Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 В ФОКУСЕ

Опыт применения ципрамила в амбулаторной психогериатрической практике


Н.М.Михайлова, И.В.Колыхалов,Н.Д.Селезнева, Я.Б.Калын, Г.А.Жариков

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

   Современный этап в истории фармакотерапии депрессивных расстройств характеризуется успешным продвижением в трех основных направлениях. Это, во-первых, разработка антидепрессантов III поколения из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), во-вторых, эволюция представлений о нейрохимических механизмах действия антидепрессантов в связи с гипотезой моноаминового дефицита при депрессиях, в-третьих, направление касается изменений организационных аспектов помощи больным депрессией. Эти достижения приобрели особую актуальность для геронтопсихиатрии, существенно расширив возможности эффективной и безопасной терапии депрессивных состояний у лиц пожилого и старческого возраста и обусловив рост популярности СИОЗС при лечении депрессий позднего возраста.
   Новые представления о нейрохимической природе депрессивных расстройств и регуляции нейтротрансмиттерных систем с помощью антидепрессантов последнего поколения [6] открывают новые возможности осмысленного применения СИОЗС в психогериатрии с учетом успехов нейронаук в изучении сложных этиопатогенетических механизмов депрессивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста. Хорошо известный в геронтопсихиатрии феномен мультифакторности в оценке возникновения и развития психопатологических расстройств заложен не только в неоднозначной трактовке генеза депрессивных нарушений в позднем возрасте, но и обусловливает широкий клинико-нозологический спектр депрессивных состояний, включая эндогенные депрессии, впервые развивающиеся или рецидивирующие в позднем возрасте, дистимии и так называемые двойные депрессии, обширную группу депрессивных реакций дезадаптации прежде всего в связи с утратами, изменением социального статуса, одиночеством, а также в виде психогенно-соматогенных депрессий (нозогений) и симптоматических депрессивных расстройств. Все большую актуальность приобретают депрессии органического генеза в рамках церебрально-сосудистого заболевания, в том числе постинсультные депрессии и постинсультная патологическая плаксивость с серотонинергическим механизмом плача, возникновение которых связывают не только с реакцией на тяжесть страдания и развитие несостоятельности, но и со сторонностью поражения мозговых полушарий. Интенсивная разработка клинических представлений о начальных стадиях деменции альцгеймеровского типа обнаружила достаточную распространенность депрессивных расстройств в клинике мягких форм деменции, нередко манифестирующих этими проявлениями в качестве симптомов заболевания или в виде депрессивных реакций
на проявления когнитивных дисфункций и несостоятельность. Роль серотонинового дефицита обозначается в качестве одного из важных нейрохимических механизмов развития как депрессивных симптомов, так и когнитивного дефицита. Таким образом, рост популярности СИОЗС при лечении депрессий позднего возраста объясняется не только соображениями об их терапевтической безопасности у пожилых больных, но и современными представлениями о нейрохимической природе психических нарушений, связанных со старением организма.
   Среди антидепрессантов из группы СИОЗС новый препарат "Циталопрам" (ципрамил) обнаруживает наибольшую привлекательность для лечебного применения при депрессиях позднего возраста. Разработанный фирмой "Lundbeck" и впервые разрешенный к применению в Дании в 1
989 г. циталопрам доказал свою эффективность как антидепрессант с "универсальным" клиническим действием, особенно успешно применяемый при апатоадинамических и тревожных депрессиях [5]. Его тимоаналептическое и противотревожное действие обусловлено избирательным воздействием на рецептор 5-НТ1. Циталопрам рассматривается как эталон селективности СИОЗС в связи с отсутствием влияния на норадренергические и дофаминергические нейтротрансмиттерные системы, минимальным аффинитетом к бензодиазепиновым, опиатным, гистаминовым, дофаминовым и серотониновым рецепторам. Высокоизбирательное угнетение обратного захвата серотонина нервными окончаниями приводит к увеличению его концентрации в синаптическом пространстве, вследствие чего происходит усиление центральной серотонинергической нейропередачи.
   Имеются лишь разрозненные данные о применении циталопрама у пожилых и стариков по разным показаниям, что представляет тем не менее особый интерес. Показана эффективность циталопрама не только при депрессиях позднего возраста, в том числе постинсультных, но и при эмоциональных поведенческих осложнениях деменции с воздействием на депрессивные симптомы, раздражительность, страх-панику, враждебность, при этом не отмечено негативного влияния на когнитивные функции [7]. В единичных отечественных публикациях имеются указания на высокую эффективность назначения циталопрама больным всех возрастных групп [2], а также пожилым больным диабетом [1], при этом подчеркивается одинаковый характер и редкость побочных эффектов у молодых и пожилых.
Однако все упоминания о применении циталопрама у пожилых и стариков касаются только стационарного контингента пациентов. Явная недостаточность сведений об антидепрессивном эффекте циталопрама у пожилых, известного уже более 10 лет, отражает в определенной мере феномен "эйджизма", распространяющийся и на дизайн клинических испытаний с обычным ограничением возраста пациентов-участников 65-летним пределом. Единичный характер контролируемых исследований эффективности препарата при депрессиях позднего возраста представляет труднообъяснимый факт с учетом единодушных заключений о безопасности лечения и практическом отсутствии побочных эффектов циталопрама. Между тем потребность в антидепрессивной терапии в амбулаторных условиях весьма высока в связи с большой частотой непсихотических форм депрессий в позднем возрасте и современными тенденциями расширения внебольничной помощи этому контингенту больных.
   При выполнении программы "Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети" показано [3], что расстройства аффективного спектра (депрессивные симптомы и состояния) обнаруживаются в возрасте 56 лет и старше более чем у 80% обследованных. Депрессия расценивается как одна из важных причин снижения уровня социального функционирования, уменьшения числа лет полноценной жизни. Появление антидепрессантов с минимальными побочными действиями сделало реальным проведение антидепрессивной терапии в учреждениях первичного звена здравоохранения при реальном взаимодействии психиатра и врача общей практики, а для депрессивных больных при этом создается возможность получения помощи в нестигматизирующих условиях. Многолетний опыт работы геронтопсихиатрического кабинета в территориальной поликлинике доказал возможность раннего выявления депрессивных расстройств у пациентов позднего возраста, не состоящих на учете в психоневрологическом диспансере – ПНД, и эффективность своевременной антидепрессивной терапии [4].
   Безопасность и особенности режима назначения циталопрама пожилым больным основаны на сведениях о его фармакологических свойствах и особенностях фармакокинетики препарата [7]. Селективность циталопрама обнаруживается именно в отношении серотонина, его действие на обратный захват адреналина крайне незначительно. Практически полное отсутствие воздействия на целый ряд рецепторов отличает циталопрам от трициклических антидепрессантов (ТЦА) и некоторых других препаратов из группы СИОЗС. Этим объясняется гораздо меньшее количество побочных эффектов, особенно таких нежелательных для больных позднего возраста, как традиционные для ТЦА сухость во рту, задержка мочи, запоры и др. В сравнении с ТЦА циталопрам практически не оказывает негативного воздействия на когнитивные и психомоторные функции, не обнаруживает седативного эффекта. Метаболиты циталопрама, будучи менее липофильными,
чем исходное вещество, уступают циталопраму в способности проникать в мозг, наряду с этим и концентрация метаболитов в плазме значительно ниже концентрации циталопрама. Не обнаружено корреляции между концентрацией циталопрама в плазме и клинической эффективностью, что устраняет необходимость в рутинном мониторинге плазменной концентрации. Циталопрам не увеличивает длительность вызванного барбитуратами сна. Препарат подавляет RЕМ-фазу сна, что является индикатором его антидепрессивной активности.
   Изучение фармакокинетики циталопрама у пациентов 73–90 лет [8] показало, что при назначении 20 мг препарата стационарная концентрация в 4 раза выше, чем у молодых при той же дозе. Период полувыведения циталопрама составляет 36–89 ч, клиренс при пероральном приеме
– 0,08–0,30 у пожилых в сравнении с 0,41 у молодых. Поэтому режим назначения циталопрама устанавливается 1 раз в день по 20 мг (максимальная суточная доза для пожилых не должна превышать 40 мг). При регулярном приеме стабильная концентрация в плазме устанавливается в пределах 1–2 нед, причем линейно дозозависимая, что уменьшает риск возможных непропорциональных изменений свойств антидепрессанта, связанных с колебаниями его концентрации. Этими же особенностями фармакокинетики объясняется тот факт, что действие циталопрама проявляется в более поздние сроки и полный эффект часто достигается не ранее чем через 2 мес. При этом толерантность к действию циталопрама не развивается даже после длительного его применения.
   Биодоступность циталопрама определяется в 8
0%, абсорбция при приеме внутрь происходит быстро, циталопрам не связывается с пищей. Циталопрам метаболизируется в печени, около 20% выводится через почки. При патологии печени доза должна быть снижена. При хронической почечной недостаточности I степени возможно назначение циталопрама при клиренсе креатинина не менее 20 мл/мин. Циталопрам лишь в слабой степени ингибирует цитохром 2Д6, т.е. менее всего склонен вступать во взаимодействие с другими медикаментами, что очень актуально для пожилых больных, часто получающих базисную терапию по поводу соматических заболеваний. В эксперименте (у собак) метаболит дидеметилциталопрам удлиняет интервал QT на электрокардиограмме, но у человека концентрация препарата и метаболита в 20–100 раз ниже ("запас прочности" 20–100), поэтому клинического значения это не имеет, что объясняет практическое отсутствие кардиотропного эффекта циталопрама.
   Клиническая эффективность циталопрама у пожилых (по результатам единичных исследований) несколько ниже, чем у молодых депрессивных
больных. Доля респондеров составляет 53% против 60–70% в молодом и зрелом возрасте [7].   

Цель и задачи
   
Цель настоящей работы состояла в получении клинических данных об эффективности, переносимости и безопасности применения препарата "Циталопрам" (ципрамил) при лечении пожилых больных с депрессивными расстройствами без психотических симптомов. Изучение клинических аспектов применения ципрамила в психогериатрической практике проводилось в рамках открытого неконтролируемого исследования.   

Материал и методы

В исследование были включены пациенты обоего пола, состояние которых удовлетворяло следующим критериям:

   Лечение больных ципрамилом проводилось амбулаторно в условиях геронтопсихиатрического кабинета поликлиники №27 ЮАО г.Москвы (главный врач Л.И.Кладова) и консультативного приема в Центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с нею расстройств ГУ НЦПЗ РАМН.
   Показатели эффективности и переносимости оценивали на 7, 14, 28 и 56-й дни лечения. В качестве оценочных инструментов использовали показатели шкалы оценки депрессий Гамильтона (HDRS – 17), шкалы общей клинической оценки (CGI), мини-теста психики (MM
SE) до лечения и по окончания курса терапии, данных регистрации и оценки побочных эффектов.
   Исходную выборку больных, включенных в исследование по изучению клинической эффективности ципрамила, составили 22 человека (4 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 6
0 до 81 года (табл.1). Согласно оценке по МКБ-10 эта группа оказалась нозологически разнородной. Наибольшую часть составили пациенты с монополярным аффективным расстройством (14 больных), из них в 4 наблюдениях это был единичный депрессивный эпизод (1 – легкой степени и 3 – умеренной степени тяжести), в то время как у 8 больных отмечено рекуррентное депрессивное расстройство с текущим эпизодом легкой степени в 1 случае, умеренной тяжести – в 6 наблюдениях и в 1 случае – с тяжелой депрессией; у 2 пациентов заболевание квалифицировано в рамках дистимии с многомесячным персистированием депрессивных симптомов. Биполярное аффективное расстройство диагностировано у 2 больных с текущим депрессивным эпизодом (умеренной выраженности – 1, легкой степени – 1). Еще в 6 наблюдениях депрессивные расстройства определяли клинические проявления реакций дезадаптации, связанных со стрессом. В 3 из этих 6 случаев депрессивная реакция дезадаптации, хотя и была отчетливо связана с психогенией, однако развивалась у пациентов с церебрально-органическим заболеванием, в том числе у 2 больных с деменцией альцгеймеровского типа и у 1 больной с сомнительной деменцией.
   Показаниями к назначению ципрамила являлись депрессивные расстройства, выраженность которых оценена по шкале Гамильтона
– 17 пунктов до начала и в ходе лечения. В 7 наблюдениях суммарный балл до лечения не превышал 18 баллов, что соответствовало легкой степени выраженности депрессивных симптомов. У 15 больных показатель шкалы HDRS составлял 19–27 баллов (умеренно выраженная депрессия).
   Ципрамил назначали внутрь в таблетках в дозе 20 мг 1 раз в день в утренние часы. В течение всего курса лечения доза препарата оставалась неизменной и в большинстве случаев эффективной.
   Ранее ципрамилом никто из отобранных в исследование
больных не лечился, однако в предыдущих депрессивных эпизодах 4 больных получали современные антидепрессанты (прозак, ремерон, коаксил), остальным из ранее лечившихся 13 больных в прошлом назначались трициклические антидепрессанты.
   До назначения ципрамила половина больных не получали антидепрессанты по поводу текущего депрессивного расстройства, у других 11 пациентов применялись коаксил, флюоксетин, ремерон, а также анафранил, амитриптилин, при этом не отмечалось достижения терапевтического эффекта. Переводу на лечение ципрамилом предшествовал 2-недельный и более длительный перерыв в лечении.
   Одновременно с приемом ципрамила допускалось при необходимости назначение транквилизаторов или сохранение прежних доз транквилизаторов – гипнотиков (феназепам, реладорм). У больных с церебрально-органическими заболеваниями ципрамил назначали на фоне одновременно продолжающейся терапии сермионом или церебролизином (внутривенные перфузии). Не прекращалась терапия хронических соматических заболеваний. Соматическая отягощенность в изученной группе больных определялась характерными для позднего возраста нарушениями и заболеваниями (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, костно-суставные поражения и др.). Только у 5 (22,7%) больных не выявлено сопутствующих заболеваний внутренних органов. В табл. 2 представлены данные о частоте коморбидной соматической патологии в группе больных, получавших курсовое лечение ципрамилом в связи с депрессией.   

Результаты и обсуждение
   
Из 22 больных завершил 2-месячный курс лечения 21 пациент. В одном наблюдении препарат был отменен уже в первую неделю лечения в связи с усилением тревожного возбуждения, появлением сильных головных болей и отказом больной от продолжения лечения ципрамилом.
   Анализ результатов лечения ципрамилом основан на 21 наблюдении. Эффективность применения ципрамила в качестве антидепрессанта оценивали по динамике показателей шкалы оценки депрессии Гамильтона и шкалы общего клинического впечатления (CGI). Использование препарата считали успешным, если суммарный балл по шкале Гамильтона снижался на 50% и более или составлял менее 7 к концу периода лечения, а результат исследовательской оценки по шкале общего клинического впечатления представляли пункт 1 ("очень выраженное улучшение") или пункт 2 ("значительное
улучшение"). В этих случаях депрессивных пациентов квалифицировали как отвечающих на терапию ципрамилом, или респондеров. Тех больных, у которых не достигалось 50% снижения показателя HDRS, расценивали как "нон-респондеры".
   При оценке по шкале CGI (рис.
1) значительное улучшение отмечено к концу 1-й недели лечения у 2 (9,5%) больных, к концу 2-й недели – у 4 (19,05%) больных, через 1 мес лечения – у 12 (57,1%) пациентов и к концу наблюдения (через 2 мес) – у 16 (76,2%) человек. Наличие и выраженность депрессивных симптомов при оценке по шкале Гамильтона уменьшались вполовину в 1 (4,8%) случае к 7-му дню лечения, в 2 (9,52%) наблюдениях – к 14-му дню приема препарата, а уже через 4 нед лечения ципрамилом у 11 пациентов достигалось 50% снижение суммарного балла и более, в итоге к концу 2-месячного периода лечения 12 (57,14%) больных обнаружен положительный результат лечения ципрамилом. В 4 (19,09%) наблюдениях в результате 2-месячной терапии ципрамилом отмечено лишь незначительное или минимальное улучшение, а в 1 (4,5%) случае депрессивное расстройство оставалось устойчивым в своих проявлениях, несмотря на прием препарата.
   На рис. 2 представлено динамическое соотношение респондеров в процессе лечения при сопоставлении двух оценочных шкал (HDRS и CGI). Улучшение по шкале общего клинического впечатления несколько опережает динамику редукции депрессивных симптомов по HDRS. Наряду с этим число респондеров в процентном отношении к концу лечения при оценке по шкале CGI так же превосходит долю респондеров, оцененных по 50% снижению суммарного балла по шкале Гамильтона. Увеличение числа респондеров к концу 2-го месяца лечения шло сниженным темпом, но все же продолжалось, что предполагает необходимость продолжения лечения не менее 2 мес.
   Отчетливая редукция симптомов депрессивного расстройства наступала у подавляющего большинства респондеров к концу 1-го месяца лечения ципрамилом. В табл. 3 представлена динамика среднегруппового показателя суммарного балла выраженности депрессии по шкале Гамильтона. Статистически достоверное уменьшение показателя HDRS обнаруживали уже после 2 нед приема препарата.
   Клиническое наблюдение показало, что улучшение в состоянии пожилых депрессивных больных наступало постепенно. Только после 2 нед лечения больные отмечали положительные изменения в самочувствии, уменьшение выраженности подавленности. В первую очередь пациенты признавались в ослаблении или исчезновении тягостных мыслей о бесцельности существования, нежелании жить, утрате смысла жизни, что представляется чрезвычайно важным,
особенно в условиях амбулаторного ведения пожилых депрессивных больных. Одновременно ослабевала выраженность самоуничижения, идей виновности, исчезали самоупреки. Несколько более замедленным темпом редуцировались симптомы тревоги, практически облигатные для депрессий в позднем возрасте независимо от степени выраженности депрессии и составляющие одно из наиболее мучительных проявлений болезненного состояния. Динамику симптомов именно этого кластера в структуре депрессии больные определяют как облегчение, улучшение. При этом не отмечалось существенных расхождений в динамике психических и соматических симптомов тревоги. Более отчетливо нарастал темп наступления анксиолитического действия на 3–4-й неделе лечения и этот антидепрессивный эффект выступал на первый план на этом этапе лечения, несколько превосходя выраженность тимоаналептического эффекта.
   Небезынтересно, что соматические жалобы пожилых депрессивных больных из изученной группы редуцировались минимально, так же как и симптомы ипохондрии. Общеизвестны трудности дифференциации соматических и соматизированных симптомов депрессии у пожилых больных от симптомов поздневозрастных соматических заболеваний. Почти всегда встает вопрос о наложении одних симптомов на другие, особенно при шкальной оценке. По-видимому, уменьшение выраженности соматических жалоб и симптомов в условиях неизменной базисной терапии соматических заболеваний обусловлено именно воздействием препарата на соматизированные симптомы депрессии. Что касается стимулирующего антидепрессивного эффекта ципрамила, то он выявлялся позже, по существу на 2-м месяце терапии. Возможно все же, что к концу 2-месячного курса лечения возможности антидепрессивного действия ципрамила полностью не исчерпываются и более продолжительный прием препарата позволил бы
существенно улучшить состояние больных. Динамика различных симптомокомплексов депрессии в процессе лечения ципрамилом показана на рис. 3. Тимолептическое актитвизирующее и анксиолитическое действие ципрамила обнаруживалось практически одновременно (к 14-му дню лечения), о чем свидетельствует статистически достоверное снижение показателей соответствующих кластеров депрессивных сиптомов по HDRS. При этом только к концу 1-го месяца достигалось статистически достоверное уменьшение выраженности соматических и соматоформных депрессивных симптомов.

Таблица 1. Характеристика пациентов, получавших лечение ципрамилом (n=22)

Основные параметры. МКБ-10

Абс.

%

Мужчины

4

18,2

Женщины

18

81,8

Возраст, лет

60±8,1

Средний возраст, лет

69,9±5,4

Средняя давность заболевания, лет

7,3±6,9

Средняя длительность депрессии, мес

9,1±9,2

Биполярное аффективное расстройство,

2

9,1

эпизод депрессии (F31.3)

   

Депрессивный эпизод (F32)

4

18,2

Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)

8

36,4

Дистимия (F34.1)

2

9,1

Депрессивное расстройство адаптации (F43.2)

6

27,2

Рис.1. Оценка эффективности терапии ципрамилом по шкале общего клинического впечатления (CGI).

Рис. 2. Динамика увеличения доли респондеров в период  лечения ципрамилом (HDRS, CGI)

Таблица 2. Коморбидная соматическая патология у больных, леченных ципрамилом (n=22)

Заболевания

Количество случаев

%

Сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия II–III функциональных классов)

15

68,2

Эндокринные (сахарный диабет типа 2, аутоимунный тиреоидит)

6

27,3

Желудочно-кишечные (язвенная болезнь, полипоз кишечника, хронический колит, холецистит)

6

27,3

Костно-суставные (полиостеоартроз, остеохондроз, ревматоидный артрит)

7

31,8

Урогенитальные (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит)

5

22,7

Другие

2

9,1

Таблица 3. Динамика выраженности депрессии по шкале Гамильтона при лечении ципрамилом

HDRS

Дни лечения

Среднегрупповой показатель (n=21)

0-й

7-й

14-й

28-й

56-й

 

19,4±3,3

18,7±3,9

16,6±3,4*

10,9±3,9*

8,9±3,3*

Примечание. * р<0,05.

Рис. 3. Динамика выраженности компонентов антидепрессивного действия ципрамила.


   Немаловажно, что в итоге к концу курса терапии ни в одном случае не зарегистрировано ухудшения психического состояния. Однако можно отметить, что в одном наблюдении после 2 нед приема ципрамила у одного из пациентов наступило некоторое обострение тревожно-депрессивных симптомов с усилением проявлений гипотимии, появлением неотвязного характера мыслей о безысходности, утратой аппетита, обострением ипохондрических опасений с нозофобическими расстройствами, но без полной утраты сознания болезни и без ухудшения комплаентности, что позволило продолжить лечение ципрамилом и достичь некоторого улучшения в состоянии даже в сравнении с исходным уровнем, не говоря уже о сопоставлении с периодом обострения. Этот случай составляет менее 5% от общего числа леченных ципрамилом больных, что значительно меньше частоты такого рода событий, известных в антидепрессивной терапии разными средствами.
   Группы респондеров и нонреспондеров не отличались по средней давности заболевания. Хотя наилучшие результаты лечения ципрамилом с полным выходом из депрессий достигнуты у больных с относительно недлительными депрессиями, однако средняя продолжительность депрессивного расстройства в группе респондеров превышала таковую в группе нонреспондеров (10 мес против 7 мес). Существенно важно, что среди респондеров оказались пациенты с затяжными депрессивными состояниями в рамках дистимии и терапевтический эффект у них достигал степени значительного улучшения. Группу нонреспондеров составили пациенты пожилого возраста (средний возраст 65,4 года), тогда как в группе респондеров наряду с пожилыми больными оказались и все пациенты старческого возраста. Среди нонреспондеров не было больных с церебрально-органическими заболеваниями, которые могли бы отрицательно повлиять на обратимость аффективных расстройств. Единственным фактором, возможно, ответственным за недостаточные результаты лечения, может быть большая тяжесть депрессивного состояния, поскольку средний суммарный показатель выраженности депрессии по шкале Гамильтона у нонреспондеров несколько превышал аналогичный у пациентов-респондеров. Малочисленность сравниваемых групп не позволяет выявить достоверность различий, что еще раз подтверждает необходимость проведения контролируемого исследования на большем материале.
   Одной из задач исследования было изучение возможного воздействия ципрамила на когнитивные функции пациентов. С этой целью проводили тестирование больных до начала лечения и по окончании курса терапии с использованием показателя мини-теста психики (MMSE). Исходно средний балл по MMSE составлял 28 баллов. За период лечения ни в одном случае не отмечено ухудшения этого показателя. К концу терапии средний балл увеличился до 28,5 баллов и это увеличение статистически достоверно (р<0,05). Улучшение показателя мини-теста отмечено всего у 7 больных, при этом у 5 из них – на 1 балл, у 1 пациента – на 2 балла и еще у 1 больного суммарный показатель мини-теста увеличился на 4 балла. Эти данные не только свидетельствуют о безопасности применения ципрамила в отношении когнитивных функций у больных пожилого и старческого возраста, но и предполагают возможности достижения их улучшения при приеме препарата, тем более, что такого рода динамика обнаружена не только у мнестико-интеллектуально сохранных больных, но отмечена в наиболее отчетливом виде у 2 пациентов с легким снижением когнитивного функционирования в рамках мягкой деменции с депрессивными расстройствами. Обращает на себя внимание также, что 6 из 7 больных с улучшением показателя MMSE оказались респондерами в отношении антидепрессивного эффекта ципрамила. Возможно, высокоизбирательные серотонинергические свойства ципрамила способствовали не только проявлению антидепрессивного действия, но и облегчали нейтротрансмиссию, ответственную за когнитивное функционирование.
   Как уже было указано, в одном наблюдении имел место отказ от приема препарата в связи с выраженными цефалгиями и усилением тревожного беспокойства. При проведении у 21 больного полного 2-месячного курса терапии ципрамилом ни у одного не отмечено нежелательных явлений или побочных действий. Косвенно это подтверждается также отсутствием динамики в соматоневрологическом состоянии больных, хотя значительная часть депрессивных больных страдала хроническими заболеваниями внутренних органов. В ходе исследования не отмечено отрицательной динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе у пожилых больных, страдающих гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (включая пациентов с постинфарктным кардиосклерозом). Ципрамил хорошо переносился больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, язвенной болезнью (вне обострения), не вызывая ни у одного из леченных больных диспептических расстройств. За период лечения ципрамилом ни в одном случае не возникло необходимости в изменении доз препаратов, применявшихся для лечения соматических заболеваний. Это, с одной стороны, косвенно свидетельствует об отсутствии отрицательной динамики соматического статуса больных, а кроме того, подтверждает возможность сочетания ципрамила с различными соматическими средствами, поскольку по крайней мере у изученного контингента больных не обнаружено отрицательного взаимодействия ципрамила с другими лекарственными средствами.   

Заключение
   
Проведенное исследование является первым российским опытом применения ципрамила для лечения депрессивных расстройств различного генеза и степени выраженности у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. Показана несомненная эффективность ципрамила для лечения непсихотических форм депрессивныхх расстройств в позднем возрасте. Лечение ципрамилом безопасно, препарат легко переносится. Удобство применения, отсутствие необходимости титрования дозы, однократный в течение суток прием внутрь наряду с высокой эффективностью и практическим отсутствием побочных действий отвечает требованиям к антидепрессивной терапии в условиях общемедицинской практики.
   Количественные показатели антидепрессивной
эффективности ципрамила у пожилых депрессивных больных несколько ниже, чем при лечении депрессий этим препаратом у пациентов молодого и зрелого возраста. Наступление терапевтического эффекта характеризуется постепенностью, некоторой отсроченностью и не обнаруживает “драматического” характера редукции депрессивных расстройств. Очевидно, что для выявления терапевтического эффекта продолжительность лечения ципрамилом пожилых больных должна быть не менее 2 мес. В ряде случаев целесообразно более длительное назначение препарата с учетом особенностей его фармакодинамики и фармакокинетики. Хотя настоящая публикация освещает опыт применения ципрамила в ходе открытого неконтролируемого исследования на относительно небольшой группе больных, тем не менее она показывает возможность эффективного лечения ципрамилом депрессивных состояний у пожилых и стариков при различных психических заболеваниях (а не только при эндогенных депрессиях), а также в условиях коморбидной соматической патологии и сочетанной терапии.

Литература:
1. Жариков М.Н. Психиатр. и психофармакотер., 2001; 3 (1): 25–8.
2. Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., Корнетов А.Н. Там же, 2001; 3 (4): 132–4.
3. Краснов В.Н. Там же 2001; 3 (5): 152–4.
4. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники. Дисс... д-ра мед. наук. М., 1996.
5. Пантелеева Г.П. Психиатр. и психофармакотер., 2001; 3 (5): 158–62.
6. Раевский К.С. Там же, 2001; 3 (5): 162–6.
7. Gottfries CG, Pollock BG. Там же, 3 (5): 172–5.



В начало
/media/psycho/02_06/225.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:58:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster