Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 5/2002 В ФОКУСЕ

Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии


М.Ю. Дробижев

Клиника кардиологии ММА им. И.М. Сеченова; НЦПЗ РАМН, Москва

  В настоящее время все большее внимание привлекают психические расстройства, обнаруживаемые вне сферы психиатрии – в общемедицинской практике. Такие психопатологические состояния не только широко распространены, но и нередко требуют назначения психотропных средств. С целью изучения распространенности психических расстройств в общесоматической сети и оценки потребности больных в психофармакотерапии проведено клинико-эпидемиологическое обследование пациентов крупной многопрофильной больницы (ГКБ №1) и двух терапевтических участков территориальной поликлиники №171 Москвы.
   Консультанты – доценты кафедры социальной медицины экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова И.К.Краева, М.А.Кубраков. Работа выполнена при поддержке главного психиатра Москвы В.Н.Козырева.
   Для определения необходимого объема выборки осуществлено пилотное изучение 10 000 историй болезни и 5000 амбулаторных карт. Установлено, что 5% пациентов ГКБ №1 и 20% пациентов поликлиники №171 (по данным историй болезни и амбулаторных карт) имели психическое расстройство или получали психофармакотерапию. По формуле n=Nt2pq/(Nd2+t2pq) произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Это число для ГКБ №1 составило 1694 больных, а для поликлиники №171 – 234. Чтобы набрать такое число наблюдений, исследование предусматривало однодневный срез контингента госпитализированных больных в различные отделения ГКБ №1 в два сезона (весна, осень) и месячный – всех обратившихся к двум участковым терапевтам поликлиники №171.
   Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карты обследования), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, доход и другие социальные характеристики), профиль отделения, в котором находится госпитализированный больной, данные о психическом и соматическом состоянии, а также о потребности в психиатрической помощи и психофармакотерапии.
   Исследование проводили 10 квалифицированных психиатров, которые определяли (на момент обследования) наличие психического расстройства и необходимость назначения транквилизаторов (включая снотворные), ноотропов, антидепрессантов, нейролептиков. Для оценки психического состояния использовали Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также собственные диагностические критерии, разработанные в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич). При этом допускали, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматологическому принципу. При проведении статистического анализа использовали показатели описательной статистики и критерии ч2 и U Манна-Уитни.
   В ходе работы обследовано 1718 больных в стационаре и 463 в поликлинике. Амбулаторные и госпитализированные пациенты не отличались друг от друга по возрасту (средний возраст 53,2±0,26 года и 52,7±0,93 года соответственно). Как в поликлинике, так и в стационаре преобладали женщины. Однако, если среди госпитализированных больных число женщин было больше в 1,3 раза, то среди амбулаторных – в 2,3 раза.
   В стационаре и поликлинике отмечено примерно равное число работающих (44,0 и 47,9% соответственно), пенсионеров (28,0 и 23,5% соответственно), инвалидов по соматическому заболеванию (22,4 и 23,8% соответственно) и психическому заболеванию (0,9 и 1,9%, соответственно). Среди госпитализированных пациентов отмечено преобладание безработных, а также лиц, занимающихся физическим трудом. Напротив, амбулаторные пациенты, как правило, работали. Причем чаще всего они заняты умственным трудом. Пациенты стационара преимущественно женаты или замужем; поликлиники – разведены или холосты.
   В результате проведенного исследования какие-либо психические расстройства (диагностированные по нозологическому, синдромальному либо симптоматологическому принципу) выявлены у 64,9% обследованных пациентов. Причем методика исследования позволила определить характерный для рассматриваемых психопатологических состояний феномен мультиморбидности. Так, лишь у 27% от всех обследованных пациентов установлен диагноз одного психического расстройства; у 37,9% случаев – два и более.
   Результаты исследования с высокой степенью статистической достоверности свидетельствуют о существенных различиях по частоте и структуре психической патологии в изученных звеньях общемедицинской сети. Так, какие-либо психические расстройства (диагностированные по нозологическому, синдромальному либо симптоматологическому принципу) в стационаре выявлены более чем у половины (57%) больных. В поликлинике этот показатель достиг 80%, причем лишь сосудистая деменция отмечена с одинаковой частотой в стационаре и поликлинике. В то же время среди госпитализированных пациентов значимо чаще выявлены синдромы зависимости (9% против 4%, p=0,001), органическая патология (3% против 1%, p=0,04), а также на уровне тенденции – нарушения адаптации (27% против 22%, p=0,06). У амбулаторных больных накапливаются невротические, соматоформные (3% против 30%, p<0,001), аффективные расстройства (3% против 16%, p<0,001) а также психопатологические состояния, относящиеся к шизофреническому спектру (4% против 10%, p<0,001).
   Проведенное исследование позволило уточнить структуру коморбидности психических расстройств с соматической и неврологической патологией. Обратимся к анализу распределения психопатологических состояний в отделениях различного профиля ГКБ №171. Всех их можно было условно поделить на четыре группы. В первую из них вошли отделения, в которых отмечено накопление тех или иных психопатологических состояний. Во вторую – структурные подразделения, характеризующиеся низкой частотой одних психических расстройств и высокой – других. Третью группу составили отделения, отличающиеся пониженной частотой каких-либо психопатологических состояний. Четвертую – структурные подразделения, в которых распределение психопатологических состояний соответствовало тому, что наблюдалось в стационаре в целом. Первую группу образовали отделения неврологического, кардиологического, общетерапевтического профиля. При этом в неврологии отмечено накопление случаев сосудистой деменции (50% у больных в этом отделении против 16% у остальных пациентов больницы, p<0,0001)
   В кардиологических отделениях также значимо чаще обнаружены: сосудистая деменция (31% против 19%; p=0,03%) и одновременно невротические и соматоформные расстройства (12% против 3%; p=0,0002).
   Для общетерапевтических отделений наряду с накоплением сосудистой деменции (41% против 19%; p=0,001), невротических и соматоформных расстройств (10% против 3%; p=0,012) характерна высокая частота расстройств шизофренического спектра (10% против 3%, p=0,03).
   Во вторую группу вошли отделения травматологического и ревматологического профиля. В травматологии отмечено накопление пациентов с синдромами зависимости (17% против 7%; p=0,000), органическими расстройствами (12% против 1%; p=0,0001). В то же время отмечены более низкие (в сравнении с характерными для стационара в целом) показатели частоты сосудистой деменции (10% против 23%; p=0,0004) и нарушений адаптации (16% против 29%; p=0,0003).
   В ревматологическом отделении накапливаются пациенты с аффективными расстройствами (16% против 2%, p=0,0001). В то же время больные с синдромами зависимости не обнаружены (0% против 10%; p=0,05).
   Пример структурного подразделения многопрофильной больницы из третьей группы – оториноларингологические отделения. В них реже отмечены больные с сосудистой деменцией (3% против 22%; p=0,00004) с расстройствами шизофренического спектра (0% против 4%, p=0,07 – различия на уровне тенденции).

Рис. 1. Цель и этапы исследования.

Рис. 2. Социодемографическая характеристика больных в общесоматической сети.

Рис. 3. Социодемографическая характеристика больных в общесоматической сети.

Рис. 4. Мультиморбидность психических расстройств у больных общесоматической сети.

Рис. 5. Распространенность психической патологии в общесоматической сети.

Рис. 6. Распространенность психической патологии в неврологических отделениях.

Рис. 7. Распространенность психической патологии в кардиологических отделениях.

Рис. 8. Распространенность психической патологии в общетерапевтических отделениях.

Рис. 9. Распространенность психической патологии в травматологических отделениях.

Рис. 10. Распространенность психической патологии в ревматологическом отделении.

Рис. 11. Распространенность психической патологии в оториноларингологических отделениях.

Рис. 12. Распространенность психической патологии в хирургических отделениях.

Рис. 13. Потребность пациентов общесоматической сети в психофармакотерапии.

Рис. 14. Потребность больных соматического стационара в психотропных препаратах в зависимости от профиля отделения.

Рис. 15. Частота (в показателях наглядности) депрессий у трудоспособных и инвалидов по соматическому заболеванию.

 

Рис. 16. Клинические маски депрессии в общесоматической сети.

  • Дисциркуляторная энцефалопатия
  • Вертебробазилярная недостаточность
  • Остеохондроз позвоночника
  • Мигрень
  • Нейроциркуляторная дистония
  • Хронический холецистит
  • Хронический колит
  • Хронический панкреатит
  • Отравления

Рис. 17. Распространенность психической патологии у больных НЦД.

Рис. 18. Зависимость соматического диагноза от психотравмирующей ситуации накануне госпитализации.

Аварии в быту или на  производстве

Смерть близких

  • травмы
  • эмфизема легких
  • язвенная болезнь желудка
  • инфаркт миокарда
  • сахарный диабет
  • невралгии, невриты,

радикулиты

Рис. 19. Депрессия и сахарный диабет.

 

Рис. 20. Хронический алкоголизм и атеросклероз.

   Обращаясь к полученным данным, легко убедиться, что в отделениях хирургического профиля (четвертая группа) распределение психических расстройств соответствует тому, что наблюдается в стационаре в целом. Очень вероятно, что именно эти отделения могут быть в дальнейшем использованы в качестве модели для изучения распространенности психопатологических расстройств в многопрофильных стационарах.
   С высокой частотой психических расстройств в общемедицинской сети согласуются показатели потребности в психофармакотерапии. Достаточно указать, что в лечении транквилизаторами нуждаются 49 и 24% соответственно больных многопрофильной больницы и территориальной поликлиники, антидепрессантами – 28 и 20%, нейролептиками – 9 и 6%, ноотропами – 11 и 21%.
   Неравномерное распределение психических расстройств в зависимости от характера соматической или неврологической патологии приводит к тому, что потребность в психотропных средствах может быть различной. Например, если в среднем по поликлинке №171 на одного пациента приходится 0,8 психотропного препарата, то в стационаре (отделения неврологического, общетерапевтического, офтальмологического, реанимационного, кардиологического, ревматологического, травматологического профилей) этот показатель выше и составляет 1,5; 1,3; 1,2; 1,2 и 1,2 соответственно. Пациенты со стоматологической, оториноларингологической и урологической патологией реже нуждаются в психотропных средствах (0,5; 0,3 и 0,3 препарата на одного больного соответственно). Промежуточное положение занимают отделения ревматологического, травматологического, хирургического и гинекологического профилей. На одного находящегося там пациента приходится от 0,7 до 0,8 психотропного средства, что в наибольшей мере соответствует среднему показателю для больницы в целом. Именно эти отделения могут быть в дальнейшем использованы в качестве модели для вычисления усредненной потребности больных многопрофильного стационара в психотропных средствах.
   Данные, полученные в ходе проведенного клинико-эпидемиологического исследования, вносят существенный вклад в решение некоторых актуальных проблем современной клинической психиатрии и психосоматики. Так, подтверждено негативное влияние аффективных (депрессивных) расстройств на трудоспособность больных. Определено, например, что инвалидность у больных с эндогенными и сосудистыми депрессиями устанавливается в 4,2 раза, а с депрессивными нозогенными реакциями – в 1,7 раза чаще, чем у больных, у которых эта патология не выявлена.
   Выявлены основные наиболее распространенные клинические маски депрессий в общесоматической сети. Так, больным с депрессивными состояниями чаще других устанавливают следующие сопутствующие диагнозы: дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, остеохондроза позвоночника, мигрени, нейроциркуляторной дистонии, хронического холецистита, хронического колита, хронического панкретатита и даже "отравлений".
   Некоторые психические расстройства могут скрываться и под маской такого распространенного в общесоматической сети диагноза, как нейроциркуляторная дистония (НЦД). Действительно, у пациентов с этим диагнозом достоверно чаще встречаются невротические и соматоформные расстройства (44% против 8%; p=0,0000), аффективные состояния (19% против 6%; p=0,0001), а также психопатологические нарушения шизофренического спектра (11% против 5%; p=0,005).
   Установлены взаимосвязи диагноза соматической/неврологической патологии и различных психотравмирующих ситуаций накануне госпитализации. Часть из них уже упоминалась в литературе в контексте понятных психосоматических связей (смерть близких, развитие инфаркта миокарда или обострение сахарного диабета), другая – также вполне понятна (например, связь такого события, как пожар в быту или на производстве с последующей госпитализаций по поводу травмы или обострения легочной патологии). В то же время такие соотношения, как, например, связь между смертью близких и невралгиями, невритами, радикулитами, нуждаются в дальнейшем изучении.
   Данные проведенного исследования позволяют также уточнить широко обсуждающуюся в литературе проблему взаимосвязи депрессий и сахарного диабета (СД). Установлено, что депрессивные состояния (нозогенные и другие реактивные депрессии и дистимия), в патогенезе которых в значительной мере соучаствуют ситуационные, психогенные и иные экзогенные факторы, встречаются у больных с СД типами 1 и 2. В то же время связанные с фактором наследственной подверженности эндогенные депрессии значимо чаще выявляются у пациентов с СД типа 1 (19% против 4%; p=0,03), манифестация которого также ассоциируется с генетической предрасположенностью. Соответственно, данные проведенного исследования подтверждают гипотезу о генетической сопряженности депрессий и СД.
   Достаточно существенны и данные, полученные о сопряженности хронического алкоголизма и атеросклероза. Показано, что для больных с явлениями зависимости от алкоголя предпочтительна локализация 21 атеросклеротического процесса в сосудах нижних конечностей. Эти результаты легли в основу дальнейших исследований, которые позволили прийти к однозначному выводу о том, что хронический алкоголизм может рассматриваться в качестве одного из факторов, предрасполагающих к атеросклерозу сосудов нижних конечностей.



В начало
/media/psycho/02_05/175.shtml :: Monday, 02-Dec-2002 09:50:40 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster