Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ФОКУСЕ

Эффективность рисполепта при аффективных расстройствах


И.Ю.Дороженок, М.Б.Никишова

Кафедра психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М.Сеченова

   Рисперидон (рисполепт) – атипичный нейролептик с уникальным нейрофармакологическим профилем (селективная блокада D2- и 5НТ2-рецепторов). Многочисленные клинико-фармакологические исследования свидетельствуют о высокой психотропной активности и эффективности препарата (рис. 1, 2). Рисполепт не уступает традиционным нейролептикам в купировании позитивной симптоматики и превосходит последние в лечении негативных расстройств. Побочные явления на фоне терапии рисполептом в сравнении с эталонными нейролептиками (табл. 1) выражены незначительно, что позволяет существенно сократить назначение антипаркинсонических средств (рис. 3). Сравнительно с традиционными нейролептиками рисполепт обладает более выраженным положительным влиянием на когнитивные функции: вербальную оперативную память, внимание, уровень активации (M.Green, 1997; E.Stip, I.Lussier, 1996).
   Спектр психотропной активности рисполепта наряду с антипсихотическим действием распространяется и на аффективные нарушения (С.Н.Мосолов, 1996; R.Borison и соавт., 1991, 1992; M.Huttunen, 1993; H-J.Muller, 1993; S.Marder, R.Melibach, 1994; K.Heinrich и соавт., 1994). В последние годы рисполепт успешно используется при терапии биполярных и шизоаффективных расстройств (табл. 2, рис. 4). Так, результаты изучения клинической активности рисполепта (31 пациент) в открытом исследовании, проведенном в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, свидетельствуют о том, что препарат эффективно воздействует на аффективные расстройства, коморбидные патологии шизофренического спектра, обнаруживая дозозависимый стимулирующий (активирующий) или седативный эффект (Н.А.Ильина, 1999).

Рис. 1. Эффективность рисполепта при шизофрении.

Рис. 2. Воздействие рисполепта на аффективные проявления (по данным сравнительного исследования Peusken и соавт., 1995).

Таблица 1. Частота (в %) побочных эффектов* на фоне терапии рисполептом (по данным метанализа двойных слепых плацебо-контролируемых исследований)

Побочный эффек

Рисполепт(4–8 мг) n=1085

Рисполепт(4–6 мг) n=466

Гало- перидол n=459

Другие антипси- хотики n=689

Плацебо n=142

Бессонница

13,9

9,0

10,7

13,1

7,0

ЭПС

9,4

6,0

18,5

15,0

5,6

Тревога

9,1

4,7

2,1

8,9

1,4

Ажитация

6,6

6,0

4,6

5,7

8,5

Головные боли

5,9

2,8

6,3

6,2

9,2

* Совокупная частота >5%.

Таблица 2. Эффективность рисполепта при аффективных расстройствах

Диагноз (число наблюдений)

Автор, дата

Доза, мг/сут

Эффект рисполепта

Шизоаффективное расстройство, психотическая депрессия (10)

Hillert и соавт., 1992

2–10

Значительное улучшение через 6 нед у 7 пациентов

Биполярное расстройство, большая депрессия (20)

Jacobsen, 1995

1–6

Значительное улучшение у всех пациентов

Острая мания и гипомания (10)

Schaffer и соавт., 1996

0,5–1

Улучшение у 5 пациентов

Психотическая мания (15)

Tohen и соавт., 1996

2–6

Улучшение у всех пациентов

Биполярное или шизоаффективное расстройство (541)

Vieta и соавт., 1999

3,9

Улучшение у всех пациентов

Биполярное расстройство (14)

Ghami и соавт., 1997a

2,75

Значительное улучшение через 6 нед у 9 пациентов

Биполярное расстройство (12)

Ghami и соавт., 1997b

2–9,5

Значительное улучшение у всех пациентов

Биполярное расстройство (42)

Guille и соавт., 2000

1,7

Равен по эффективности оланзапину и клозапину

Рис. 3. Экстрапирамидные расстройства на фоне терапии рисполептом (использование антипаркинсонических препаратов – данные метанализа).

Рис. 4. Эффективность рисполепта в комбинации с литием или вальпроатом при терапии биполярного расстройства (Sachs и соавт., 2000) – сравнительное плацебо-контролируемое исследование.

Рис. 5. Эффективность рисполепта при комбинированной терапии смешанных состояний (n=18).


   Обращаясь к вопросу терапии смешанных состояний с использованием рисполепта (в настоящей публикации представлены предварительные данные специального исследования), необходимо кратко остановиться на клинике расстройств, объединяемых этим понятием. Смешанные состояния с одновременным сосуществованием депрессивных и маниакальных черт в структуре синдрома впервые были выделены еще E.Kraepelin (1896).
   В современной психиатрии смешанные состояния рассматриваются в рамках биполярных аффективных расстройств. Наряду с типологией таких состояний, представленных в официальных классификациях (DSM-IV, МКБ-10) и основанных на операциональных критериях (сосуществование или быстрая смена в клинической картине симптоматики, принадлежащей к аффективным расстройствам обоих полюсов; выявление в анамнезе больного по крайней мере одного маниакального, депрессивного или смешанного эпизода; длительность эпизода не менее 2 нед), в литературе приводятся и другие их характеристики.
   Некоторые зарубежные авторы, в частности S.Mentzos (1967), подразделяют смешанные состояния на стабильные и нестабильные. При первом типе отмечается синхронное сочетание симптомов депрессии и мании с замещением одного или нескольких элементов повышенного аффекта признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии, а также двигательное беспокойство и речевое возбуждение при тревожной депрессии). При втором типе смешанное состояние формируется в процессе быстрой смены полярных аффективных фаз ("короткий цикл"). В полиморфной картине нестабильных смешанных состояний отмечается хаотичное сочетание депрессивных и маниакальных проявлений (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния). Характерно присоединение психопатологических расстройств неаффективных регистров: панические атаки, обсессивно-компульсивные, деперсонализационные феномены (А.Б.Смулевич, 2001).
   В работах отечественных исследователей (О.О.Сосюкало, 1989; Г.П.Пантелеева, 1999) дифференциация смешанных состояний проводится по признаку типичности – атипичности. Становление типичных синдромов происходит путем замещения отдельных компонентов аффективной триады (депрессивной или маниакальной) психопатологическими расстройствами противоположного полюса (заторможенная и ассоциативно-замедленная мании; гиперактивная и ассоциативно-ускоренная депрессии). Атипичные синдромы формируются в результате присоединения к типичной маниакальной или депрессивной триаде отдельных компонентов, феноменологически родственных аффективным расстройствам противоположного полюса (дисфориеподобная, ипохондрическая и астеническая мании).
   При аффективных психозах смешанные состояния впервые формируются на 6–10-м году болезни и поначалу характеризуются типичностью и относительной кратковременностью (существуют лишь при смене полюса аффекта или на высоте развития фазы одной полярности). На отдаленных этапах болезни чаще наблюдаются атипичные и альтернирующие смешанные состояния. Расстройства этого типа прогностически неблагоприятны и означают утяжеление болезни с учащением фаз, укорочением ремиссий и дальнейшим переходом к континуальному течению (Г.П.Пантелеева, 1999).
   По данным ряда публикаций (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999; А.Б.Смулевич, 2001; H.Akiskal, 1979, 1992; J.Engeland, 1983; J.Endicott и соавт., 1985), смешанные состояния непсихотического уровня формируются в рамках биполярных расстройств, относящихся к "аффективному спектру малой интенсивности". Как правило, "подосновой" психопатологического расстройства служит конституциональная аффективность (темперамент), противоположная текущему эпизоду (например, при манифестации депрессии на фоне гипертимического темперамента возможно развитие возбужденной, ажитированной депрессии).
   В клинике по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН завершен курс лечения 18 больных (набор пациентов продолжается), включенных в выборку, изучаемую в открытом исследовании эффективности и безопасности рисполепта при комбинированной терапии смешанных состояний в рамках биполярного расстройства без психотических проявлений.
   Длительность исследования составила 8 нед. В исследование отобраны пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с доминированием в клинической картине на момент обследования признаков текущего смешанного эпизода, верифицированного в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31.6; F38.00). Исключены больные с манифестными приступами шизофрении или бредового психоза; органическими заболеваниями ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами; тяжелой соматической патологией; беременные или кормящие женщины; пациенты с аллергическими реакциями и высоким риском суицида.
   Рисполепт назначали в комбинации с ТЦА (50–150 мг/сут) с коротким периодом полувыведения (для профилактики инверсии аффекта и развития ятрогенной депрессии) после отмены предшествующей терапии не менее чем на 7 дней (в случае использования флуоксетина – 14 дней; галоперидола-деканоата – 24 дня). Диапазон доз рисполепта составил 2–6 мг/сут; суточную дозу назначали однократно или распределяли на 2–3 приема. Для коррекции инсомнии или выраженной тревоги в первые 2 нед допускалось применение одного из транквилизаторов.
   Результаты оценивали клинически и с помощью стандартизованных шкал (шкала общего клинического впечатления (CGI); шкала Гамильтона по оценке депрессии (HRDS-21); шкала оценки мании Янга (YMRS); шкала оценки побочных эффектов (UKU)).
   Полученные данные, как это показано на рис. 5, подтверждают приводимые в литературе свидетельства эффективности рисполепта в сочетании с ТЦА при терапии смешанных состояний непсихотического уровня, наблюдающихся в рамках биполярного аффективного расстройства. Можно видеть, что уже к концу 1-й недели лечения отмечаются первые признаки положительной динамики, что клинически проявляется уменьшением выраженности тревоги, раздражительности, агрессивности. К концу 2-й недели у большинства пациентов регистрируются признаки стабилизации настроения, включая гневливость и речевой напор, нормализации суточного ритма, обратного развития соматических симптомов (головные боли, общая тяжесть) и когнитивных расстройств (улучшение концентрации внимания, способности к сосредоточению), обнаруживающие закономерную редукцию в процессе дальнейшей терапии (3–6 нед лечения).
   Выявленные побочные эффекты (тремор, инсомния, головная боль, седация) были выражены незначительно (назначение антипаркинсонических средств потребовалось лишь в 3 случаях); наблюдались у большинства пациентов в первые 1–1,5 нед терапии и не служили поводом для отмены рисполепта.



В начало
/media/psycho/02_04/143.shtml :: Monday, 04-Nov-2002 09:44:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster