Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ФОКУСЕ

Терапия резистентных обсессивно-фобических расстройств в рамках шизофрении


Е.В.Колюцкая

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

   Разработка методов преодоления лекарственной резистентности проведена на выборке 108 больных шизофренией, протекающей с преобладанием различных вариантов обсессивно-фобических расстройств (ОФР) – панического расстройства с явлениями агорафобии, социальных фобий и обсессивно-компульсивного расстройства.
   В ходе исследования установлено, что решающим фактором, определяющим стратегии преодоления лекарственной резистентности, является анализ структуры коморбидности обсессивно-фобических симптомокомплексов с основными проявлениями эндогенного процесса – позитивными и негативными расстройствами.
   Основная тенденция в развитии ОФР при шизофрении – психопатологическая трансформация и последующая ретенция отдельных составляющих обсессивно-фобического симптомокомплекса. Психопатологические характеристики ОФР и их видоизменение в процессе динамики отражают аффинитет (сродство) шизофрении к обсессивно-фобическим синдромам.
   Аффинитет к ОФР при шизофрении прежде всего определяется быстротой поступательного развития эндогенного процесса. В рамках прогредиентной шизофрении аффинитет к ОФР чаще всего отсутствует. Лишь в дебюте параноидной шизофрении возможна кратковременная манифестация навязчивостей (неврозоподобный этап), сменяющихся по мере развития заболевания, галлюцинаторно-параноидными образованиями. В качестве стойко персистирующего симптомокомплекса в клинической картине прогредиентно протекающей шизофрении выступают лишь навязчивости особого типа (идеообсессивные расстройства), с самого начала перекрывающиеся с бредовыми феноменами и грубыми негативными изменениями – тотальный аффинитет (рис. 1, 2).
   Малопрогредиентные формы шизофрении, напротив, обнаруживают тенденцию "удерживать" в клинической картине широкий круг обсессивно-фобических симптомокомплексов. Однако перекрывание ОФР с проявлениями шизофренического процесса реализуется лишь в условиях "расщепления" обсессивно-фобического синдрома – избирательный аффинитет (см. рис. 1, 2). Острые анксиозные нарушения (собственно фобическая составляющая синдрома) коморбидны с позитивными проявлениями шизофрении, психопатологические проявления круга избегающего поведения – с негативными.
   С учетом сказанного выше выделено три типа ОФР при шизофрении: ОФР в рамках малопрогредиентной шизофрении, реализующиеся в сфере позитивных расстройств (первый тип) или негативных расстройств (второй тип), а также ОФР в рамках прогредиентной шизофрении, реализующиеся в сфере как позитивных, так и негативных симптомокомплексов (третий тип).
   Клинически избирательный аффинитет выражается психопатологической трансформацией одной из составляющих обсессивно-фобического синдрома (собственно фобий и феноменов круга избегающего поведения). Так, в структуре ОФР первого типа (панфобии) такого рода трансформация осуществляется перекрыванием фобий с витальной тревогой в сфере позитивных проявлений шизофрении; в структуре ОФР второго типа (ритуализованные агора- и социофобии) – нарушений, связанных с избегающим поведением с негативными расстройствами (перекрывание агора- и социофобии с проявлениями психопатоподобного дефекта типа "фершробен"). Тотальный аффинитет (ОФР третьего типа – обсессии экстракорпоральной угрозы) проявляется трансформацией обеих составляющих обсессивно-фобического синдрома в сфере позитивных (перекрывание обсессий проникновения в организм патогенных субстанций с бредовым настроением, бредом малого размаха, навязчивыми галлюцинациями) и негативных (перекрывание защитных ритуалов с нарушениями круга дефицитарной шизоидии) симптомокомплексов прогредиентной шизофрении.
   Оценивая степень резистентности к психотропным средствам пациентов с выделенными типами ОФР при шизофрении, необходимо отметить существенные различия в чувствительности к медикаментозному воздействию в зависимости от уровня прогредиентности эндогенного процесса. Для ОФР первого и второго типов, предпочтительных для малопрогредиентной шизофрении, доля резистентных случаев составила 38,6 и 38,9% соответственно. Более высокий показатель резистентности обнаружен в группе пациентов с ОФР третьего типа, характерных для прогредиентной шизофрении 69,3%. Последние представляют собой расстройства с высокой степенью резистентности и в большинстве случаев с неблагоприятным терапевтическим прогнозом. Применительно к выделенным в настоящем исследовании типам ОФР основные терапевтические тактики строятся следующим образом.
Рис. 1. Шизофрения и ОФР (варианты взаимодействия).

Рис. 2. Аффинитет шизофрении к ОФР.

Рис. 3. Преодоление резистентности при ОФР в рамках вялотекущей шизофрении (с преобладанием позитивных расстройств).

Рис. 4. Преодоление резистентности при ОФР в рамках вялотекущей шизофрении (с преобладанием негативных расстройств).

Рис. 5. Преодоление резистентности при ОФР в рамках прогредиентной шизофрении.

   В случаях, когда обсессивно-фобические синдромы реализуются в структуре позитивных проявлений шизофрении (как это наблюдается при панфобиях), наибольший эффект демонстрирует интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, кломипрамин), традиционных антипсихотиков (галоперидол, трифлуфеназин) и парентеральным введением производных бензодиазепина. Пациенты с панфобиями в виду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются в длительной (не менее 2 мес) терапии в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях (рис. 3).
   Основным звеном в терапевтической схеме ОФР, представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающихся с негативной симптоматикой (ритуализированные обсессии), являются атипичные нейролептики – рисперидон, оланзапин, кветиапин в сочетании либо с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) в средних дозах, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов – моклобемидом, тианепитином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам). Оправдано сокращение сроков пребывания в стационаре с целью предотвращения развития явлений госпитализма с основным акцентом на амбулаторную поддерживающую терапию и социальную реабилитацию больных (рис. 4).
   При обсессиях экстракорпоральной угрозы, перекрывающихся со стертыми галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, психофармакотерапия включает высокие дозы СИОЗС и тимолептиков трициклической структуры в сочетании с традиционными или атипичными антипсихотиками (включая клозапин). Необходимы продолжительные стационарные курсы, длительное амбулаторное лечение с сохранением высоких доз препаратов.
   В качестве средства снижения резистентности к медикаментозному лечению оправдано проведение электросудорожной терапии (ЭСТ). Эффективность данного метода у пациентов с резистентными ОФР в рамках шизофрении составила 42% (рис. 5).



В начало
/media/psycho/02_04/139.shtml :: Monday, 04-Nov-2002 09:44:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster