Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ФОКУСЕ

Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий


А.Б.Смулевич

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

   Учение об аффективных психозах со времен Эмиля Крепелина до настоящего времени остается объектом непрекращающихся дискуссий. Объединив в рамках маниакально-депрессивного психоза (МДП) почти всю аффективную патологию, Крепелин подчеркивал, что благоприятный исход является общим для всех форм этого заболевания. Однако в дальнейшем при анализе клинической динамики было установлено, что такой подход не может быть экстраполирован на все аффективные и в том числе депрессивные расстройства.
   Если обратиться к современной статистике депрессии (рис. 1), то можно убедиться в том, что далеко не все фазы обнаруживают тенденцию к обратному развитию. В 40% случаев начавшаяся фаза и через год по-прежнему отвечает критериям депрессии, в 20% она тянется больше 2 лет и в 17% – продолжается в течение всей жизни.
   В современной психиатрии затяжная депрессия, продолжающаяся больше 2 лет, определяется как хроническая болезнь, сопоставимая с другими хроническими заболеваниями (например, с бронхиальной астмой или диабетом). Соответственно, эта болезнь оказывает существенное негативное влияние и на социальный статус, и на качество жизни пациента.
   Согласно эпидемиологическим прогнозам, сделанным в конце 90-х годов истекшего столетия, распространенность затяжных депрессий должна составить к 2001 г. 3–5% при 10–15% всех депрессий среди населения (рис. 2).
   Обращаясь к обсуждению роли факторов, способствующих хроническому течению депрессии, необходимо отметить (как это показано на рис. 3), что к числу предикторов такого прогноза динамики депрессивного расстройства относятся повторность рецидивов и качество ремиссий. С увеличением числа эпизодов увеличивается вероятность повторных депрессий. В качестве важного критерия, позволяющего прогнозировать хронификацию состояния, рассматривается наличие резидуальной симптоматики в ремиссии. По данным некоторых авторов, этот показатель в большей степени связан с плохим прогнозом, чем большое число перенесенных аффективных приступов. Не менее важен и возраст начала: дебют расстройства в детском или пожилом возрасте означает тенденцию к затяжному течению.
   Значимым фактором хронификации депрессии (рис. 4) является коморбидность с неаффективными психическими расстройствами (тревожными, психогенными, расстройствами влечений в виде зависимости от психоактивных веществ), с соматической патологией, а также с расстройствами личности (особенно если речь идет о девиациях, гетерогенных аффективной патологии, например, о депрессии у личности шизоидного круга).

Рис. 1. К статистике хронической депрессии.

 

Рис. 2. Хроническая депрессия в 2001 г. (по прогнозам Kessler и соавт., 1994; Robins, Kulbok, 1995).

  • 3-5% - распространенность
  • 30-35% - доля от всех депрессий
  • Высокие уровни психосоциальных и соматических нарушений
  • Риск самоубийства у взрослых, госпитализировавшихся по поводу депрессии, составляет 15%
  • Высокие уровни коморбидной патологии, в первую очередь тревожных, личностных расстройств и алкоголизма
  • Недостаточная распознаваемость
  • Неадекватная терапия

Рис. 3. Предикторы формирования хронической депрессии (закономерности течения аффективного расстройства).

Рис. 4. Предикторы формирования хронической депрессии.

Рис. 5. Предикторы формирования хронической депрессии.

Рис. 6. "Источники" хронической депрессии.

Рис. 7. "Источники" хронической депрессии.

Рис. 8. Неблагоприятная динамика аффективного процесса.

Рис. 9. Клинические варианты хронической депрессии.

Рис. 10. Спектр клинической эффективности анксиолитиков и антидепрессантов при тревоге и депрессии.

Рис. 11. Критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии (S. Kasper, 1997; А.Б. Смулевич и соавт., 2001).

Рис. 12. Эффект терапии.

Рис. 13. Алгоритм адекватной терапии и преодоления резистентности при депрессиях.

Рис. 14. Модель лечения хронической депрессии.

Рис. 15. Модель лечения резидуальных депрессивных  состояний.

Рис. 16. Комбинированная психофармакотерапия резидуальных депрессивных состояний.

Рис. 17. Проблемы комплаентности при лечении хронической депрессии.


   В качестве предиктора хронификации депрессии рассматривается и неадекватная терапия (рис. 5): несвоевременное начало лечения или его преждевременная отмена, использование недостаточных для купирования расстройства доз антидепрессантов.
   Переходя к механизмам хронификации депрессии, следует остановиться на преципитирующих факторах. Ниже схематически представлено соотношение эндогенного предрасположения с психотравмирующими воздействиями. Если депрессия связана с механизмами реактивной лабильности и возникает повторно под влиянием стресса (рис. 6), то обратимые прежде психогенно провоцированные приступы могут сопровождаться все менее глубокими ремиссиями, а депрессия – приобретать хроническое течение. В ситуации формирования посттравматического стрессового расстройства в виде постреактивного депрессивного развития, присоединение эндогенных механизмов (в этих случаях реализуется генетически детерминированное предрасположение к аффективному заболеванию – и это указано на рис. 7) обеспечивает хроническое течение.
   Теперь необходимо рассмотреть клинические признаки, которыми проявляется неблагоприятная динамика аффективного процесса. На рис. 8 изображены основные пути, которыми реализуется процесс хронификации депрессии.
   Первый из них – это усиление одной из составляющих типичной аффективной триады, например идей малоценности, самообвинения, греховности. В том случае если эти идеи приобретают доминирующее положение в клинической картине (самоистязающая депрессия), течение аффективного расстройства нередко приобретает хронический характер.
   Второй путь – трансформация позитивной аффективности в негативную со сменой феноменов, свойственных типичной витальной депрессии (тоски, тревоги и др.), апатическими, анергическими, анестетическими проявлениями.
   И наконец, третий путь – соматизация аффективных проявлений с видоизменением характера гипотимии – появлением черт катестетического аффекта. Ассоциация аффективных расстройств с соматоформными также может рассматриваться в качестве предиктора затяжного течения депрессии.
   Следует учитывать, что неблагоприятная динамика аффективного процесса включает два этапа: хронический и резидуальный. Чем отличается резидуальное состояние от хронической депрессии? Основное отличие состоит в "персонификации" аффективной симптоматики, по мере обратного развития приобретающей свойства расстройств личностного уровня, а именно – характерогенной дистимии. На первый план в ряду гипотимических расстройств выступают признаки ангедонии, мрачное недовольство окружающим; при этом формируется особое депрессивное мировоззрение, включающее представления о собственной неудачливости, бесперспективности любого начинания, неотвратимости несчастной судьбы. В части случаев резидуальное дистимическое расстройство проявляется картиной истерической дисфории с демонстративными, гипертрофированными реакциями на объективно нейтральные события и выраженным нарушением межличностных отношений.
   Клинические варианты хронической депрессии (дистимия, хроническая большая депрессия, двойная депрессия, большие депрессии с неполными ремиссиями) представлены на рис. 9.
   Современный врач располагает целым арсеналом психотропных средств, эффективных при терапии депрессии.
   На рис. 10 представлен спектр клинической активности антидепрессантов и анксиолитиков, применяемых при лечении депрессивных состояний. Такие высокопотенциальные анксиолитики, как ксанакс, лоразепам и др., позволяют купировать лишь тревогу и депрессивные расстройства наиболее легкого – невротического полюса.
   При умеренно выраженных (не говоря уже о тяжелых – меланхолических депрессиях) транквилизаторы неэффективны. Здесь показаны антидепрессанты. Это, с одной стороны, препараты первого поколения – трициклические антидепрессанты, а с другой – тимоаналептики последних второй и последующих генераций: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина – СБОЗН (лудиомил, леривон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина – ССОЗС (коаксил); обратимые ингибиторы моноаминооксидазы – ОИМАО-А (моклобемид и отечественный препарат пиразидол, возвращение которого в клиническую практику ожидается в ближайшее время); препараты двойного (норадренергического и серотонинергического) действия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСиН (милнаципран) и норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты – НССА (миртазапин).
   На рис. 10 показано, что антидепрессанты двойного действия (миртазапин-ремерон, милнаципран-иксел) значительно превосходят анксиолитики и позволяют купировать большинство депрессий тревожного полюса. В тех случаях, когда тревожная и депрессивная составляющие в структуре синдрома представлены равномерно, наиболее эффективны препараты группы СИОЗС, позволяющие купировать аффективные расстройства.
   Препаратами выбора при терапии наиболее тяжелых депрессивных эпизодов с картиной меланхолии остаются трициклические антидепрессанты (рис. 10, 11).
   Критерий тяжести депрессии, как это показано на рис. 11, определяет подходы к лечению. Если за ТЦА остается первый выбор при тяжелых депрессиях и они заменяются препаратами следующих поколений только при отсутствии эффекта, то при умеренной и легкой депрессиях терапия начинается с тимоаналептиков второй и последующих генераций.
   Несмотря на широкие возможности тимоаналептической терапии, проблема терапевтической резистентности при хронических депрессиях и сегодня остается актуальной.
   Оценка терапевтической резистентности депрессий требует дальнейшего уточнения. Критерию так называемого раннего эффекта (рис. 12) соответствует обратное развитие симптоматики депрессивного эпизода в течение первых 3 нед лечения; поздний эффект в случае положительных результатов терапии регистрируется начиная с 4-й недели; отсутствие эффекта и соответственно рефрактерная, т.е. резистентная, депрессия констатируется в тех случаях, когда состояние не обнаруживает признаков улучшения. При этом одни авторы определяют состояние как рефрактерное через 6 нед, тогда как другие – через 10–12 нед неэффективной терапии.
   Для специалиста, имеющего опыт лечения аффективных расстройств, очевидно, что методика лечения депрессии изначально предполагает преодоление резистентности. Основная задача – добиться полной ремиссии, обеспечить пациенту максимальный уровень адаптации и тем самым оптимизировать прогноз, поскольку полная ремиссия минимизирует риск рецидивов.
   Алгоритм адекватной терапии депрессий, приведенный на рис. 13, уже начиная со второго этапа, предполагает использование стратегий, направленных на преодоление резистентности. К монотерапии, с которой начинают лечение, присоединяют средства, усиливающие эффект первоначально используемого антидепрессанта.
   Принципиальным в этой ситуации становится вопрос о длительности ожидания результатов терапии. В литературе (и особенно посвященной испытаниям новых лекарственных средств) обычно минимальный курс терапии одним методом рассчитывается по крайней мере в 4 нед. Практически это невозможно, потому что депрессия может быть чревата суицидом, бредовыми агрессивными действиями и другими опасными проявлениями. Прямых рецептов здесь нет, но необходимо действовать предельно оперативно: если состояние больного не меняется, следует по меньшей мере значительно увеличить суточную дозу назначенного препарата.
   Следующие этапы врачебной тактики достаточно хорошо известны: замена антидепрессанта на препарат с другим механизмом действия, комбинированная терапия, предполагающая первоначально сочетание двух (нескольких) антидепрессантов или присоединение к тимоаналептикам анксиолитиков (если речь идет о тревожных состояниях) или атипичных нейролептиков (рисполепт, оланзапин, сероквел). Стратегии интенсивной терапии имеет смысл применять достаточно рано, особенно когда известно, что у пациента развилась повторная депрессия. Терапия в этих случаях может начинаться с внутривенных капельных вливаний ТЦА. На последнем этапе, когда резистентность к психотропным средствам становится очевидной, используется электросудорожная терапия.
   Не менее важен и далеко не риторичен вопрос о длительности терапии. Однозначный ответ на него на сегодняшний день не сформулирован. Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу о том, что при хронической депрессии ограничиваться одним курсом терапии нельзя. Кроме купирующей следует проводить поддерживающую терапию, которую продолжают не менее 9 мес, а затем назначают профилактическую терапию.
   Если зарубежные авторы рекомендуют проводить поддерживающую терапию, опираясь на операциональные критерии (3 депрессивных эпизода в анамнезе или более, 2 депрессивных эпизода или более за последние 5 лет), то, с нашей точки зрения, не в последнюю очередь следует учитывать клинические параметры. Напомним, что мы делим все хронические депрессии на два этапа: хроническое течение большой депрессии и резидуальное состояние. От этого и зависит методика терапии.
   На первом этапе, когда уже сформировалась хроническая депрессия, предпочтительно использование высоких по сравнению с острыми депрессиями доз назначаемых препаратов и комбинированной терапии с присоединением к антидепрессантам психофармакологических препаратов других классов (обычно атипичных, а иногда и традиционных нейролептиков). В этих случаях помимо таких интенсивных курсов показано продолжительное – не менее 2– 3 лет поддерживающее лечение (рис. 14).
   Модель лечения резидуальной депрессии (рис. 15) выглядит иначе. Терапия, проводимая в соответствии с алгоритмом, разработанным для большой депрессии, не только неэффективна, но может даже ухудшить состояние больного. Здесь целесообразна поддерживающая терапия, предотвращающая рецидивы или экзацербации, осуществляемая с использованием средних и низких доз препаратов (примерные схемы комбинированного лечения перечислены на рис. 16), продолжительность которой должна составлять 3–10 лет и более. Резидуальная депрессия, как и всякое хроническое состояние, принципиально необратима, тем не менее требует лечения, которое позволяет улучшить самочувствие и качество жизни больного. При стертых характерогенных дистимических состояниях используется широкий набор современных антидепрессантов, начиная с СИОЗС и кончая тианептином (коаксилом) и препаратами двойного действия (ремерон, иксел). Используются также нейролептики, начиная с эглонила и кончая хлорпротиксеном (труксал), все атипичные нейролептики, начиная с рисперидона и кончая сероквелем, и высокопотенциальные транквилизаторы типа альпразолама и лоразепама и нормотимики – карбамазепин, вальпроат натрия и др.
   Не следует недооценивать значения психотерапии и альянса "врач – пациент", обеспечивающего комплаентность (связанные с этой проблемой аспекты перечислены на рис. 17), а следовательно, уверенность в том, что пациент получает назначенную терапию.



В начало
/media/psycho/02_04/128.shtml :: Monday, 04-Nov-2002 09:43:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster