Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 3/2002 В ФОКУСЕ

Ускоренная детоксикация при опийной наркомании: фармакологическая основа и терапевтические возможности


Ю.П.Сиволап, В.А.Савченков

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии

   Достижение максимально возможных количественных и качественных показателей ремиссии является главным критерием эффективности лечения опийной и других видов наркоманий. К сожалению, эти показатели имеют весьма ограниченную потенциальную величину.
   Главной причиной неблагоприятного прогноза и низкой курабельности болезни в целом является стойкость и относительная резистентность к фармакотерапии стержневого аддиктивного расстройства – патологического влечения к наркотику (ПВН) [1].
   Интенсивность ПВН находится в прямой взаимосвязи с общей тяжестью психического состояния больных в период абстинентного состояния и в ранней фазе постабстинентного периода. Психические нарушения в первую очередь представлены тревожным и аффективными расстройствами, эффективность воздействия на которые относится к числу значимых предикторов ретенции (удержания) больных в лечебных программах [2].
   Затяжные психопатологические состояния указывают на неблагоприятное течение постабстинентного периода, способствуют актуализации ПВН и сопровождаются высоким риском рецидива болезни, в том числе викарного (заместительного) употребления неопиоидных психоактивных веществ (ПАВ).
   Тип течения постабстинентного периода и, следовательно, общий прогноз болезни во многом определяются характером лечения на этапе детоксикации.
   Необходимо сделать оговорку, что в англоязычной литературе понятие "детоксикация" (detoxification) подразумевает любые лечебные мероприятия, направленные на прекращение приема ПАВ и купирование связанных с их употреблением абстинентных и других неотложных состояний. При этом собственно детоксикация (в строгом, характерном для отечественной клинической медицины смысле) как совокупность клиренсовых процедур (инфузионная терапия с форсированным диурезом, экстракорпоральная детоксикация, etc.) может не проводиться. Несмотря на неоднозначность трактовки, термин "детоксикация" прочно вошел в лексику российской клинической наркологии.
   Современные подходы к детоксикации при опийной (героиновой) наркомании можно разделить на 3 группы.
   1. Классическая ("психофармакологическая") модель.
   2. Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков (опиоидов-агонистов) и последующей дробной их отменой (tapering opioid substitution).
   3. Метод ускоренной и сверхускоренной детоксикации (rapid and ultrarapid detoxification).
   Перечисленным подходам можно дать следующую краткую характеристику.
   Классическая ("психофармакологическая") модель является традиционной для отечественной клинической наркологии. Купирование опийного абстинентного синдрома (ОАС) в основном достигается с помощью психотропных лекарственных средств – транквилизаторов, снотворных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов. Одновременно могут использоваться центральные a2-адреномиметики, основным представителем которых является клонидин (клофелин). Клонидин облегчает абстинентную симптоматику за счет уменьшения болевых и алгических проявлений, собственного седативного действия, а также способности потенцировать седативные эффекты других супрессоров центральной нервной системы. Фармакологическое действие клонидина при опийной наркомании объясняется агонистическим действием на постсинаптические адренорецепторы норадренергических нейронов голубоватого пятна (locus coeruleus), с измененной функцией которых связывают отдельные механизмы формирования опиоидной зависимости [3–6].

Таблица 1. Общая характеристика больных

 

Группа 1 (ускоренная детоксикация) n=18

Группа 2 (классическая детоксикация) n=18

Возраст, лет

21,3±5,1

20,7±6,5

Длительность болезни, лет

1,9±1,2

2,2±1,1

Таблица 2. Сравнительная характеристика отдельных постабстинентных показателей

Показатели

Группа 1 (n=18)

Группа 2 (n=18)

Достоверность различия

Продолжительность практической редукции абстинентных симптомов, сутки

1,8±0,3

7,9±0,6

р<0,005

Резидуальные абстинентные симптомы на 15-е сутки воздержания, балл

0,17±0,01

0,44±0,03

Незначима

Общая выраженность психопатологических расстройств на 7-е сутки воздержания

Средняя и высокая

Низкая и средняя

Не оценивалась

ПВН на 7-е сутки воздержания, балл

2,33±0,06

0,39±0,01

р<0,01

Таблица 3. Результаты лечения по данным двухмесячного катамнеза

Показатель

Группа 1 (n=18)

Группа 2 (n=18)

Ретенция (удержание) в лечебной программе

11

16

Продолжение превентивной терапии налтрексоном

9

14

Воздержание от приема опиоидов

9

15

Воздержание от приема любых ПАВ (в том числе алкоголя)

6

6

   Наряду с психотропными средствами и центральными a2-адреномиметиками в алгоритмах классической детоксикации используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
   Вопрос о целесообразности использования форсированного диуреза при детоксикации остается предметом дискуссий. Безусловно, в большинстве случаев опийной наркомании без выраженного соматического отягощения отсутствует интоксикация в метаболическом смысле; патологические процессы, в том числе ОАС, протекают преимущественно на церебральном (нейрональном) уровне. Сама по себе инфузия электролитных и коллоидных растворов, безусловно, не способна оказать благоприятного влияния на абстинентную симптоматику. Но вместе с тем клиническая практика показывает, что у большинства больных опийной наркоманией при поступлении в клинику отмечается снижение центрального венозного давления и другие признаки обезвоживания, что представляет показания к объемной инфузии плазмозамещающих растворов. Кроме того, адекватная коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия повышает клиренс применяемых в наркологии лекарственных препаратов, что способствует улучшению их переносимости и снижает риск осложнений терапии.
   Заместительная терапия подразумевает назначение официнальных опиоидов-агонистов (наркотических анальгетиков) для облегчения абстинентных состояний, обусловленных отнятием “уличных” наркотиков. Лекарственные средства назначаются в дозе, достаточной для купирования ОАС, с последующей дробной отменой. В качестве опиоидов-заместителей чаще всего используют метадон, бупренорфин, LAAM (L-альфа-ацетилметадол) и пропоксифен.
   Метод заместительной терапии является щадящим, относительно безопасным и наиболее оправданным в патогенетическом отношении.
   Существенным недостатком этого подхода является постоянная потенциальная возможность перераспределения опиоидов-заместителей в сферу незаконного оборота наркотиков. Кроме того, при многих зарубежных методах лечения эти лекарственные препараты (в первую очередь метадон) применяются, по нашему мнению, неоправданно долго. В программах заместительной терапии часто игнорируется психопатологическая проблема абстинентного состояния (что вообще характерно для западных подходов к лечению наркомании) и значительно реже, чем это диктуется клинической потребностью, назначаются психотропные средства; подобная лечебная тактика, на наш взгляд, является односторонней и существенно обедняет врачебные возможности.
   В России метод заместительной терапии опиоидной зависимости не используется и законодательная база для его применения отсутствует. Исключение представляют препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия – трамадол (трамал) и буторфанол (морадол, стадол), применение которых для купирования ОАС предусматривается лечебными стандартами, утвержденными Минздравом РФ.
   Ускоренная детоксикация (УД) представляет собой новый и принципиально иной подход к купированию ОАС. Фармакологической основой УД является ранняя (с первых часов терапии) адаптация больных наркоманией к антагонисту опиатных рецепторов – налтрексону. Иногда приему налтрексона предшествует введение налоксона; различиями в режиме назначения опиоидов-антагонистов определяется многообразие существующих методик УД.
   Крайне тяжелый физиологический стресс, вызванный связыванием антагонистов с опиатными рецепторами на фоне высокой толерантности к опиоидам-агонистам (к числу которых относится диацетилморфин, или героин), предупреждают или купируют введением высоких доз клонидина (клофелина) и средств для неингаляционного (внутривенного) наркоза. Средства для наркоза вводят на протяжении всей процедуры в режиме управляемой седации [7–8]. С целью повышения безопасности процедур детоксикации проводят эндотрахеальную интубацию и искусственную вентиляцию легких. УД, таким образом, представляет собой род анестезиологического мониторинга.
   Лечебные мероприятия продолжают от 6 ч до 2–3 сут [8–10]. Признаком завершения лечения является отсутствие выраженной вегетативной реакции на повторное введение антагонистов опиатных рецепторов [10, 11].
   Метод УД в первую очередь предназначен для купирования опийной и героиновой зависимости. Кроме этого, существует ускоренный алгоритм преодоления зависимости от метадона у акцепторов метадоновых программ [12, 13].
   Несмотря на увлечение методом во многих странах в 90-х годах, явные преимущества по сравнению с другими подходами и общую ценность УД, некоторые специалисты подвергают сомнению или по крайней мере оценивают сдержанно [14–16].
   Высокая эффективность и относительная безопасность УД при купировании ОАС ранее была показана нами при использовании модификации метода для лечения пациентов хирургической клиники, страдающих опийной наркоманией [7].
   Целью настоящей работы является оценка эффективности и определение границ лечебных возможностей УД для общего контингента больных опийной наркоманией в сравнении с классическим ("психофармакологическим") методом.   

Материал и методы исследования
   
Для сравнительной оценки двух моделей детоксикации было выделено две группы больных опийной наркоманией численностью по 18 человек, сходных между собой по половозрастным и морбидным признакам.
   Пациенты поступали в клинику в 2000–2001 гг.
   Ускоренную детоксикацию проводили в отделениях реанимации и интенсивной терапии московских городских клинических больниц №23 и №67. Купирование ОАС по классическому методу проводили в отделении неотложной наркологической помощи клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
   Характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1.
   В оценке состояния больных использовали следующие методы: клинико-катамнестическое наблюдение; самоотчеты больных; патопсихологическое исследование с применением опросника MMPI (в модификации Ф.Б.Березина и соавт., 1994).
   Тяжесть ОАС оценивали в баллах: 0 баллов – практическое отсутствие абстинентных проявлений; 1 балл – минимальные абстинентные проявления; 2 балла – умеренные абстинентные проявления; 3 балла – абстинентное состояние средней степени; 4 балла – выраженная абстинентная симптоматика. В таком же диапазоне (от 0 до 4 баллов) в соответствии с самоотчетами больных оценивали ПВН.   

Лекарственное обеспечение детоксикации
   
Ускоренную детоксикацию проводили с использованием следующей фармакологической триады.
   1. Антагонисты опиатных рецепторов – налоксон и налтрексон.
   2. Клонидин (клофелин).
   3. Средства для неингаляционного наркоза – мидазолам (дормикум) и пропофол (диприван); реже применяли короткодействующие барбитураты – тиопентал-натрий и метогекситал (бриетал).
   Налоксон вводили дробно в суточной дозе 2–16 мг, налтрексон назначали в суточной дозе 100–250 мг с последующим снижением до 50 мг. Суточные дозы клонидина составляли 0,15–0,75 мг. Средства для наркоза вводили в режиме мониторируемой седации с применением инфузионных дозаторов со следующими диапазонами суточной дозы: мидазолам – 30–90 мг, пропофол – 8–32 мг, тиопентал-натрий – 300–2000 мг, метогекситал – до 500–1000 мг.
   Для повышения безопасности терапии перед введением антагонистов опиатных рецепторов всем больным проводили эндотрахеальную интубацию с последующей ИВЛ.
   Классическую детоксикацию проводили с использованием психотропных средств основных фармакологических классов: транквилизаторов, снотворных средств, нейролептиков, антидепрессантов, ноотропных (нейрометаболических) средств. Кроме психотропных препаратов применяли клонидин (клофелин) и НПВС.
   Психотропные препараты назначали в соответствии с особенностями психопатологических расстройств; дозировки определяли клинической потребностью, терапевтическим эффектом и особенностями индивидуальной переносимости.
   В обеих группах больных детоксикацию завершали адаптацией больных к приему налтрексона в дозе 50 мг в сутки (350 мг в неделю), являющейся стандартной для программ превентивного (противорецидивного) лечения опийной наркомании.   

Клинические наблюдения, результаты терапии и их обсуждение
   
Результаты сравнительного исследования эффективности двух подходов к детоксикации в первую очередь оценивали по следующим показателям: продолжительность редукции основных абстинентных проявлений; выраженность резидуальных проявлений ОАС на 15-е сутки воздержания от приема наркотиков; выраженность психопатологических расстройств на 7-е сутки воздержания; интенсивность ПВН на 7-е сутки воздержания. Величины полученных результатов отражены в табл. 2.
   Продолжительность редукции основных проявлений ОАС была достоверно выше во 2-й группе.
   Средние формализованные показатели выраженности резидуальных абстинентных проявлений различались в обеих группах, однако это различие не достигало уровня достоверного.
   Психические нарушения у наблюдавшихся нами больных в связи с выраженным полиморфизмом психопатологической симптоматики мало поддавались формализованной оценке, поэтому характеризовались с использованием клинико-описательных приемов.
   У больных 1-й группы на 7-й день депривации опиоидов были выявлены выраженные психические нарушения. Состояние больных характеризовалось высокой степенью аффективного напряжения, выраженной эмоциональной лабильностью вплоть до недержания аффектов (3 наблюдения), раздражительностью, граничащей со злобностью, сильной тревогой, малокорригируемой убежденностью в незавершенности купирования физической зависимости от наркотика и стойкие опасения возобновления абстинентного физического дискомфорта и бессонницы. У 4 пациентов 1-й группы констатировали депрессивное состояние, проявлявшееся стойким снижением настроения с аффектами безрадостности, тревоги, диффузного немотивируемого дискомфорта с элементами психической акатизии ("не могу найти себе места"). У 3 больных отмечена генерализованная тревога субпсихотического уровня. В целом степень тяжести психопатологических состояний оценивали как среднюю (11 человек) и высокую (7 человек). Тяжесть психических нарушений у больных 1-й группы коррелировала с высокой интенсивностью ПВН.
   У пациентов 2-й группы преобладали психопатологические симптомы невротического и психопатического регистров. Невротические расстройства преимущественно проявлялись тревогой, опасениями, связанными с возможным развитием или утяжелением абстинентного состояния, ипохондрической симптоматикой. Расстройства психопатического регистра были в основном представлены раздражительностью, гневливостью, аггравацией и манипулятивными тенденциями в поведении, направленными на получение дополнительных лекарственных средств седативного и снотворного действия. В целом степень выраженности психопатологических расстройств у больных 2-й группы оценивали как низкая (4 человека) и среднюю (14 человек). Интенсивность ПВН была существенно ниже соответствующих показателей у пациентов 1-й группы (см. табл. 2).
   Патопсихологическое исследование с использованием метода MMPI показало следующие результаты.
   У больных 1-й группы отмечены высокие показатели (свыше 70 Т-баллов) по 6-й [Pa], 8-й [Sc] и 9-й [Ма] шкалам (так называемая психотическая триада MMPI), а также менее выраженное повышение показателей по 2-й [D] и 7-й [Pt] шкалам, что в целом свидетельствует о значительной дезорганизации психических процессов и даже декомпенсации психопатологических нарушений пограничных регистров с формированием (у отдельных пациентов) препсихотического состояния.
   Во 2-й группе также, хотя и в значительно меньшей степени, были повышены показатели по 2-й [D] и 7-й [Pt] шкалам, что клинически проявлялось навязчивыми ипохондрическими переживаниями, тревожными опасениями, связанными с возможным ухудшением самочувствия; в целом, по данным MMPI, психическое состояние у больных 2-й группы, получавших нейролептики и другие психотропные средства, по данным патопсихологического исследования, можно было рассматривать как относительно компенсированное.
   Катамнестическое наблюдение в течение 2 мес продемонстрировало результаты, представленные в табл. 3.
   Таким образом, сравнительный анализ эффективности двух моделей детоксикации позволяет обнаружить определенную диссоциацию. Ускоренные (рапидные) техники имеют явное преимущество в воздействии на соматоневрологические проявления ОАС и позволяют практически полностью купировать синдром в предельно малые сроки, но при этом они не оказывают принципиального влияния на психопатологические состояния, свойственные больным наркоманией и неизбежно усиливающиеся в фазе острой депривации опиоидов и постабстинентном периоде.
   Исследование показало, что тяжесть и нестабильность психического состояния больных, прошедших УД, создавало основу для актуализации ПВН, преждевременного прекращения лечения и возобновления употребления наркотиков. Это указывает на недостаточность УД в лечении опийной наркомании, несмотря на указанные определенные преимущества метода в сравнении с традиционными подходами.   

Выводы
   
Полученные в ходе исследования данные позволяют прийти к следующим основным выводам.
   1. УД является высокодифференцированным и управляемым методом детоксикации при опийной наркомании и позволяет существенно сократить сроки купирования ОАС, что, безусловно, расширяет спектр врачебных возможностей в неотложной наркологической практике.
   2. Ранняя адаптация к приему налтрексона, достигаемая в ходе УД, способствует своевременному включению больных в программы превентивной (противорецидивной) терапии, что потенциально снижает риск внутрибольничного употребления наркотиков и улучшает краткосрочный прогноз болезни.
   3. Преимущества УД проявляются в период ОАС, преимущества классических подходов к детоксикации – в постабстинентный период; УД оказывает мощное физиологическое действие, но практически не влияет на психопатологическую симптоматику и ПВН, формирующих патологическое ядро психической зависимости от наркотиков.
   4. УД не имеет самостоятельного лечебного значения и может применяться в клинической практике лишь в качестве начального фрагмента комплексных программ лечения опийной наркомании, общая стратегия которых должна определяться специалистами-наркологами.

Литература:
1. Иванец Н.Н. Психиатр. и психофармакотер. 1999; 3: 19–24.
2. Araujo L, Goldberg P, Eyma J et al. J Subst Abuse Treat 1996; 13 (1): 61–6.
3. Gold MS. Psychiatr Clin North Am 1993; 16 (1): 61–73.
4. Nestler EJ, Alreja M, Aghajanian GK. Biol Psychiatry 1999; 46 (9): 1131–9.
5. O’Brien In: Hardman JG, Gilman AG, Limbird LE. (eds.), Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed., New York, McGraw Hill, Health Professions Division 1996; 557–77.
6. O’Connor PG, Carrol KM, Shi JM et al. Ann Intern Med 1997; 127 (7): 526–7.
7. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Смоляр А.В., Полиров А.А. Вопр. наркол. 1999; 3: 41–6.
8. Bartter T, Gooberman LL. Am J Drug Alcohol Abuse 1996; 22 (4): 489–95.
9. Legarda JJ, Gossop M. Drug Alcohol Depend 1994; 35 (2): 91–3.
10. Loimer N, Lenz K, Brewer C, Hoffmann P. J Clin Med Can 1996; 64 (11): 675–82.
11. Loimer N, Hoffmann P, Chaudhry HR. Int J Addict 1994; 29 (6): 819–27.
12. Loimer N, Lenz K, Presslich O, Schmidt R. Lancet 1990; 335 (8664): 111.
13. Loimer N, Lenz K, Schmid R, Presslich O. Am J Psychiatry 1991; 148 (7): 933–5.
14. Caplehorn JR. Med J Aust 1997; 167 (7): 393.
15. McCann MG, Miatto K, Rawson RA et al. Am J Addict 1997, 6 (3): 218–23.
16. O’Connor PG, Kosten TR. JAMA 1998; 279 (3): 229–34.



В начало
/media/psycho/02_03/92.shtml :: Sunday, 22-Sep-2002 19:23:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster