Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 5/2002 В ФОКУСЕ

Лечение органных неврозов


С.В.Иванов

НЦПЗ РАМН, Москва

  Обращаясь к результатам фармакотерапии органных неврозов, имеет смысл поговорить о самом понятии, тем более, что оно применяется скорее как дань традиции, нежели термин, полностью отвечающий всем клиническим характеристикам этих состояний.
   Органные неврозы включают прежде всего нарушения функции внутренних органов, т.е. симптомы, которые в психиатрической литературе обозначаются как соматоформные, а в непсихиатрической – как функциональные расстройства. Иными словами, органный невроз протекает с преобладанием нарушений телесных функций и алгической симптоматики. На рис. 1 представлена клиническая дифференциация соматизированной истерии и органных неврозов. Особенность последних заключается в том, что эти проявления имеют очень стойкую телесную проекцию, это хронические расстройства, которые неизменно ограничиваются рамками одного органа или системы и не претерпевают какой-либо тенденции к расширению. Исключение составляет вариант шизофрении, которая берет в "подчинение" себе нарушения функций и дальше уже как бы манипулирует ими, используя собственные закономерности.
   Следует также отметить, что это группа психосоматических расстройств, которые по своим клиническим и социально-демографическим характеристикам в силу их сложности имеют право на выделение в особую группу психосоматической патологии. Органные неврозы имеют многослойную, точнее трехслойную структуру, ядро которой образуют функциональные нарушения и алгические синдромы,
а вокруг него образуется два слоя, один из которых представлен психическими расстройствами других регистров, а второй – соматической патологией. При этом органоневротические расстройства возникают не сами по себе, а при соучастии психических и соматических нарушений. Отсюда понятны те сложности, которые встречаются при попытках лечить эти нарушения.
   В соответствии с данными, полученными на модели трех органных неврозов, реализующихся в пределах разных органных систем: синдром гипервентиляции (СГВ), синдром Да Коста (СДК), или кардионевроз, и синдром раздраженного кишечника (СРК), рис. 2 демонстрирует спектр психических расстройств, коморбидных каждому варианту этих неврозов. Можно убедиться, что для СГВ предпочтителен в основном уровень конституциональных личностных расстройств и невротических реакций; при СДК нарастает удельный вес синдромально завершенных тревожно-фобических и аффективных расстройств в форме депрессий с отчетливым тревожным компонентом; СРК характеризуется преобладанием среди аффективных расстройств эндогенных депрессий, с достаточно высокой долей (20%) патохарактерологических расстройств и резким (более чем в 2 раза) повышением показателя коморбидности с вялотекущей ипохондрической шизофренией (развитие с явлениями сверхценной ипохондрии), составляющим 13% против 6% при двух других типах органных неврозов.

Рис. 1. Клиническая дифференциация органных неврозов и соматизированной истерии.

Соматизированная истерия (n=198)

 

Органный невроз(n=324)

  • Психогенно обусловленная манифестация – 76%

Манифестация

  • Соматогенно обусловленная – 48% или аутохтонная – 32%
  • Полиморфизм и смена вовлеченных органов/систем – 70%
  • Значительно отличается от типичных проявлений соматической патологии – 89%

Симптоматика

  • Стойко сохраняется в пределах одного органа/системы – 68%
  • Может дублировать или амплифицировать соматическую патологию – 94%
  • Преимущественно нестойкие и изменчи вые нозофобии – 84%

Коморбидная психическая патология

  • Конституциональные аномалии, хронические ТФР, аффективные и эндогенно-процессу альные заболевания
  • Ограничивается субклиническими морфологическими аномалиями – 36%

Коморбидная соматическая патология

  • Заболевания внутрен них органов вне обострения, морфологические аномалии – 92%-

Рис. 2. Соотношение коморбидной психической патологии при органных неврозах.

Рис. 3. Соотношение коморбидной соматической патологии при органных неврозах.

Рис. 4. Дозы средств фармакотерапии (мг/сут), использовавшихся при лечении органных неврозов.

Психотропные препараты

Транквилизаторы

Антидепрессанты

Антипсихотики

Феназепам 1–2

Тианептин (коаксил) 25–37,5

Сульпирид (эглонил) 30–400

Алпразолам (ксанакс) 1–4

Циталопрам (ципрамил)20–40

Рисперидон (рисполепт) 1–2

Клоназепам (риботрил) 1–4

Пароксетин (паксил) 20–40

Оланзапин (випрекса) 5–10

Диазепам (реланиум) 20–30

Миансерин(леривон) 30–50

Хлорпротиксен(труксал) 15–45
Галоперидол (галдол) 5–10
Трифлуоперазин (стелазин) 5–10

Соматотропные препараты

Витамины

Микроэлементы

Бета-адреноблокаторы

Бактериальные препараты

Рис. 5. Доля (%) пациентов с полным/выраженным эффектом в группах СГВ, СДК и СРК на момент окончания 1-й (6-недельной) фазы терапии.

Рис. 6. Соотношение методов фармакотерапии (в %) среди эффективных курсов лечения органных неврозов* (данные обобщающего анализа собственных исследований).

 

СГВ

СДК

СРК

Психотропная терапия

38

34

19

Соматотропная терапия

16

12

10

Комбинированная фармкатерапия

46

54

71

* – редукция симптомов на 50% и более.

Рис. 7. Доля (%) пациентов с полным/выраженным эффектом, получавших монотерапию транквилизаторами, антидепрессантами или нейролептиками в группах СГВ, СДК и СРК.

Рис. 8. Выбор средств фармакотерапии определяется типом органного невроза.

СГВ

монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальных бензодиазепинов

СДК

высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы(бета-адреноблокаторы)

СРК с коморбидными депрессивными расстройствами

серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные)

СРК с коморбидным ипохондрическим развитием (сверхценная ипохорндрия)

атипичные нейролептики (в первую очередь сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами

Рис. 9. Редукция (в %) исходных значений тяжести депрессии, тревоги и соматических показателей СРК в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии на момент окончания 1-й (6-недельной) фазы терапии.


   При оценке спектра коморбидной различным типам органных неврозов соматической патологии становится понятным, что каждый из них, хотя и может формироваться без соучастия соматической патологии, топически соотносится с актуальными заболеваниями или субклиническими аномалиями соответствующих систем организма: при СГВ это, как правило, бронхолегочная система, при кардионеврозе – сердечно-сосудистые заболевания, при СРК – заболевания желудочно-кишечного тракта (рис. 3). И еще одна особенность, которую хотелось бы отметить, – это тяжесть и сравнительная доля соматической патологии: минимальная при СГВ и максимальная при СРК. Таким образом, изученные органные неврозы представляют собой как бы три болезни, образующие некий континуум, что позволяет объединить их в одну группу в соответствии с общими характеристиками. На одном полюсе этого континуума располагается СГВ с наиболее благоприятным прогнозом и лучшим исходом, о чем свидетельствует наиболее легкий сравнительно с двумя другими типами уровень коморбидных психических нарушений, и минимальная представленность клинически завершенных форм соматических заболеваний. Представленный на противоположном полюсе наименее благоприятный вариант – СРК – наряду с обратными рассмотренными выше зависимостями характеризуется также наибольшей долей инвалидов, в том числе по психическому заболеванию.
   Дальше речь пойдет об обобщающем анализе серии исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных за период с 1998 по 2000 г. сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии, работающих в соответствующих клиниках ММА им. И.М.Сеченова. Исследования проводились по одной схеме в два этапа. Первый этап предусматривал открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами. Это позволило верифицировать результаты, полученные при традиционном подходе, разделяющем симптоматику у одного и того же больного на психопатологическую и соматическую, и в соответствии с представлением автора (психиатра или интерниста) о природе страдания использовать либо психотропные средства, либо медикаменты, нормализующие функции тех или иных органов или систем (так называемая базисная терапия). На втором этапе (включали пациентов с умеренным или незначительным эффектом лечения на первом этапе) в условиях содружества психиатра с интернистом проводили рациональную комбинированную терапию с использованием психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии.
   На рис. 4 перечислен широкий спектр использованных препаратов. Результаты первого этапа, когда применяли раздельный подход – назначали или монотерапию психотропными средствами с учетом доминируюшей психопатологической симптоматики, или базисную соматотропную терапию теми препаратами, которые используются для купирования соответствующих соматических расстройств, включая функциональные, отображает рис. 5, на котором приведены данные, полученные при оценке по шкале общего клинического впечатления. Эта шкала, на наш взгляд, оказалась единственным стандартизованным инструментом, позволившим дать общую, единую клиническую оценку динамики состояния с учетом того многообразия факторов, которые участвовали в формировании функциональных расстройств. Легко убедиться в преимуществе психофармакотерапии, примерно вдвое превосходящей эффективность "базисного" лечения при всех вариантах органных неврозов. Однако это преимущество относительно, поскольку полного эффекта, близкого к выздоровлению, удалось достичь даже при самом легком варианте (СГВ) всего немногим более чем у трети больных (38%), а по мере возрастания тяжести органного невроза значение этого показателя снижается и составляет при СДК и СРК 34 и 19% соответственно.
   Если теперь сопоставить результаты раздельных методов терапии (психотропной – соматотропной) и комбинированного лечения (рис. 6), то при подведении итогов лечения органных неврозов с учетом редукции симптомов на 50% можно констатировать при всех вариантах органных неврозов повышение общей эффективности (46, 54 и 71% соответственно при СГВ, СДК и СРК). При этом обращает на себя внимание парадоксальный на первый взгляд факт: эффективность терапии обратно пропорциональна тяжести невроза. Однако установленные различия можно интерпретировать в свете дифференцированного подхода к выбору терапии и оценке возможностей ее оптимизации при каждом из изученных вариантов органных неврозов. Второй аспект – ожидаемая эффективность лечения – будет рассмотрен далее. Остановимся на результатах монотерапии психотропными средствами различных классов. Предпочтительность выбора тех или иных психотропных средств иллюстрирует рис. 7, позволяющий убедиться в том, что при СГВ положительный эффект достигается при преимущественном использовании транквилизаторов, эффективность которых последовательно снижается в соответствии с выраженностью психической патологии (положением каждого варианта в континууме органных неврозов). При кардионеврозе относительно возрастает значение антидепрессантов, хотя и сохраняется достаточно высокая доля транквилизаторов, поскольку речь идет о состояниях, протекающих с тревогой; при СРК препаратами выбора наряду с антидепрессантами (10% больных, у которых монотерапия транквилизаторами оказалась эффективной) оказываются нейролептики, в 4 раза более эффективные при двух других типах органных неврозов (8% респондеров против 2% соответственно).
   Эта часть полученных данных позволила сформулировать приводимые далее (рис. 8) рекомендации по психофармакотерапии, дифференцированной в соответствии с типом органного невроза.
   Купировать обострения СГВ, возникающие на фоне невротических реакций, вполне возможно с применением анксиолитиков класса высокопотенциальных бензодиазепинов. Терапия у этих больных должна носить корригирующий характер и не преследовать цели "любой ценой" добиться выздоровления, принципиально недостижимого в связи с конституциональной обусловленностью значительной части патологии этого круга.
   При кардионеврозе ситуация несколько сложнее. Здесь нужны либо высокопотенциальные бензодиазепины, либо преимущественно серотонинергические антидепрессанты щадящего действия, которые безопасны и в то же время способны купировать характерные для этих больных тревожно-фобические состояния и тревожные депрессии.
   Наиболее серьезную проблему представляет выбор терапии при СРК, поскольку при этом варианте больные примерно поровну распределяются между состояниями с фазным течением (отчетливые эндогенные депрессии) и непрерывным течением с достаточно тяжелым ипохондрическим развитием, которое сопровождается снижением адаптационных возможностей. Соответственно основное место в схеме терапии при фазном течении занимают антидепрессанты, а при непрерывном (предпочтительном для вялотекущей шизофрении) – нейролептики.
   Именно в этой сложной ситуации, сопряженной с терапией СРК, появляется возможность оптимизировать результаты лечения
, начиная уже с первой его фазы. Сравнение эффективности монотерапии современными антидепрессантами (пароксетин и тианептин), атипичным нейролептиком (эглонил) и базисной терапией (группа контроля) позволяет прийти к следующим выводам (рис. 9). Антидепрессанты купируют депрессивную и тревожную симптоматику, но проблема заключается в том, что если воздействовать столь однонаправленно (что и бывает при монотерапии), синдром полностью не редуцируется. Несмотря на возможность достичь обратного развития депрессии и тревожно-фобических расстройств, функциональный симптомокомплекс продолжает персистировать за счет соматической составляющей. Применение эглонила позволяет преодолеть этот "барьер" и приблизиться к результатам воздействия базисной терапии на такие симптомы, как абдоминалгии и запоры. Более того, такой симптом СРК, как диарея, редуцируется при использовании эглонила более чем у половины больных при эффективности базисной терапии, не превышающей 40%. Лишь в отношении воздействия на два феномена функционального симптомокомплекса (метеоризм, спазм толстой кишки) эглонил существенно уступает базисной терапии. Кроме того, терапия этим нейролептиком нередко сопровождается побочными эффектами, в первую очередь связанными с гиперпролактинемией.
   Если теперь вновь обратиться к оценке результатов комбинированной терапии (см. рис. 6), то с учетом изложенных выше данных становится очевидной необходимость совместного участия в лечебном процессе психиатра и интерниста, и возможность оптимизации ответа на сомато-, психофармакотерапию в соответствии не с тяжестью органных неврозов, а с повышением уровня исходной резистентности при СРК, СДК и СГВ



В начало
/media/psycho/02_05/183.shtml :: Monday, 02-Dec-2002 09:50:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster