Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 5/2002 ОКНО В МИР

Перспективы медикаментозного лечения депрессий


П.В.Морозов

Кафедра психиатрии, психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ

   Примерно так в вольном переводе с английского языка назывался интереснейший симпозиум, состоявшийся в июне 2002 г. в г. Тенерифе (Испания). Симпозиум собрал более 400 специалистов с 4 континентов – в нем участвовали представители Великобритании, Франции, Испании, России, Аргентины, Бразилии, Кореи, Польши, Турции, Австрии и других европейских и ряда арабских стран. Данный научный форум был организован французской фармацевтической компанией "Пьер Фабр". На симпозиуме был представлен целый ряд интересных докладов, посвященных актуальным проблемам медикаментозного лечения депрессий.
   Так, S.Wilson (Великобритания, Университет Волк, Бристоль) подчеркивала, что выбор антидепрессантов зависит не только от эффекта улучшения настроения, но и от других результатов лечения, в частности от влияния на чувство тревоги и стабильность сна. Как известно, большинство антидепрессантов действует на изменение уровня серотонина, а иногда и норадреналина в головном мозге. При этом повышение уровня этих веществ может повлиять на другие трансмиттеры и рецепторы, что, возможно, вызовет нарушения сна или повышенную тревожность. Лабораторные исследования (Hendmarch, 1999) показали нарушения этих функций после лечения трициклическими антидепрессантами (ТЦА). S.Wilson изучала влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ТЦА на уровень тревожности при вождении автомобиля, а также на нарушение сна в течение дня. Эти показатели сравнивали с таковым при приеме плацебо. Автор отмечала, что СИОЗС в целом нарушают изучаемые функции, хотя и в меньшей степени, чем ТЦА. Интересно отметить, что милнаципран в отличие от других препаратов не вызывал инсомнии (см. таблицу) и не повышал уровня тревожности пациентов.

Влияние антидепрессантов на сон

 

Эффективность сна

REM

ТЦА

или

Ингибиторы МАО

 

СИОЗС

 

Венфлаксацин

 

Милнаципран

 

   A.Hale (Великобритания, Медицинский исследовательский центр Университета в г. Кенте) посвятил свое сообщение проблеме дистальной поведенческой токсичности антидепрессантов. Под "поведенческой токсичностью" автор понимает, в частности, нарушение познавательной функции или седацию пациентов при длительном применении антидепрессивных средств. A.Hale изучал в течение продолжительного времени (от 6 до 18 мес) больных, получавших милнаципран и плацебо. Исследования подтвердили, что милнаципран достоверно лучше предупреждает обострения заболевания, ремиссия является более качественной, чем при использовании плацебо. Милнаципран не вызывает, даже при длительном применении, значительной седации или каких-либо выраженных нарушений когнитивной функции. Испанский исследователь F.Artigas (Институт биомедицинских исследований, Барселона) поднял вопрос о целесообразности повышения эффективности антидепрессантов при лечении резистентных депрессий. Автор напомнил, что, по данным ВОЗ, депрессии к 2020 г. выйдут на 2-е место по значимости среди различных заболеваний в мире, при том что 30–40% депрессивных пациентов не отвечают сразу на медикаментозную терапию. Введение в клиническую практику СИОЗС в последнее десятилетие, безусловно, облегчило задачу психиатров, однако существуют, по мнению F.Artigas, дополнительные возможности по повышению эффективности СИОЗС. Так, 15 контролируемых и 8 открытых исследований продемонстрировали, что добавление к терапии СИОЗС бета-блокатора пиндорола значительно улучшило действие антидепрессантов как при обычных, так и при резистентных депрессиях. Обсуждая и другие возможные пути повышения эффективности терапии СИОЗС (повышение уровня тироидных гормонов, депривация сна, использование солей лития), автор приходит к выводу, что наиболее эффективным является одновременное воздействие как на серотонинергические, так и на норадренергические рецепторы. F.Artigas подчеркивает, что милнаципран является наиболее сбалансированным антидепрессантом двойного действия (по сравнению с венфлаксацином или миртазапином).
   Исследователь из Бразилии C.Bottino (Институт психиатрии, Сан-Паулу) посвятил свое сообщение проблеме лечения депрессий в старческом возрасте. Эпидемиологическое изучение данного вопроса выявляет значительную распространенность депрессивной симптоматики в старческом возрасте. Часть этих состояний можно отнести к умеренной дисфории, в то время как тяжелые депрессии или дистимии наблюдаются лишь в незначительном количестве случаев. От 60 до 80% пожилых пациентов успешно лечатся адекватными дозами антидепрессантов. По данным Reynolds (1999), фармакотерапия в сочетании с рациональной психотерапией дает должный эффект в течение 3 лет (в 20% случаев – повторные депрессивные эпизоды). Wilson (2001) оценивает эффективность антидепрессантов в сравнении с плацебо при лечении депрессий у пожилых пациентов. Выводы работы говорят о том, что ТЦА, СИОЗС и ингибиторы МАО эффективны при лечении этих состояний даже при сочетании с тяжелой соматической патологией. Психофармакотерапия должна продолжаться не менее 6 нед, при этом лечение низкими дозами антидепрессантов недостаточно эффективно. В заключение своего обзорного сообщения C.Bottino подчеркнул, что при лечении депрессий в пожилом возрасте следует учитывать побочные эффекты лекарств, сопутствующую соматическую патологию, возможность нежелательного взаимодействия различных лекарств, которые обычно принимает пациент в этот период жизни. Рациональная психотерапия также эффективна у пожилых пациентов, и длительная психофармакотерапия (в сочетании с психотерапией) обязательна для предупреждения обострений и повторных эпизодов болезни.
   O.Lesch и соавт. (отдел общей психиатрии, клиника Венского университета, Австрия) назвали свое сообщение "Алкогольная зависимость и депрессивные синдромы". Заболеваемость депрессией при алкогольном синдроме, по данным разных авторов, различна (Winokur – 3%, Kielholz – 15%, Lesch – 31%, Pottenger – 59%, Weingold – 72% и Shaw – 98%), причем, если используются критерии для "больших депрессий", эти цифры колеблются от 3 до 31%, если же только шкалы для измерения депрессивной симптоматики, то эти показатели располагаются в рамках 59–98%. Авторы выделили четыре типа алкогольного синдрома: I – аллергический (синдром алкогольного метаболизма), который обычно отвечает на лечение дисульфирамом; II – тревожный, аксиозный (алкоголь используется как средство "решения" трудных личных проблем), подобные пациенты хорошо лечатся бензодиазепинами; III – так называемый депрессивный тип (т.е. когда алкоголь используется в качестве антидепрессанта), в этих случаях авторы с успехом использовали иксель и карбамазепин; IV – адаптационно-инвалидный (с большим количеством неврологических симптомов). Для данных пациентов показаны атипичные нейролептики и ноотропы. При II и III типах депрессивная симптоматика обнаруживается после 3 нед воздержания от алкоголя и абстиненции, а пациенты с III типом продолжают страдать от пониженного настроения после 5 нед. Биологическими коррелятами между депрессией и алкогольной зависимостью могут, по мнению O.Lesch, являться норадренергические, серотонинергические и допаминергические системы. Указанная выше типология используется при терапии пациентов. Так, недавно исследователи из Гамбурга показали, что налтрексон эффективен для лечения пациентов с III и IV типами, но не с I и II. Суммируя подобные результаты, авторы пришли к выводу, что депрессивные симптомы, связанные с абстиненцией, следует лечить не антидепрессантами, а скорее агонистами допамина. Больные с III типом алкогольного синдрома используют алкоголь как антидепрессант или снотворное средство. Для этой группы такой препарат, как милнаципран, особо эффективен вследствие своей нетоксичности (что важно для печени), он не блокирует P-450 и имеет хороший антидепрессивный профиль. По данным авторов, к III типу относятся около 30% от всех лиц, страдающих алкоголизмом. Таким образом, по его мнению, перспективы применения милнаципрана весьма значительны.
   Заключительный доклад конференции был представлен профессором P.Boyer (больница Сальпетриер, Париж, Франция) и был посвящен проблеме разграничений тревожных и депрессивных состояний с точки зрения психофармакотерапевта. Автор отмечал, что длительные эпидемиологические исследования показывают, что все тревожные состояния, за исключением панических расстройств, почти всегда являются первичными нарушениями психики. В последние годы тревожно-депрессивные состояния являются все более и более распространенными, что приводит к повышению индексов снижения трудоспособности по болезни (Wittchen, 2000). Известно, что при наличии у пациента элементов тревоги вероятность присутствия в клинической картине депрессивного компонента весьма высока. В пользу этого говорит и гипотеза общего, связанного механизма возникновения данных состояний (развитие депрессии на фоне тревожного состояния). Нейроэндокринный континуум между тревогой и депрессией, основанный на гиперреактивности по отношению к стрессовым воздействиям, во многом объясняет гормональный статус депрессивных больных. Профессор P.Boyer предположил, что антидепрессанты, действующие как на серотонинергическую, так и на норадренергическую системы, могут предотвратить возникновение подобного порочного патофизиологического круга. Их механизм действия обеспечивает как анксиолитическое, так и антидепрессивное действие. Эффективность подобного подхода к лечению больных с такими состояниями показали клинические испытания препарата “Милнаципран” (“Иксель”).
   В целом симпозиум продемонстрировал всевозрастающий интерес как исследователей, так и практических врачей-психиатров к использованию антидепрессантов двойного действия при лечении депрессий различной степени тяжести. Одним из наиболее эффективных препаратов в этой группе, безусловно, является милнаципран, что и было продемонстрировано в докладах, представленных на данном симпозиуме.



В начало
/media/psycho/02_05/205.shtml :: Monday, 02-Dec-2002 09:50:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster