-Gess J Moroz G, Biederman J. et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1992; 31: 45–9.
3. Каннабих Ю.В. Ж. психотер. 1911; 6: 262–73.
3. Chouinard G, Goodman W, Greist J. et al. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 279–84.
4. Pigott T, H
eureux F, Rubenstein C et al. J Clin Psychiat 1992; 12: 156–62.
5. Tollefson G, Rampey A, Potvin J et al. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 559–67.
6. Fitgerald KD, Stewart SM, Tawil V, Rosenberg DR. J Child Adolesc. Psychopharmacol 1999; 9: 115–23.
7. Goodman WK, Price LH, Rassmusen SA et al. Arch Gen psychiatry 1989; 46: 1006–11.
8. Saxena S, Wang D, Bystritsky A, Baxter LR. J Clin Psychiatry 1996; 57: 303–6.
9. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emeley RA. J Clin Psychiatry 1997; 68: 119–22.
10. Kopala L, Honer W
G. Am J Psychiatry 1994; 151: 1714–5.
11. Remington G, Adams M. J Clin Psycopharmacol 1994; 14: 358–9.
12. Schweitzer I. Int Clin Psycopharmacol 2001 Jan 16; 1–19.
13. Колюцкая Е.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра. Дис. ... д-ра мед. наук. 2002.
14. Ильина Н.А., Волель Б.А. Ж. Невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова 2002; 1: 30–36.
15. Rassmusen S, Eisen JL. In: Insel, Rassmusen S (eds): Psychobiology of obsessive-compulsive disorder, NY, Springer –
Verlag, 1991; pp. 743–58.
16. Kindler S, Kaplan Z, Zohar J. Am Psychiatric Press 1993; 203–14.
17. Дороженок И.Ю, Ефремова М.Д, Колюцкая Е.В. В кн: Тревога и обсессии. Под редакцией А.Б. Смулевича М., 1998; 262.



В начало
/media/psycho/02_03/104.shtml :: Sunday, 22-Sep-2002 19:22:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster