Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ФОКУСЕ

Проблема резистентности при биполярных аффективно-бредовых расстройствах


Э.Б.Дубницкая

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

   О клинической гетерогенности биполярных аффективно-бредовых психозов свидетельствует уже их особое место в классификации психических заболеваний. Состояния этого круга могут диагностироваться в рамках аффективной патологии (депрессивные, смешанные или маниакальные эпизоды с психотическими симптомами), шизоаффективных психозов (шизодоминантный-аффектдоминантный типы в отечественной, депрессивный-биполярный в зарубежных систематиках) и приступообразных форм шизофрении. При этом дифференциация таких приступов (фаз) по признаку конгруэнтности-инконгруэнтности бреда (МКБ-10) или построение систематики шизоаффективных психозов на основе принадлежности бреда к острым чувственным либо интерпретативным формам (Г.П.Пантелеева, В.Г.Дикая, 1999) не позволяет предвидеть всех трудностей, связанных с их терапией. Возникающие при этом сложности лежат не только в сфере нозологической квалификации, но и в плоскости психопатологической характеристики аффективной составляющей синдромов, относимых к биполярным аффективно-бредовым психозам.
   Как это показано на рис. 1, только при шизофрении в первые 10 лет болезни частота аффективных расстройств достигает 50%, а на более поздних этапах течения – 30% (Г.В.Логвинович, 1998), причем примерно у 5% учтенных диспансерами больных наблюдаются так называемые хронические психозы-приступы (С.Н.Мосолов, 1998).
   С другой стороны, почти у 2/3 больных, страдающих аффективными расстройствами, в течение болезни выявляется по крайней мере один из числа психотических симптомов, требующих дифференциальной диагностики актуального состояния с шизофренией (G.Goodwin, 2002). Более того, хотя в течение первого года после стационарного лечения по поводу маниакального или смешанного эпизода улучшение регистрируется у 48% больных, только у 25% из них полностью нормализуется аффект и восстанавливаются навыки повседневной жизни (P.Keck, 1998).
Рис. 1. Сравнительная частота аффективных расстройств при шизофрении в зависимости от длительности болезни (годы).

Рис. 2. Алгоритм адекватной терапии биполярных аффективно-бредовых расстройств

   Важность углубленного исследования таких состояний, до недавнего времени остававшихся, по образному выражению S.Kasper (2002) "золушкой" психиатрии, и актуальность поиска новых лечебных стратегий, позволяющих оптимизировать ответ на терапию, подчеркивает и то обстоятельство, что биполярные аффективные расстройства (и особенно при смене "знака" аффекта) чреваты наиболее высоким суицидальным риском. Частота суицидальных попыток достигает среди этого контингента 25–50%, из них завершенные суициды составляют 11–15% (R.Young, 2001). В качестве маркера суицидального риска и одного из предикторов терапевтической резистентности в современной психиатрии принято рассматривать смешанные состояния и прежде всего дисфорическую манию.
   Прогноз этих расстройств далеко не столь благоприятен, как это предполагалось на крепелиновском этапе развития психиатрии: до 90% больных, у которых аффективно-бредовые приступы расцениваются в рамках расстройств настроения, страдают "рекуррентной болезнью" (R.Post, 1980) и до 35–50% из них признаются нетрудоспособными. По расчетам современных исследователей (H.Lopez, 1998) биполярным аффективным расстройствам принадлежит 6-е место среди причин инвалидности.
   Значительная часть таких состояний (20–60%) обнаруживает резистентность к терапии, включающей соли лития (E.Vieta, 2002), остающиеся "краеугольным камнем" профилактики биполярных аффективных расстройств (M.Ahmed, R.Morris, 1997).
   Еще в тот период, когда психофармакотерапия делала свои первые шаги, А.В.Снежневский (1969; 1970), относивший вслед за И.П.Павловым феномен циркулярности к постоянному стойкому расстройству, возникшему после "срыва" высшей нервной деятельности, утверждал, что именно биполярность отражает более тяжелое течение психического расстройства и особенно в тех случаях, когда смена аффективных фаз приобретает континуальные формы. Эта точка зрения немногим менее 20 лет спустя была подтверждена в эксперименте, позволяющем смоделировать по механизму киндлинга (букв. "разжигание") очаг судорожной активности, недостаточный для развития эпилептического припадка, но принимающий форму аффективного расстройства (R.Post и соавт., 1986), обозначаемого S.Kasper (2002) как "аффективный маятник".
   Фундаментальные исследования последних лет показали также, что в отличие от других психических расстройств биполярное аффективное расстройство имеет подтвержденные биологические основы: генетическую предрасположенность, связанную с 18-й и 21-й хромосомами, хронобиологические зависимости в виде циркадного ритма и сезонности, участие постсинаптических вторичных посредников (second massanger) в патогенезе расстройства. В некоторых работах (S.Strakowski и соавт., 1999) приводятся также доказательства нейроанатомических нарушений в виде достоверного увеличения миндалевидного тела, играющего важную роль в регуляции эмоций.
   Одной из предпосылок предпринимаемого в последние годы интенсивного изучения биполярных аффективных расстройств, выдвигающихся в число глобальных медицинских проблем XXI века, послужили эпидемиологические данные. Первоначальное представление о редкости этой патологии, распространенность которой в населении к началу 70-х годов оценивалась примерно в 0,5%, было отвергнуто. По мере уточнения классификации оказалось, что суммарная частота расстройств, объединяемых в полный биполярный спектр, достигает 5–7% (A.Akiskal, 1999). Расстройства, выделяемые в пределах этого спектра, ранжируются на несколько самостоятельных категорий. Так, классификация J.Klerman (1987) – чередующаяся с депрессией мания/гипомания, циклотимия, индуцированная антидепрессантами гипомания/мания, мания без депрессии – дополнена A.Akiskal (1999), выделяющим наряду с перечисленными типами биполярное расстройство, демаскированное злоупотреблением психоактивными веществами, так называемую гипертимическую депрессию, формирующуюся на фоне персистирующей (со знаком "плюс") акцентуации темперамента, а также "ложное униполярное расстройство" (10,7–27,4% больных, у которых инициальный этап течения в виде одной или нескольких депрессий ошибочно оценивается в качестве униполярного аффективного расстройства).
   В особую группу, представляющую наибольшие сложности для терапии, выделяются формы, обозначаемые как быстроциклические (rapid-cycling), к которым относят смешанные состояния, континуальные аффективные расстройства, а также собственно "быстрые" (чередование маниакальных и депрессивных эпизодов в течение недель) и "ультрабыстрые" – "ультрадианные" (цикличность в течение одного дня) циклы. Такая смена фаз ("полифазный" характер эпизодов) рассматривается в качестве клинически и терапевтически неблагоприятного признака (С.Н.Мосолов, 1998; C.Turvey, 1999).
   Дополнительные проблемы, возникающие при терапии состояний, сопряженных с аффективной патологией, связаны со сравнительно недавно обнаруженной способностью антидепрессантов провоцировать патологически повышенный аффект и частые рецидивы болезни (G.Hurowitz, M.Liebowitz, 1993).
   Если суммировать данные, полученные в ходе клинического, эпидемиологического, операционально-статистического, социально-психиатрического изучения биполярных аффективно-бредовых расстройств, то в качестве клинических предикторов их терапевтической резистентности могут быть выделены следующие признаки.

   Возможности лечения и его успех соотносятся с представлениями А.В.Снежневского (1969) о совпадении механизма действия назначаемых психотропных средств с направленным на компенсацию состояния адаптационно-приспособительным процессом, обусловленным фундаментальными биологическими механизмами организма.
   Важной основой этого процесса является своевременное начало терапии, о чем свидетельствует опыт работы "клиник первого приступа", накопленный как зарубежными, так и отечественными психиатрами (И.Я.Гурович, 2002).
   Не менее важным залогом эффективности лечения становится и продолжительность поддерживающей антипсихотической терапии, достаточная для минимизации риска рецидивов. По данным M.Gelder и соавт. (1997), частота экзацербаций снижается в 2,5–3 раза при проведении поддерживающей терапии на протяжении не менее чем 3-летнего периода.
   Клиническая характеристика биполярных аффективных бредовых психозов определяет комплексный подход к выбору методики терапии: используются комбинированные стратегии с назначением антипсихотиков в сочетании с антидепрессантами и/или нормотимическими средствами (mood stabilizer), стабилизирующими патологически измененный аффект при депрессивно-бредовых или комбинация антипсихотиков с нормотимиками – при маниакально-бредовых состояниях.
   При выборе терапевтической схемы необходимо иметь в виду, что если для купирования острых проявлений расстройства могут использоваться все известные нейролептики, обладающие широким спектром психотропной активности, а из числа нормотимических средств предпочтительны соли лития, то ключевую задачу терапии заведомо рефрактерных, хронифицирующихся состояний составляет возможность быстрого, позволяющего избежать обострения и улучшить качество ремиссии контроля за "ядерной" (психотической, маниакальной и депрессивной) симптоматикой.
   Частью парадигмы лечения таких расстройств сегодня являются атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон и др.) и современные антиконвульсанты (топирамат и др.), блокирующие натриевые каналы и усиливающие ГАМК-опосредованное нейрональное ингибирование.
   В качестве потенциальных преимуществ применения новых антипсихотиков при биполярных расстройствах P.Keck и соавт. (1999) выделяют:

– возможность лечения острой мании;
– потенциальную возможность лечения депрессии;
– возможность проведения поддерживающей терапии;
– низкий риск экстрапирамидных побочных эффектов
и поздней дискинезии;
– низкий риск гиперпролактинемии.

   Те же авторы полагают, что "идеальный" нормотимик, обладающий оптимальным эффектом как при купировании аффективного эпизода, так и проведении длительной поддерживающей и превентивной терапии, должен обладать следующими свойствами:

– быстрым антиманиакальным эффектом;
– воздействием на психотические симптомы при мании;
– широким спектром клинической активности (включая
воздействие на смешанные состояния и быстрые циклы);
– "облегчающим" воздействием на проявления депрессии;
хорошим когнитивным эффектом;
– эффективностью при длительном курсовом лечении;
– безопасностью и хорошей переносимостью;
– простотой применения.

   Применение современных антиконвульсантов согласно данным литературы, обобщенным Е.Г.Костюковой и соавт. (1998), повышает эффективность теапии на 90%.
   Комбинированная терапия с использованием нейролептиков и антиконвульсантов последних генераций позволяет не только избавить пациента от "дезорганизующих побочных эффектов" (P.Chue, 2002) и тем самым добиться его согласия на выполнение условий необходимого в таких случаях длительного лечения, но и компенсировать нежелательные явления, возникающие на терапии каждым из таких средств, взятым в отдельности, например: снизить повышение массы тела, сопровождающее терапию рисперидоном, с помощью топирамата, назначение которого приводит, по данным E.Vieta (2002), к снижению массы тела.
   Алгоритм адекватной терапии биполярных аффективно-бредовых расстройств, включающий последовательные "шаги", направленные на предотвращение и преодоление резистентности, представлен на рис. 2.



В начало
/media/psycho/02_04/136.shtml :: Monday, 04-Nov-2002 09:44:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster