Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 В ФОКУСЕ

Роль стрессогенных факторов в развитии психической патологии в пожилом возрасте


С.И.Гаврилова, Я.Б.Калын

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

   Роль стресса в развитии и динамике как большинства психических, так и многих соматических заболеваний общепризнана (М.Е.Вартанян, 1980; Н.М.Жариков, А.Е.Иванова, А.С.Юриков, 1996). В последние годы этой проблеме уделяется все больше внимания, о чем свидетельствует рост числа зарубежных научных публикаций, анализирующих роль стрессовых ситуаций в патогенезе различных психических нарушений.
   Целью настоящего исследования являлось определение роли пережитых стрессогенных жизненных событий в развитии различных форм психической патологии позднего возраста. Изучение влияния стрессогенных событий на развитие психических расстройств в позднем возрасте проводилось в рамках сплошного клинико-эпидемиологического исследования населения в возрасте 60 лет и старше, проживающего на ограниченной территории Южного административного округа Москвы (3 терапевтических участка городской поликлиники №27). Поскольку проведение популяционного исследования вообще и старших возрастных групп населения в частности представляет собой весьма сложную в
организационно-методическом отношении задачу, для успешного проведения этой работы было необходимо создать на выбранной для проведения обследования территории соответствующие организационные предпосылки. С этой целью сотрудники Научно-методического центра по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН организовали в указанной территориальной поликлинике геронтопсихиатрический кабинет, а на территории микрорайона, где проводилось исследование, – кабинет социально-психологической помощи пожилым.
   Началу клинико-эпидемиологического исследования предшествовала перепись (по домовым книгам) лиц в возрасте 60 лет и старше, проживающих на выбранной территории. Далее каждый включенный в обследуемую выборку пожилой человек был обследован лично психиатром – специалистом в области геронтопсихиатрии на дому, в поликлинике, кабинете социально-психологической помощи или иных медицинских учреждениях. Данные объективного обследования дополнялись сведениями из поликлинических амбулаторных карт
. Если лица, включенные в выборку, находились в момент проведения обследования в стационаре, необходимую медицинскую информацию получали из историй болезни, а о пациентах, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, – из диспансерных карт.
   Обследование проводили с применением метода унифицированной оценки состояния больных по специально разработанной для целей настоящего исследования карте, которая включала более 400 вопросов, позволявших фиксировать необходимые социально-демографические, анамнестические и медицинские сведения о больном. Данные субъективного анамнеза при необходимости дополняли сведениями, полученными от лиц из ближайшего окружения обследуемых. Специальное внимание в процессе обследования уделяли так называемым пережитым жизненным событиям, исследование личностной значимости которых проводили по разработанной нами методике (Я.Б.Калын, 1997).
Распределение обследованной популяции в зависимости от пола и возраста

Возрастные группы(годы)

Пол

оба пола

мужчины

женщины

абс.

%

абс.

%

абс.

%

60–69

550

49,5

159

51,3

391

48,9

70–79

391

35,3

105

33,9

286

35,8

80–89

157

14,2

42

13,5

115

14,4

90 и старше

11

1

4

1,3

7

0,9

Всего...

1109

100

310

100

799

100

   Для объективизации данных клинического обследования и идентификации различных форм психической патологии позднего возраста применяли широко известные психогериатрические и другие психиатрические шкалы: шкала гериатрического психического статуса (J.Copeland и соавт., 1992), мини-тест оценки психического состояния (M.Folstein и соавт., 1975), шкала балльной оценки ишемии (V.Hachinski и соавт., 1975), оценочная шкала депрессии Гамильтона (C.Salzman, R.Shader, 1979).
   Диагностическую квалификацию осуществляли по состоянию на момент обследования при выявлении признаков, отвечающих критериям МКБ-10 для диагностики соответствующего заболевания. Для уточнения диагноза в ряде случаев в дальнейшем предпринимали более тщательное клинико-диагностическое и катамнестическое исследование.
   Всего было обследовано 1109 из 1165 лиц в возрасте 60 лет и старше, проживавших на выбранной для эпидемиологического исследования территории. По разным причинам не удалось обследовать 56 (4,8%) человек.
   Среди обследованных лиц преобладали женщины (799 женщин и 310 мужчин). Соотношение мужчин и женщин равнялось 1:2,6. Почти две трети обследованной популяции (68%) были пожилого возраста (от 60 до 75 лет) и около одной трети (32%) относились к старческому возрасту (старше 75 лет). В целом население, проживающее на указанной территории (см. таблицу), по половозрастному составу было близким к московской популяции соответствующего возраста. Данные Госкомстата России свидетельствуют, что в московской пожилой популяции, как и среди пожилого населения обследованной нами территории, чуть более половины составляют лица
в возрасте 60–69 лет. Число пожилых женщин в Москве более чем в 2 раза превышает число мужчин аналогичного возраста (Госкомстат России, 1993).
   Выполненное в начале 80-х годов клинико-эпидемиологическое обследование пожилого населения (С.И.Гаврилова, 19
84), так же как и настоящее исследование, проводилось на ограниченной территории Москвы. Проживавшее на обеих территориях население имело сходную демографическую структуру. Кроме того, оба исследования были сходными в методическом отношении, поэтому мы имели возможность сопоставить изменения в показателях болезненности психическими расстройствами, которые произошли за период, разделяющий оба исследования. Результаты такого анализа обнаружили рост показателей болезненности психическими расстройствами московского пожилого населения почти по всем диагностическим категориям, при сохранении тенденции к существенному преобладанию в населении этого возраста органических расстройств над функциональными, которая была установлена в ранее проведенном исследовании.
   Существенный рост показателей болезненности произошел в отношении психических расстройств непсихотического уровня, обусловленных церебральным атеросклерозом, а также психогенными депрессиями (p<0,005)
*Здесь и далее – различия между данными и предшествующего исследования. Он наблюдался во всех старших возрастных группах как мужского, так и женского населения, за исключением мужчин в возрасте 80 лет и старше. Обнаружено также достоверное увеличение показателей распространенности шизофрении (p<0,01) как среди мужчин, так и среди женщин в возрасте 60–69 лет за счет большей частоты латентной шизофрении у мужчин (p<0,05) и психотических форм у женщин (p<0,01). В этой же возрастной группе отмечено достоверное увеличение показателей болезненности эндогенными аффективными расстройствами, в основном за счет большего выявления циклотимии как у мужчин (p<0,05), так и у женщин (p<0,005). Напротив, по сравнению с ранее проведенным исследованием в обследованной популяции реже диагностировали психопатию среди женщин в возрасте от 60 до 79 лет (p<0,025) и соматогенно-обусловленные непсихотические расстройства у мужчин в возрасте 60–69 лет (p<0,05). По остальным формам психической патологии, хотя и отмечено некоторое увеличение показателей их частоты, различия оказались статистически недостоверными (p>0,05).
   Сравнение данных первого, проводившегося в 80-е годы, и настоящего исследования, проведенного спустя 10 лет, свидетельствует о существенном росте показателей болезненности московского пожилого населения непсихотическими формами психической патологии церебрально-сосудистого генеза и психогенными аффективными расстройствами. В возрастной группе от 60 до 69 лет выросла также частота циклотимии и шизофрении. Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенном ухудшении психического здоровья московского населения старших возрастов за минувшее десятилетие, которое совпало с развертыванием социально-экономических преобразований в российском обществе.
   Дать однозначное объяснение полученным результатам вряд ли возможно. Многократное увеличение распространенности некоторых видов психической патологии за истекший период едва ли можно объяснить некоторыми особенностями обследованных выборок, а также их относительно небольшим объемом.
   Использование единых диагностических критериев, сходство методик проведения исследования и демографической структуры обследованных выборок, а также обнаруженные в обоих исследованиях аналогичные тенденции половозрастного распределения основных групп психической патологии позднего возраста скорее дают основание для заключения о том, что за истекшее с середины 80-х годов десятилетие произошел реальный рост распространенности ряда психических расстройств в старших возрастных группах московского населения.
   Мы попытались установить, какие именно социально-средовые факторы в наибольшей мере влияют на распространенность психической патологии в пожилом и старческом возрасте. Прежде всего были подтверждены данные предыдущего исследования о четкой связи популяционной частоты собственно возрастных психических нарушений с возрастом: частота деменций и бредовых психозов позднего возраста увеличивается в каждой последующей возрастной группе. Также была подтверждена связь распространенности ряда форм психической патологии позднего возраста с полом. В частности, отмечена более высокая частота некоторых эндогенных и эндогенно-органических расстройств у женщин и экзогенно-органических и экзогенных психических расстройств у мужчин.
   Необходимо отметить, что практически для всех диагностических рубрик было характерно статистически достоверное увеличение удельного веса инвалидизирующей коморбидной соматической патологии по сравнению с группой психически здоровых пожилых лиц из той же популяции.
   Для ряда психических расстройств установлены статистически достоверные корреляции с уровнем образования, профессиональными вредностями, семейным положением (вдовство), некоторыми преморбидными личностными особенностями, наличием в анамнезе черепно-мозговой травмы, а также с присутствием аналогичных расстройств среди родственников 1-й линии родства. В частности, низкий уровень образования достоверно коррелирует с распространенностью у пожилого населения болезни Альцгеймера, деменции сосудистого генеза, органического расстройства личности сложного генеза
, хронического алкоголизма и олигофрении.
   Кроме того, установлено, что помимо упомянутых выше социально-средовых факторов на распространенность психических расстройств в пожилом возрасте существенно влияют пережитые в течение жизни стрессогенные жизненные ситуации. Стрессогенность различных жизненных событий оценивали по оригинальной шкале их личностной значимости (Я.Б.Калын, 1997). Использование этой шкалы позволяет давать количественную оценку личностной значимости пережитых стрессогенных событий в каждой диагностической группе. Оценивали также групповой показатель насыщенности жизненными событиями, который вычислялся следующим образом. Оценку значимости каждого жизненного события в баллах умножали на число таких событий в изучаемой группе и полученные результаты суммировали. Суммарный результат обозначен нами как "групповой показатель насыщенности жизненными событиями". Статистический анализ позволил оценить достоверность различий между "групповым показателем насыщенности жизненными событиями" в разных диагностических группах и контрольной группе здоровых пожилых людей. Для удобства анализа и сравнения полученных результатов в диагностических группах было введено понятие "коэффициент насыщенности жизненными событиями". Для его определения "групповой показатель насыщенности жизненными событиями" делили на число лиц, включенных в каждую исследуемую группу. "Коэффициент насыщенности жизненными событиями" представляет собой среднюю суммарную оценку отрицательных событий в баллах на 1 больного при той или иной
психической патологии.
   Проведенный анализ показал наличие статистически достоверной корреляции группового показателя, а также индивидуального коэффициента насыщенности жизненными событиями с популяционной частотой ряда психических расстройств пожилого и старческого возраста, в частности с распространенностью эндогенных аффективных заболеваний, органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства церебрально-сосудистого генеза, пролонгированных депрессивных реакций в связи с воздействием стрессового фактора, а также хронического изменения личности после тяжелого стресса. Исследованные количественные характеристики жизненных событий (групповой показатель и коэффициент насыщенности стрессогенными жизненными событиями) при этих психических нарушениях достоверно превышали аналогичные показатели для контрольной группы. В частности, коэффициент насыщенности стрессогенными жизненными событиями на момент обследования при эндогенных аффективных заболеваниях составил 81 балл, при пролонгированных депрессивных реакциях на стресс и хроническом изменении личности после тяжелого стресса – 76 баллов, при органическом эмоционально лабильном (астеническом) расстройстве церебрально-сосудистого генеза – 71 балл, тогда как соответствующий показатель для контрольной группы составил 52 балла.
   Полученные в ходе исследования данные позволили утверждать, что имеются существенные различия в кумуляции стрессогенных жизненных событий при разных типах психической патологии. Можно предположить, что увеличение стрессогенных воздействий должно в первую очередь отразиться на популяционной частоте тех психических нарушений, при которых тенденция к накоплению стрессогенных факторов (событий) выражена в наибольшей степени. В то же время распространенность в популяции расстройств, для которых характерна низкая кумуляция стрессогенных факторов, предположительно должна оставаться относительно неизменной.
   Как было отмечено, наиболее существенно за минувшее десятилетие выросли показатели распространенности психических расстройств непсихотического уровня, обусловленных церебрально-сосудистой патологией, а также психогенных депрессий непсихотического уровня и эндогенных аффективных расстройств, т.е. именно тех видов психических расстройств, для которых была установлена наиболее высокая насыщенность стрессогенными жизненными событиями. Что касается тех видов психической патологии, для которых характерен низкий показатель насыщенности стрессогенными жизненными событиями (в частности, речь идет о психопатиях и соматогенно обусловленных непсихотических расстройствах), то в отношении именно этих психических нарушений отмечено, наоборот, некоторое снижение показателей их частоты в настоящем исследовании по сравнению с предыдущим.
   Полученные данные подтверждают предположение о том, что рост распространенности целого ряда видов психогериатрической патологии за прошедшее десятилетие мог быть обусловлен именно увеличением стрессогенной нагрузки на пожилых людей как в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями эпохи реформ, которые отразились в первую очередь на пожилых, так и в связи с крушением их мировоззренческих стереотипов.
   Хотя выдвинутая нами гипотеза о корреляции между ростом показателей распространенности некоторых видов психогериатрической патологии с частотой стрессогенных факторов несомненно нуждается в дополнительной проверке (в частности, посредством проведения проспективных популяционных клинико-эпидемиологических исследований), все же есть основания полагать, что существенное ухудшение психического здоровья пожилого населения в условиях экономического и политического реформирования российского общества в значительной мере связано с ситуацией социально-экономической нестабильности и ее нежелательными экономическими и психологическими последствиями.
   Проведенный анализ научной литературы показал, что некоторые ученые прогнозировали возможный рост распространенности ряда психических нарушений в населении. Задолго до проведения настоящего исследования, еще в 1980 г., акад. РАМН М.Е.Вартанян писал о том, что в условиях изменяющихся средовых факторов следует ожидать роста численности больных за счет преимущественного возрастания "малых форм" психических заболеваний. Нам представляется справедливым предположение некоторых исследователей о возможном влиянии на распространенность психических заболеваний глобальных перемен в жизни российского общества (Н.М.Жариков и соавт., 1996). Доводом в пользу такого предположения может служить и тот факт, что почти все обследованные в 90-е годы пожилые люди стали испытывать ощущение потери стабильности и неуверенность в "завтрашнем дне" (С.И.Гаврилова, Я.Б.Калын, 2001). Обеспокоенность падением уровня жизни высказали 89% обследованной популяции, и только менее трети обследованных считали, что их жизнь в позднем возрасте сложилась благополучно.
   Таким образом, можно полагать, что радикальные перемены в обществе, вне зависимости от их политических и экономических результатов, явились мощным стрессогенным фактором для наиболее уязвимой в психологическом, соматическом и материальном отношении возрастных групп населения – пожилых и стариков. Хорошо известно (К.В.Судаков, 1984; А.А.Шутов, Л.В.Пустоханова, 1992), что воздействие стресса (особенно пролонгированного) в первую очередь отражается на функциональном состоянии центральной нервной и
сердечно-сосудистой систем. Очевидно, этот процесс и нашел отражение в росте частоты психических нарушений, вызванных церебрально-сосудистой патологией. Вполне вероятно, что глобальное стрессогенное воздействие могло, кроме того, повлиять на устойчивость пожилого населения к воздействию микросоциальных неблагоприятных факторов, характерных для самого периода старения. Именно это сочетание неблагоприятных средовых факторов, по-видимому, нашло отражение в существенном увеличении частоты реактивных депрессий непсихотического уровня, а также могло способствовать экзацербации ранее скрытых (латентных) форм эндогенной психической патологии.

Литература
1. Вартанян М.Е. Журн. невропатол. и психиатр., 1980; 80 (4): 483–9.
2. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1984; 366 с.
3. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социальные факторы и психические расстройства в пожилом и старческом возрасте. /Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б.Дмитриевой. М.: Медицина, 2001; 136–61.
4. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С. Журн. невропатол. и психиатр., 1996; 96 (3): 79–87.
5. Калын Я.Б. Социальн. и клин. психиатр., 1997; 7 (3): 15–20.
6. Состояние психического здоровья населения в Российской Федерации. Научный центр психического здоровья. /Журн. невропатол. и психиатр., 1994; 94 (4): 79–90.
7. Судаков К.В. Системные механизмы змоционального стресса. М.: Медицина, 1981; 232 с.
8. Численность населения Российской Федерации по полу и возрастным группам. Госкомстат России. М., 1993.
9. Шутов А.А., Пустоханова Л.В. Журн. невропатол. и психиатр., 1992; 92 (5–12): 59–61.
10. Copeland JR, Davidson IA, Dewey ME. et al. Br J Psychiatry 1992; 161:
230–9.
11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. J Psychiat Res 1975; 2: 189–98.
12. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E. et al. Arch Neurol 1975; 32: 632–7.
13. Salzman C, Shader RI. Clinical evaluation of depression in the elderly//Psychiatric Symptoms and Cognitive Loss in the Elderly/Ed. Raskin A, Jarvik LE. Hemisphere, Washington DC, 1979; 39–72.



В начало
/media/psycho/02_06/212.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:58:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster