ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Введение
   Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400–450 тыс. мозговых инсультов. Доля инсультов в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [1]. Из выживших пациентов, перенесших инсульт, до 80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не восстанавливаются – 30% и 20% нуждаются в постороннем уходе [2]. Особо следует подчеркнуть, что от инсульта страдают не только сами больные, но и члены их семей.
   Финансовые затраты на это заболевание огромны, в развитых странах на него приходится приблизительно 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки.
   Число инсультов во всем мире и в нашей стране неуклонно возрастает. Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике инсульта [3].
   Лечение пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью представляется сложной медико-социальной проблемой, настоятельно требующей проведения клинических и фармакоэкономических исследований [4].
   В настоящем исследовании изучено соотношение стоимости и эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией препаратами "Кавинтон", "Актовегин" и "Трентал" с помощью фармакоэкономического анализа по критерию "затраты – эффективность" (cost-effectiveness analysis), позволяющего выбрать наименее затратные схемы лечения [5].
   Препараты были выбраны, исходя из наличия у них вазоактивного (трентал), нейрометаболического (актовегин) или сочетанного – вазоактивного и нейрометаболического (кавинтон) – терапевтического действия.

Задачи исследования:
   1. Изучение клинической эффективности актовегина, кавинтона и трентала при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (в сравнении с контрольной группой).
   2. Определение стоимости лечения данными препаратами с учетом их эффективности, количества осложнений и неблагоприятных реакций при их применении.
   3. Сравнительная оценка экономической эффективности применения препаратов методом "затраты – эффективность".
   4. Выявление особенностей прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и ее исходов у больных исследуемых групп в сравнении с контролем.

Материал и методы
Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии [3] включали:

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии поставлен на основании результатов неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ-10. Больным также проведено исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови. Результаты клинического исследования фиксировали в формализованной истории болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса по шкалам GBS [6], MMSE и Линдмарк. Вместе с клиническим обследованием был проведен фармакоэкономический анализ "затраты – эффективность".
Критериями исключения было наличие у больных:

   Из 516 пациентов (272 мужчины и 244 женщин) 134 получали кавинтон (таблетки) по 30 мг /сут, 132 – трентал (таблетки) по 400 мг/сут и 137 больных – актовегин по 6 драже в день. Распределение больных по группам препаратов было случайным и проведено открытым методом. Длительность курсов лечения составляла 2 мес. Больных наблюдали в течение 3 лет с проведением 3 курсов лечения в год.
   Наряду с исследуемыми препаратами больные постоянно получали базовую терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту + дипиридамол, беталок, глицин.
   Контрольную группу составили 113 пациентов с различными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности, получавших базовую терапию. Из исследуемой и контрольной групп выбыло 32 пациента. Причинами выбывания из исследования было: у 21 пациента – появление негативных проявлений и осложнений на фоне лечения и 11 больных – по другим немедицинским причинам.
   Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
   Распределение больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии представлено в табл. 2.
   Сопоставимость (p<0,05) больных в начале исследования по выраженности клинических проявлений представлена в табл. 3.

Группа	Средний возраст, лет	Мужчины	Женщины	Общее число больных
Актовегин	64,5±4,7	71	66	137
Трентал	67,3±5,1	68	64	132
Кавинтон	66,2±4,9	69	65	134
Контроль	65,7±4,2	64	49	113

Группа	ДЭ I	ДЭ II	ДЭ III	Абс. число больных
Актовегин	26,3	56,9	16,8	137
Трентал	24,2	58,3	17,5	132
Кавинтон	25,4	59,0	15,6	134
Контроль	24,8	60,2	15,0	113
Примечание. Здесь, в табл. 3 и на рис. 1, 2: ДЭ I, II, III – дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии соответственно.

Группа	ДЭ I	ДЭ II	ДЭ III	Уровень относительного здоровья
Актовегин	91,0	77,7	65,7	100
Трентал	92,5	76,8	64,4	100
Кавинтон	89,9	75,4	66,8	100
Контроль	91,3	76,6	65,9	100

	КГ ДЭI	АК	ТР	КАВ	КГ ДЭII	АК	ТР	КАВ	КГ ДЭIII	АК	ТР	КАВ
Стабильное (%)	28,6	52,8	68,7	76,5	5,9	47,4	64,9	65,8	5,9	13	30,4	38,1
Прогрессирующее (%)	71,4	47,2	31,3	23,5	88,2	47,4	32,5	31,7	76,5	69,6	60,9	57,1
Инсульт (%)					5,9	5,1	2,6	2,5	17,6	17,4	8,7	4,8
КГ – контрольная группа, АК – актовегин, ТР – трентал, КАВ – кавинтон.

Препарат	Неудовлетворительно		Удовлетворительно		Хорошо и отлично
Препарат	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Актовегин	17	12,4	64	46,7	56	40,9
Трентал	9	6,8	37	28,0	86	65,2
Кавинтон	2	1,5	29	21,6	103	76,9

Вид расходов	Актовегин	Трентал	Кавинтон	Контрольная группа
Консультация специалистов	110,4	110,4	110,4	110,4
Методы исследования	501,7	501,7	501,7	501,7
Базовая терапия	270,7	270,7	270,7	270,7
Стоимость курса лечения	322,5	225,3	193,5	-
Стоимость осложнений	110,6	233,8	17	-
Итого. . .	1205,5	1231,5	982,9	772,4

Группа	Затраты за 3 года	Шкала GDS	Коэффициент "затраты – эффективность"
Контроль	772,4	34,4	22,45
Актовегин	1205,5	54,9	21,96
Трентал	1231,5	62,1	19,83
Кавинтон	982,9	62,3	15,78

Результаты
   Динамика течения церебральной сосудистой недостаточности у пациентов, получавших примененную терапию, представлена в табл. 4.
   У больных с диагностированной в начале исследования дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наиболее эффективным оказалось применение кавинтона, увеличивающего процент больных со стабильным течением заболевания до 76,5. Менее выражено было влияние трентала, при котором стабильное течение церебрально-сосудистой недостаточности отмечено у 68,7% больных. Наименьшим оказался процент стабильного течения хронической церебральной сосудистой недостаточности при лечении больных актовегином – 52,8%. В группе контроля данный показатель составил 28,6%.
   У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наиболее заметным было влияние кавинтона и трентала на стабилизацию течения цереброваскулярной недостаточности, больные со стабильным течением ДЭ II составлили 65,8 и 64,9% соответственно. Актовегин был менее эффективен при лечении этой категории больных, величина данного показателя на фоне его применения была примерно в 1,5 раза меньше. В группе контроля показатель стабильного течения церебральной сосудистой недостаточности составил 5,9%.
   У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии наибольший процент стабилизации течения хронической церебральной сосудистой недостаточности отмечен при применении кавинтона (38,1%), несколько меньший – на фоне трентала (30,4%). Влияние кавинтона в данной группе пациентов превышало действие трентала в основном за счет стабилизации показателей нейропсихологического статуса. При лечении актовегином процент стабилизации течения составил 13%, в группе контроля – 5,9%.
   Применение кавинтона и трентала снижало риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой приблизительно в 2 раза. Лечение актовегином не дало статистически достоверного различия по этому показателю по сравнению с группой контроля (5,1 и 5,9% у больных с ДЭII и 17,4 и 17,6% у пациентов с ДЭ III соответственно). Данные представлены на рис. 1, 2.
   Субъективная оценка результатов лечения больными исследуемых групп приведена в табл. 5.
   У ряда больных на фоне терапии отмечены побочные эффекты. При лечении актовегином у 16 (11,68%) пациентов возникли аллергические реакции различной степени выраженности, из них 7 (5,11%) больных были исключены из исследования. Побочные эффекты и осложнения при лечении тренталом возникли у 12 (9,09%) пациентов: у 5 (3,79%) пациентов они проявлялись в появлении и учащение приступов аритмии и у 7 (5,3%) пациентов возникали эпизоды значительного снижения артериального давления либо его колебания. У всех данных больных терапию также пришлось прекратить. В группе больных, принимающих кавинтон, побочные эффекты составили 1,49% за счет возникновения головной боли (1 пациент) и аллергической реакции (1 пациент). Вместе с этим степень выраженности и субъективная значимость указанных явлений у данных больных позволила продолжить им лечение. Сводные данные отражены на рис. 3.

Обсуждение
   За показатель эффективности лечения пациентов исследуемых групп выбрана балльная оценка шкалы GBS в относительных величинах.
   Прямые затраты на лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности в данном исследовании включали расходы на лекарственную терапию, консультации специалистов, диагностические услуги, другие затраты не учитывали. В стоимость лечения включали также стоимость побочных эффектов.
   Цены препаратов определяли по данным тарифов московских аптек, медицинских услуг – по усредненным тарифам консультативно-диагностической службы г.Москвы. Все затраты пересчитывали по формуле дисконтирования [7].
   Прямые затраты в течение 3 лет на лечение больных в исследуемых группах (в долларах США) с учетом дисконтирования приведены в табл. 6.
   Наивысшая общая стоимость лечения и диагностики по исследуемым группам оказалась при лечении тренталом и составила 1231,5 у.е., а также при лечении актовегином – 1205,5 у.е, что значительно отличалось от общей стоимости лечения кавинтоном (982,9 у.е.). Разница в стоимости лечения по группам препаратов формировалась за счет стоимости побочных эффектов (в первую очередь на фоне применения трентала) и стоимости самого препарата (что особенно значимо для актовегина).
   Рассчитанный коэффициент "затраты-эффективность" с суммарными показателями прямых затрат на диагностику и лечение, а также показатели эффективности лечения приведены в табл. 7.
   Из представленных данных видно, что коэффициент "затраты – эффективность" (рис. 4) наименьший в группе больных, получавших кавинтон, что связано с высокой эффективностью препарата, незначительным процентом побочных эффектов и осложнений при лечении, а также его хорошей переносимостью, в том числе и у пациентов старших возрастных групп, и сравнительно невысокой стоимостью препарата.

Выводы
   1. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в специализированном лечении препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия. Данное положение особенно актуально с учетом высокого риска развития инсульта у подобных больных.
   2. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в длительном, направленном лечении.
   3. Важным фактором, определяющим выбор конкретного лечения, является анализ возможности развития побочных эффектов и осложнений терапии.
   4. Современный подход к выбору лечения предполагает использование параметров фармакоэкономического анализа, включающего оценку эффективности, безопасности и стоимости лечения.
   5. С учетом всех указанных выше положений, препаратом выбора для лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения следует считать кавинтон.

/media/psycho/02_03/119.shtml :: Sunday, 22-Sep-2002 19:23:02 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта