Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 НОВЫЕ ИМЕНА

Клинические аспекты шизофренических реакций, протекающих по типу 'реакции отказа'


Н.А.Ильина, Д.В.Иконников

НЦПЗ РАМН, Москва

Введение
   
Термин "реакция отказа" (C.Jung, 1921) заимствован из психологии и подразумевает проявление защитного поведения в психогенно-травматической ситуации. Общим свойством и содержательным комплексом реакции отказа (РО) является возникающий в ответ на внезапную смену жизненного стереотипа "уход из действительности" с ощущением беспомощности, собственной несостоятельности и стремлением устраниться от жизненных невзгод (П.Б.Ганнушкин, 1964).
   Наблюдаемые в различные возрастные периоды РО уже с ранних лет проявляются девиантным поведением, связанным с поступлением в школу: непослушанием, доходящим до агрессии, – реакция протеста-оппозиции (В.В.Ковалев, 1973; А.Е.Личко, 1977), потерей инициативы, чувством бесперспективности, избеганием контактов с окружающими, страхом новизны, пассивностью с "отказом от притязаний". Такие непродолжительные патохарактерологические девиации, в большинстве случаев не требующие медикаментозного вмешательства, некоторые авторы (М.О.Гуревич, 1932) оценивают как "шизоидные" и могут быть даже ошибочно интерпретированы как приступ шизофрении. Проявления РО полиморфны: от импонирующих в качестве тяжелой психической патологии до субклинических. При РО с близким к нормальному поведением, например в форме так называемого синдрома заточки карандашей (избегание неприятного вида деятельности под предлогом необходимости выполнения более важных дел), возникают диагностические сложности. Такие реакции порой выявляются лишь ретроспективно, при госпитализации больных с другими жалобами. Избегающее поведение как проявление РО чаще рассматривается исследователями как в рамках пограничных состояний – неврастенических (W.Brautigam,1978), "боязливо-депрессивных" (B.Tolle, 1966), "шизотимических" (В.А.Гиляровский, 1938; М.О.Гуревич, 1980; Т.И.Юдин, 1926) реакций, так и аффективной патологии (эндореактивная дистимия (H.Weitbrecht, 1962)). РО, выделяемые при малопрогредиентной шизофрении, формируются в картине тревожных или тревожно-апатических депрессий (А.Б.Смулевич, 1987).
   Одной из типичных патохарактерологических структур, предрасполагающих к формированию РО, является зависимое расстройство личности. Однако природа зависимости, судя по данным литературы, различна. В части работ, среди которых преобладают психологические и психоаналитические, привычная беспомощность со стремлением переложить на других важные решения, рассматривается в качестве врожденного свойства или предиспозиции к формированию депрессии (R.O’Neill, R.Bornstein, 1991), а пассивно-оборонительное поведение, приводящее к отказу от деятельности в условиях фрустрирующей ситуации и принятию позиции стороннего наблюдателя, трактуется как склонность к повышенной тревожности – отсутствие контроля при выполнении проблематичных заданий (Masling, 1986; R.Walters, R.Pаrke 1964). Другие исследователи определяют зависимость как приобретенное свойство, например, вследствие перенесенной депрессии (H.Akiskal, R.Hirschfeld B.Yerevanian, 1983) или как одно из проявлений нажитой психопатии (стойкая ремиссия с дефектом при малопрогредиентной шизофрении). В последнем случае возникновение "психогений с чертами отказа" у личностей с пассивностью, подчиняемостью, беспомощностью, непереносимостью малейших перемен, несущих с собой усиление ответственности или необходимость проявления инициативы, рассматривается в контексте дефицитарности процессуального происхождения (Ю.С.Бурлакова, 1974; В.И.Максимов, 1987).
   РО могут наблюдаться в рамках целого ряда клинически неоднородных состояний, закономерности формирования и динамики которых остаются недостаточно изученными. Ограниченное число публикаций, посвященных изучению психогений, протекающих по типу РО в рамках шизофрении (период стабилизации), оставляет актуальным вопрос о возможности их возникновения на этапе активного течения процесса.   

Материал и методы
   
Настоящее исследование шизофренических РО предусматривает изучение психогений, формирующихся в рамках расстройств шизофренического спектра, и проведено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН. Клинико-катамнестическим методом обследовано 28 пациентов (6 женщин и 22 мужчины).
   Критерии включения:
   – наличие у пациентов верифицированного диагноза шизофрении ("бедная симптомами", псевдопсихопатическая), установленного в соответствии с отечественной версией МКБ-10;
   – развитие психогении в ответ на воздействие субъективно значимого психосоциального стрессора;
   – наличие в клинической картине психопатологических проявлений, содержательный комплекс которых соответствует РО;
   – начало РО в течение месяца после стрессового события.
   Критерии исключения: не включали пациентов, возраст которых выходил за рамки интервала 19–60 лет, обнаруживающих признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого инвалидизирующего соматического заболевания, алкоголизма или наркомании.
   Больные изученной выборки распределялись по диагностическим рубрикам отечественной версии МКБ-10 следующим образом: шизофрения псевдопсихопатическая (F21.4) – 25 пациентов, "бедная симптомами" шизофрения (F21.6) – 3 пациента (табл. 1).
   На момент обследования продолжали учиться/работать или временно прервали службу/обучение в связи с РО 13 пациентов, остальные 15 пациентов к моменту госпитализации полностью отказались от продолжения учебной или профессиональной деятельности (табл. 2).
   Среди обследованных больных 10 состояли в браке, 17 (из них лишь 4 не достигли 21-летнего возраста) не имели собственной семьи, что наряду с временной (или постоянной) утратой трудоспособности может также служить признаком социальной дезадаптации (табл. 3).   

Таблица 1. Распределение больных изученной выборки (n=28) по полу, возрасту и нозологической принадлежности (по МКБ-10)

Диагноз

Рубрика МКБ-10

Возраст (годы)

 

до 21

21– 30

31– 40

41– 50

старше50

   

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

Шизофрения, "бедная симптомами"

F20.6

1

 

2

             

Шизофрения псевдопсихопатическая

F21.4

1

 

6

3

5

1

2

3

3

1

Всего...

 

2

 

8

3

5

1

2

3

3

1

Таблица 2. Распределение больных изученной выборки (n=28) по профессиональному статусу

Пол

Учащиеся

Рабочие

Служащие

отчислен

академический отпуск/ больничный лист

уволен

больничный лист

уволен

больничный лист

М

3

2

4

-

5

8

Ж

1

1

-

2

2

Всего...

4

3

4

-

7

10

Таблица 3. Распределение больных изученной выборки (n=28) по брачному статусу в соответствии с полом

Пол

Женат/ замужем

Разведен(а)/ вдов(а)

Одинок(а)

М

6

 

16

Ж

4

1

1

Всего...

10

1

17

Результаты исследования
   
Развитие симптомов реактивного состояния у больных изученной выборки происходило во взаимодействии с процессуальными расстройствами (от негрубых нарушений мышления, рудиментарных идей отношения до негативных изменений) в рамках активного течения малопрогредиентного шизофренического процесса. Формирование РО было связано с воздействием различных по тяжести психотравмирующих факторов, которые объективно расценивали как лишь условно-патогенные.
   Различающиеся по клинической структуре и закономерностям динамики изученные реактивные состояния разделены в соответствии с психологическими механизмами уклоняющегося поведения на две группы: реакции "капитуляции" и реакции "избегания".
   Реакция "капитуляции" – 1-я группа (23 пациента; средний возраст 30,2 года).
   Реактивные состояния у пациентов этой группы возникали, как правило, в ответ на повышение психоэмоциональной нагрузки, связанной с выполнением новых, непривычных видов деятельности (начало самостоятельной жизни, работа за рубежом), возрастание требований при повышении по службе или даже незначительное изменение жизненного стереотипа (размолвка с супругом, от которого находятся в зависимости).
   Развившейся остро тревоге сопутствовали выраженное чувство неуверенности в себе, опасения не справиться с предстоящими трудностями, которые по мере их приближения, вырастали в "неразрешимую", "устрашающую" проблему, грозящую подорвать репутацию и даже основы существования как самого больного, так и его окружения. Тревожные размышления, сменяющиеся паникой со стремлением любым путем устраниться из тягостной ситуации, осознанием своей бесполезности, беспомощности, приводили к полному отказу от деятельности вплоть до уединения в безлюдном месте.
   Клиническим выражением такой психогении являлась РО в форме тревожно-апатической депрессии (по А.Б.Смулевичу, 1987). В картине остро развившегося реактивного состояния преобладала подавленность с идеями несостоятельности, безысходности, сопровождавшимися суицидальными мыслями. Персистировали идеи самообвинения (больные “каялись” в малодушии, слабости, капитуляции перед трудностями). Вегетативные расстройства были представлены нарушениями сна и аппетита (бессонница, депрессивная анорексия). Тревога в клинической картине депрессии принимала преимущественно форму депрессивных руминаций, содержание которых отражало представления о собственной малоценности, нарастающую уверенность в неблагоприятном исходе ситуации. Наплывы навязчивых мыслей с ожиданием "неизбежного" грядущего краха, мучительное прогнозирование "трагического" исхода предстоящих событий также служили выражением тревоги, достигающей степени растерянности с невозможностью сосредоточиться на выполнении даже привычных бытовых обязанностей. В свою очередь страх перед необходимостью непосредственной реализации поставленных задач сопровождался отказом (под различными предлогами) от выхода на работу, встреч с сотрудниками, объяснений по телефону. При этом тревожный аффект сочетался с апатическим – безразличием к сложившемуся положению и приобретал превалирующее в клинической картине положение.
   Клинические проявления реактивных состояний, отнесенных к этой группе РО, отличались полиморфизмом. Выраженные и достаточно глубокие аффективные расстройства приобретали признаки атипии за счет присоединения психопатологических расстройств других регистров. Так, невротические проявления были разнообразными и не только конгруэнтными депрессивным идеям (навязчивые сомнения в форме “перепроверок”, нерешительность), но проявлялись также гетерономными фобиями (ипохондрические, мизо- и лиссофобии). Наряду с этим нередко возникали конверсионные и деперсонализационные нарушения. В ряде случаев (10 наблюдений) в структуре депрессии наблюдали отрывочные идеи отношения (убежденность в том, что окружающие замечают их несостоятельность, осуждают), отражавшие содержание психогенного комплекса.
   Реакция "избегания" – 2-я группа (5 пациентов; средний возраст 21,6 года).
   РО в этих наблюдениях тесно взаимосвязаны с социофобией, как правило, задолго предшествовавшей возникновению реактивного состояния. Стремление избежать насмешек, физического насилия приводило к пропуску занятий с последующим опасением вызвать еще большие "издевательства" сверстников или нарекания преподавателей.
   Формирование тревоги в ответ на необходимость активного взаимодействия с окружающими (объяснения с учителями, работодателями) при персистирующем страхе интерперсональных отношений проходило в два этапа. Первоначальное избегание потенциально травмирующей ситуации, еще не выходящее за рамки фобического избегающего поведения, приводило к поиску поводов отвлечения на постороннюю, приятную деятельность (прогулки, бесцельное катание на городском транспорте и даже проведение учебного времени на вокзале), что сопровождалось лживыми оправданиями. Такое состояние, характеризовавшееся наличием нерезко выраженной тревоги, связанной с возможностью разоблачения, могло сохраняться неопределенно долгое время (от нескольких дней и месяцев до нескольких лет) при отсутствии стремления к конструктивному изменению ситуации. В дальнейшем (по мере выяснения близкими действительного положения дел и попыток инициировать деятельность больного в направлении восстановления профессионального или учебного статуса) тревога приобретала более выраженные формы с активным сопротивлением принуждению и аггравацией болезненных симптомов.
   Клинически РО, отнесенные к этой группе, характеризовались наличием менее выраженной по сравнению с депрессивным состоянием у пациентов 1-й группы гипотимии. Вегетативный комплекс тревожной субдепрессии в структуре РО был представлен инвертированным суточным ритмом с повышенной потребностью во сне, сниженным (или нормальным) аппетитом. На первый план в клинической картине выступала тревога как проявление тревожно-фобического расстройства (социофобия) со стремлением во что бы то ни стало избежать декомпенсирующей ситуации. Наряду с этим нередко были отмечены повышенная раздражительность и, как правило, агрессивное поведение в отношении близких, которым ставились в упрек "чрезмерное" проявление заботы, "вмешательство не в свои дела". Особенностью таких тревожно-депрессивных состояний являлось их значительное ослабление после исключения "травмирующей" обстановки.
   В структуре РО в большинстве случаев (4 наблюдения) отмечали выраженные психосоматические (синдром раздраженного кишечника), а также вегетативные (тахикардия, гипергидроз) проявления. У всех пациентов этой группы выявлены расстройства мышления по шизофреническому типу (шперрунги, резонерство), а также элементарные обманы восприятия (оклики), идеи отношения и субкататонические проявления (однообразие и скованность движений, стереотипность мимической экспрессии).
   Переходя к оценке закономерностей динамики состояний, в рамках которых возникали РО, следует отметить, что изученные психогении формировались у пациентов с принципиально различными особенностями личностного предрасположения и вариантами течения шизофрении.
   Отличительной характеристикой преморбида пациентов 1-й группы являлась повышенная тревожность, уже с раннего возраста проявлявшаяся детскими страхами, необоснованным беспокойством за жизнь родителей и чрезмерной привязанностью к ним. Повышенное чувство ответственности и долга, страх вызвать негативную оценку общественного мнения, не оправдать доверия учителей и родных способствовали добросовестному отношению к занятиям в школе, хорошей успеваемости. Как правило, это "тихони", отличники, склонные к бесконфликтному, конформному поведению, прослывшие "правильными", "образцовыми" (по E.Kraepelin, 1921) детьми.
   Первые признаки болезни – вялотекущей шизофрении, протекавшей с преобладанием аффективных расстройств (Г.М.Румянцева, 1970; А.А.Аскаров, 1977), – относились к юношескому возрасту – 18–21 год (в среднем 20 лет). У половины пациентов (12 наблюдений) болезнь манифестировала депрессиями, по большей части психогенными (несчастная любовь, смерть родственника) или психогенно провоцированными (неудачи в учебе, размолвки со сверстниками, трудности трудоустройства). Лишь в незначительной части наблюдений (у 5 пациентов) в дебюте отмечены обсессивно-фобические расстройства (дисморфо-, спидофобия, навязчивости контрастного содержания). Аффективные нарушения, как правило, носили затяжной характер и протекали с преобладанием тревоги и апатии, при этом существенно не влияя в большинстве случаев на профессиональную деятельность и, соответственно, не приводя к обращению за специализированной помощью и медикаментозной терапии. Однако при отсутствии явных признаков негативных изменений уже на этом этапе заболевания намечался "надлом", заключавшийся в заострении доболезненных личностных черт. Повышенная тревожность, боязливость перерастали в пугливость, возникающую по малейшему поводу и сопровождавшуюся трудностями в принятии решений; неуверенность в себе оборачивалась амбивалентностью, несамостоятельностью, пассивностью, зависимостью от близких со снижением инициативы.
   На этом фоне при возникновении минимальных житейских трудностей формировались – по механизму нажитой реактивной лабильности (А.Б.Смулевич, 1987) – реактивные состояния, протекавшие в форме реакций капитуляции. Возникая первоначально в соответствии с закономерностями развития психогении, депрессии в структуре РО постепенно приобретали затяжной характер и признаки эндогенизации (появление отчетливого суточного ритма с ухудшением настроения в вечерние часы за счет усиления тревоги, тоски со значительным снижением массы тела), при дезактуализации психогенного комплекса. Такое видоизменение картины депрессии позволило расценивать данные состояния в качестве эндореактивной дистимии. Под влиянием психофармакотерапии депрессивные расстройства и выраженная тревога, приведшие этих пациентов к госпитализации, постепенно редуцировались. Однако достигнутая ремиссия в большинстве случаев оказывалась непродолжительной, а нарастающие зависимость от окружающих, чувство беспомощности, потребность в контроле и опеке способствовали повышению уязвимости пациентов к малейшим изменениям жизненного стереотипа. Усиление таких признаков негативных изменений, как несамостоятельность, неспособность решать простейшие бытовые проблемы без помощи окружающих, сближало состояние больных с наблюдающимся при бедной симптомами шизофрении "дефектом по типу зависимых личностей" (В.И.Максимов, 1987). Дальнейшая динамика характеризовалась чередованием как аутохтонных, так и (преимущественно) психогенных, возникавших по все менее значимым поводам, аффективных (чаще депрессивных) фаз. В клинической картине последних на отдаленных этапах процесса преобладали тревожные расстройства ("помешательство сомнений по контрасту", тревожные руминации, страх перед будущим) и негативные симптомы, а собственно аффективная симптоматика оставалась стертой, неразвернутой.
   Пациенты 2-й группы в доболезненном периоде отличались сенситивными чертами. Моторная неловкость, склонность к фантазированию характеризовали их с детского возраста. Появляющиеся в пубертате потребность в самооценке с тонкостью самоанализа, увлечение философией, вопросами абстрактного содержания, принимавшие вид односторонних интересов (разведение мелких животных, экзотических растений, запойное чтение фантастической и справочной литературы, изучение языков программирования), не находящих практического применения, зачастую приводили к конфликтам с родными. При этом одержимость аутистическим творчеством, которому уделялась большая часть времени в ущерб учебе, а порой и соблюдению правил личной гигиены, контрастировала с черствостью, безразличием к нуждам близких и даже агрессивным поведением в ответ на их стремление упорядочить жизнь подростка. Трудности адаптации в среде сверстников, при общении с которыми возникали дисморфофобические идеи, ощущение "инакости" с потребностью утверждения собственного превосходства способствовали уже на латентном этапе шизофренического процесса все большему отдалению от окружающих, приобретению репутации "белой вороны".
   Болезненные проявления манифестировали в соответствии со стереотипом динамики "шизофрении развития" (Н.П.Бруханский, 1934) нарастали исподволь и сопровождались усилением психопатических проявлений шизоидного круга, к 14 годам проявляясь замкнутостью, вычурностью интересов и увлечений, которым отводилось основное место среди других занятий и обязанностей. Так, больной, посвящавший просмотру фантастических мультипликационных сериалов все больше времени, воздвиг "алтарь", состоявший из фигурок и плакатов с изображением любимых персонажей. Наряду с нарастающими странностями поведения постепенно развивались и клинически очерченные расстройства, среди которых на первый план выступала социофобия, подкрепляемая неуклюжестью, недостаточными способностями и неумением постоять за себя. Другие психопатологические проявления носили налет вычурности либо по содержанию, либо по отношению к ним больных. Так, возникающие эпизоды деперсонализации приковывали внимание своей необычностью со стремлением задержать или произвольно вызвать эти расстройства самосознания; контрастные обсессии приобретали гебоидный (инфантильно-дурашливый, "хулиганский") оттенок (навязчивое стремление вылить кофе на голову соседского ребенка, полить цветы керосином, заставить черепаху укусить себя за нос); ипохондрические фобии сопровождались нелепыми ритуалами (повторные "обсыхания" после душа и т.п.). При этом замкнутость и скрытность больных позволяла им в течение длительного времени утаивать существующие патологические проявления от окружающих и даже родных.
   Как правило, в этих случаях психическое состояние больных вызывало беспокойство родителей лишь при обнаружении обмана, связанного с пропуском занятий в течение продолжительного времени. Раскаяние перед близкими приносило самому больному незначительное облегчение, но вскоре вновь сменялось тревогой при необходимости возобновления "непосильной" учебы или "невыносимой" работы, что приводило к госпитализации (в среднем в возрасте 18,3 лет). В дальнейшем, несмотря на редукцию проявлений реактивного состояния, протекавшего в виде "атипичного пубертатного приступа" (М.Я.Цуцульковская, Г.П.Пантелеева, 1986), больные под предлогом адаптации к поддерживающей терапии находили способ отложить учебу или работу, поручая родным организацию своего отдыха, поиск другого места трудоустройства. Однако вскоре при столкновении с реальными обстоятельствами, непривычным коллективом на смену оптимистичному восприятию новой деятельности приходило разочарование с потерей интереса, быстрой утомляемостью, нарастающими трудностями сосредоточения. Видоизменение социофобии с присоединением сенситивных идей отношения (появление склонности воспринимать на свой счет как осуждение или насмешку взгляды и разговоры окружающих) сопровождалось стремлением уклониться от систематических обязанностей, что вновь приводило к избегающему поведению. В основе РО, повторяющихся у этой группы больных неоднократно, от 2 до 6 повторных реакций в структуре сенситивного развития личности (С.В.Иванов, 1993), лежали нарастающие несостоятельность, грубые расстройства мышления, астения, исподволь сформировавшиеся на почве психопатоподобного (по типу Verschrobene) дефекта. Признаки крайнего инфантилизма, оторванность от реальности способствовали тому, что пациенты игнорировали свою неспособность к продуктивному интеллектуальному труду.   

Обсуждение
   
Приведенная типология позволяет в ряде случаев заблаговременно, уже на этапе первой психогении на основании оценки клинической структуры и тяжести реакции, вынести суждение о прогнозе состояния, в рамках которого развивается РО.
   С учетом полученных в настоящем исследовании данных, становится очевидным, что РО, хотя и возникают на этапе активного течения шизофрении, но необходимым условием их формирования является наличие негативных изменений. В каждой из выделенных групп они существенно различаются как по степени выраженности, так и по характеру проявлений.
   Кроме того, у больных 1-й группы прогноз заболевания относительно более благоприятный, что, по-видимому, связано с началом процесса в зрелом возрасте и удовлетворительной социальной адаптацией (успешное окончание ВУЗа, стабильность в профессиональной и семейной жизни). РО, протекающие в этих случаях в форме аффективных фаз, хотя и приводят к временной дезадаптации, в целом существенно не нарушают жизненный уклад пациентов. Напротив, у больных 2-й группы перспективы значительно менее обнадеживающие, поскольку как течение процесса (непрерывное с нарастанием негативных изменений), так и ранний возраст начала не позволяют добиться надежного социального статуса.
   Различия в клинической структуре депрессивных расстройств у пациентов двух выделенных групп обусловливают выбор терапевтической тактики. Соответственно, для купирования симптомов затяжной, с наклонностью к эндогенизации тревожно-апатической депрессии с меланхолическими симптомами, являющейся клиническим выражением реакции капитуляции, требовалось применение внутривенных капельных вливаний трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин) с транквилизаторами в сочетании с дополнительным инъекционным и пероральным введением нейролептиков (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин). Для редукции тревожно-фобических и стертых проявлений гипотимии у пациентов с реакцией избегания достаточно было назначения серотонинергических антидепрессантов (паксил, феварин, флуоксетин, ципрамил) в комплексе с мягко действующими нейролептиками (флупентиксол, сульпирид), в том числе атипичными (рисперидон, оланзапин).



В начало
/media/psycho/02_04/153.shtml :: Monday, 04-Nov-2002 09:44:09 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster