Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 В ФОКУСЕ

Рисполепт в терапии некогнитивных симптомов болезни Альцгеймера


И.В.Колыхалов, Н.Д.Селезнева, Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

   Поведенческие и психотические расстройства, сопровождающие развитие деменции на разных этапах ее формирования, имеют место более чем у 50% пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) [1, 2].
   Для больных БА характерны следующие типы психопатологических расстройств: психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые), депрессивные (депрессивное настроение, апатия, отсутствие мотиваций), а также собственно поведенческие симптомы деменции (агрессия, блуждание, бесцельная активность, перебирание вещей, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т.д.) [3].
   Частота бредовых расстройств у больных с деменцией колеблется, по разным данным, от 18 до 43%. Чаще всего встречаются бредовые идеи ущерба, воровства, порчи
вещей (как правило, больные ограничиваются обвинениями в "пропаже вещей") [4, 5]. Депрессивные симптомы выявляются более чем у 30% больных [6, 7]. В некоторых исследованиях отмечается связь между присутствием депрессивных симптомов и агрессивностью пациентов [8, 9].
   Галлюцинаторные расстройства также нередко сопровождают развитие деменции, при этом несколько чаще встречаются зрительные, чем слуховые галлюцинации: 13 и 10% больных соответственно [10]. По мнению S.Forstl и соавт. [11], появление галлюцинаций служит предвестником ускорения темпа нарастания когнитивного дефицита и увеличивает риск развития агрессивного поведения.
   Наиболее частыми проявлениями собственно поведенческих нарушений у больных БА являются агрессивное поведение, которое встречается у 20% пациентов [10], и блуждание – у 26% больных [12].
   В ряде исследований установлена связь между наличием у больных с деменцией поведенческих и психопатологических расстройств, с одной стороны, и тяжестью когнитивного снижения – с другой [10, 13–1
5], однако другие авторы такой корреляции не обнаружили [12, 16].
   Биологические механизмы, связывающие когнитивные и поведенческие нарушения у больных с деменцией, остаются пока предметом обсуждения. На этот счет существуют различные точки зрения. Полагают, что поведенческие расстройства могут быть результатом когнитивного дефицита, причем обратные взаимоотношения маловероятны, но не исключаются. Допускается возможность, что когнитивные и поведенческие симптомы являются относительно независимыми проявлениями общего нейробиологического процесса. Поскольку нарушения памяти и когнитивное снижение представляют собой наиболее ранние симптомы заболевания у большинства пациентов с БА, когнитивные расстройства относят к основным (облигатным) признакам болезни, а поведенческие и психопатологические симптомы – к факультативным и скорее вторичным. Однако у меньшей части пациентов с БА поведенческие расстройства могут предшествовать симптомам когнитивного дефицита, как это было описано А.Альцгеймером [17].
   A.Kurita
и соавт. [18] выявили достоверные корреляции между оценкой когнитивных функций по шкале MMSE и поведенческими симптомами при БА, на основании чего предположили наличие общего механизма, ответственного за одновременное прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений.
   Кроме того, имеются данные, указывающие на участие как биологических, так и внешнесредовых факторов в патогенезе психомоторного возбуждения у больных с деменцией [19]. В результате экспериментальных исследований на животных моделях установлено, что контроль за агрессивным поведением осуществляют следующие анатомические структуры: гиппокамп, гипоталамус, ядра перегородки и миндалевидное ядро [20]. Предполагают, что дисфункции этих областей ответственны за ажитированное поведение больных
с деменцией, хотя корреляционные связи между дискретными анатомическими образованиями и специфическими нейротрансмиттерными системами еще не вполне ясны [27].
   Ведение пациентов с поведенческими и психопатологическими симптомами деменции включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помощи больному и его семье. Все авторы признают необходимость проведения полного диагностического обследования больных с деменцией, сопровождающейся психотическими расстройствами, для определения этиологии синдрома деменции и исключения каких-либо иных ее причин. Например, необходимо исключать возможность развития лекарственно-спровоцированного делирия или спутанности сознания, связанной с побочными, чаще всего холинолитическими эффектами психотропной терапии.
   До настоящего времени для терапии поведенческих и психотических симптомов БА используются различные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства.
   Нежелательные эффекты присущи всем перечисленным группам препаратов. Так, применение антидепрессантов (особенно трициклических) у пожилых больных с деменцией связано с риском гипотензии и серьезными антихолинергическими эффектами. Анксиолитики (особенно бензодиазепины) могут вызывать чрезмерную седацию и угнетение когнитивных функций или, наоборот, усиливать агрессию и беспокойство. Но наибольший риск неблагоприятных эффектов у пожилых пациентов с деменцией связан с употреблением нейролептиков. По данным W.Petrie и соавт. [22], применение нейролептиков сопровождалось нежелательными явлениями у 90% таких больных.
   Необходимость медикаментозного лечения поведенческих нарушений у больных деменцией определяется их тяжестью, присутствием тревоги или агрессии, а также связанной с этими расстройствами угрозой безопасности как самого больного, так и опекающего его лица. Большинство случаев агрессии, психомоторного возбуждения или собственно психотических симптомов деменции требуют назначения психотропных препаратов.
   Психофармакотерапия признается необходимой для купирования поведенческих и психотических симптомов деменции. Тем не менее, по общему мнению клиницистов и исследователей, в каждом конкретном случае необходимо сохранять осторожный баланс между вероятной пользой от купирования психопатологических и поведенческих симптомов деменции и опасностью осложнений психотропной терапии, риск появления которых особенно высок у пожилых людей вообще и у лиц, страдающих деменцией в частности [23].
   При назначении психофармакотерапии пациентам с деменцией и особенно с БА кроме того следует учитывать наличие дефицитарности холинергической нейротрансмиттерной системы, вызванной самим патологическим церебральным процессом. В связи с этим у пожилых пациентов с деменцией легко возникают антихолинергические нежелательные эффекты психотропной терапии. К периферическим антихолинергическим эффектам относятся запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, заторможенность. У больных с деменцией альцгеймеровского типа даже относительно непродолжительное применение большинства типичных нейролептиков сопровождается также выраженными центральными антихолинергическими эффектами, приводящими к усилению когнитивных нарушений и развитию состояний конфабуляторной спутанности или делирия.
   Из экстрапирамидных побочных симптомов наиболее часто встречаются акатизия, паркинсонизм и поздняя дискенезия.
   Кроме того, пожилые больные склонны к падениям, а лекарства, вызывающие заторможенность, ортостатическую гипотензию, экстрапирамидные симптомы,
в значительной мере увеличивают опасность падений и связанных с ними переломов [24–26].
   По мнению ряда исследователей, применение нейролептиков оказывается не всегда эффективным при лечении поведенческих и психотических симптомов деменции. Так, L.Schne
ider и соавт. [27] на основании метанализа результатов серии клинических исследований эффективности нейролептиков у больных с поведенческими и психотическими симптоми деменции показали, что нейролептики достоверно более эффективны по сравнению с плацебо, но они лишь в небольшой степени уменьшают выраженность ажитации у больных с деменцией (в среднем положительный эффект достигается в 18% случаев). По данным выполненного авторами метанализа, оказалось также, что тиоридазин и галоперидол, обычно рекомендуемые для лечения пожилых больных, не более эффективны, чем другие нейролептические препараты. Однако необходимо подчеркнуть, что упомянутые исследования были выполнены в основном на контингенте госпитализированных больных с тяжелой деменцией. Недостаточные эффекты нейролептической терапии авторы объясняют недостатками сопутствующей симптоматической терапии, необходимой для данной категории больных.
   Хотя до сих пор четко не определены эффективные и безопасные дозы типичных нейролептиков для лечения поведенческих и психотических симптомов деменции у пожилых больных, общепринятая рекомендация по их применению сводится к предпочтительному использованию низких доз нейролептиков [28, 29]. Однако в ряде случаев низкие дозировки антипсихотиков оказываются недостаточными для лечения психотических расстройств, сопровождающих развитие БА или деменции другой этиологии.
   Общее мнение большинства исследователей сводится к тому, что самым большим недостатком традиционных нейролептиков при лечении больных с деменцией является высокий риск необратимых или малообратимых экстрапирамидных симптомов, а также периферических и центральных антихолинергических эффектов терапии. Поэтому выбор психотропных средств, имеющих минимальные антихолинергические и экстрапирамидные побочные эффекты, представляется особенно ответственной задачей, когда речь идет о лечении поведенческих и психотических симптомов деменции у пожилых больных.
   Поэтому появление нового поколения антипсихотических препаратов – атипичных антипсихотиков – вносит значительный вклад в совершенствование современной антипсихотической терапии деменций. Атипичные антипсихотические препараты имеют значительное преимущество по сравнению с традиционными или типичными нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. Атипичные нейролептики воздействуют на более широкий спектр психопатологических расстройств, в том числе на аффективные нарушения, возбуждение, враждебность, а также на собственно психотические симптомы деменции. Однако наиболее важно, что в терапевтических дозах атипичные антипсихотики практически не вызывают антихолинергических и экстрапирамидных побочных эффектов.
   Рисполепт (рисперидон, риспердал) – первый новый атипичный антипсихотик с доказанной уже в ходе ряда зарубежных исследований [30, 31] эффективностью в отношении поведенческих и психотических симптомов деменции у пожилых больных.
   Рисперидон – это селективный моноаминергический антагонист с уникальными свойствами. Он обладает более высоким аффинитетом к серотониновым 5-НТ, чем к дофаминовым D
2-рецепторам. Рисперидон связывается также с a1-адренорецепторами и в меньшей степени с H1-гистаминовыми и a2-адренорецепторами, но не обладает сродством к холинергическим рецепторам [32]. Установлено, что при использовании низких доз препарат обнаруживал выраженный центральный рецепторный антагонизм к серотониновым 5-НТ-рецепторам. В то же время антагонизм по отношению к дофаминовым D2-рецепторам носит дозозависимый характер. При применении более высоких доз возросший антагонизм к допаминовым D2-рецепторам перекрывает благоприятный эффект препарата в отношении экстрапирамидных симптомов, обусловленный антагонизмом к серотониновым 5-НТ-рецепторам. Именно этим объясняется установленное в клинических испытаниях дозозависимое возрастание частоты нежелательных экстрапирамидных симптомов рисперидона.
   Было обнаружено также высокое или умеренно выраженное связывание с другими нейротрансмиттерными рецепторами, что очень
важно для оценки переносимости препарата у пожилых людей. Так, блокада a1-адренорецепторов ответственна за постуральную гипотензию, а с блокадой a2-адренорецепторов и гистаминовых рецепторов связывают также такие нежелательные эффекты, как сонливость и заторможенность. Для того чтобы избежать гипотензии, доза рисперидона должна титроваться. Напротив, тот факт, что рисперидон не связывается с мускариновыми рецепторами, объясняет низкий риск центральных и периферических антихолинергических эффектов, что особенно важно для пациентов с деменцией. Установлено, что рисперидон обнаруживает наименьшее сродство с ацетилхолиновыми рецепторами по сравнению даже с другими атипичными антипсихотиками: клозапином (азалептин, лепонекс) и оланзапином (зипрекса), а следовательно, он должен иметь еще более низкую, чем у этих препаратов, вероятность вызывания нежелательных антихолинергических эффектов [33].
   Цель настоящего исследования состояла в изучении эффективности и безопасности применения рисполепта для лечения психотических и поведенческих расстройств у больных БА. Исследование проводилось в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН.   

Материал и методы исследования
   
Клиническое исследование выполнено как простое открытое на невыборочной группе больных с различными клиническими формами БА. Все пациенты имели поведенческие и психопатологические расстройства психотического и непсихотического уровня. В исследование было включено 24 больных (3 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 55 до 87 лет. Средний возраст включенных в исследование больных составил 70,0±8,5 года. Из них 5 больных лечились в стационарных условиях, 19 ± амбулаторно. Распределение больных по клиническим формам БА в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10 представлено в табл. 1.
   Состояние 8 больных соответствовало стадии мягкой деменции, 9 больных – умеренной деменции и 7 больных – тяжелой деменции (по критериям шкалы Clinical Dementia Rating (CDR) [34].
   Клиническое исследование выполнено по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных карт больных. Оценку эффективности терапии производили до начала лечения и трижды в период проведения терапии (на 7-й, 28-й и 56-й дни) по Шкале общего клинического впечатления (CGI) [35], психометрическим шкалам ММSE [36], IADL [37], а также Шкале поведенческой патологии при БА (BEHAVE-AD) [21].
   Большинство больных (75,0%) были включены в исследование в связи с отсутствием эффекта от предшествующего лечения типичными нейролептиками. У 4 пациентов причиной перевода на рисполепт послужило наличие побочных эффектов от предшествующей терапии, у 2 больных – терапевтическая резистентность.
   Препарат назначали в дозе 0,5 мг/сут не менее чем на 2 дня. Дальнейшее наращивание дозы респиридона проводили индивидуально с повышением дозы препарата на 0,5 мг/сут. Оптимальная дозировка соответствовала 1 мг/сут, но при необходимости дозу увеличивали до 2 мг/сут.   

Результаты
   
До начала терапии поведенческие нарушения, оцениваемые по 1-й симптомологической части шкалы BEHAVE-AD, распределялись в исследуемой группе больных следующим образом: параноидные и бредовые расстройства выявлялись у 83,3% больных, галлюцинации – у 41,6%, нарушение активности – у 75,0%, агрессивность – у 83,3%, нарушение суточного ритма – у 79,2%, аффективные нарушения, тревога и фобии были установлены у 75% больных.
   У большинства больных бредовые расстройства ограничивались высказываниями о "воровстве вещей", без конкретных подозрений в адрес тех или
иных лиц (58,3%). Примерно у 1/3 больных отмечалось стойкое убеждение в том, что место их проживания не является их домом, а 21% больных были убеждены, что родные хотят от них избавиться или что ухаживающий за ними супруг является другим человеком. Галлюцинаторные расстройства чаще всего были представлены зрительными обманами (29,2%), слуховые обманы восприятия отмечались реже – лишь у 12,5% и в одном случае присутствовали обонятельные галлюцинации.

Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам в соответствии с МКБ-10

Диагностические рубрики МКБ-10

Число больных

абс.

%

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.0

9

37,5

Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.1

9

37,5

Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа F00.2

6

25,0

Рис. 1. Эффективность терапии рисполептом у больных БА по общему клиническому впечатлению (шкала СGI).

Рис. 2. Динамика средних показателей выраженности поведенческих и психотических симптомов БА (шкала BEHAVE-AD) в процессе лечения рисполептом.

Таблица 2. Средние показатели (M±SD) выраженности психотических и поведенческих симптомов у больных БА на фоне лечения рисполептом

Симптомы по шкале BEHAVE-AD

Дни терапии

0-й

7-й

28-й

56-й

а. Параноидные и бредовые восприятия

4,4±3,7

2,8±3,3*

1,5±2,5*

0,7±1,4*

b. Галлюцинации

1,4±1,9

1,0±1,6

0,5±1,2*

0,4±0,9*

с. Нарушение активности

3,7±2,9

2,8±2,4*

1,8±1,8*

1,6±1,5*

d. Агрессивность

3,7±2,3

2,1±1,4*

1,0±1,4*

0,6±1,2*

e. Нарушение суточного ритма

1,6±1,0

1,4±1,0

0,8±0,8*

0,5±0,7*

f. Аффективные

2,1±1,9

1,1±1,4*

0,9±1,4*

0,5±0,7*

нарушения

       

g. Тревога и фобии

3,4±2,9

2,9±3,6

1,8±1,8*

1,3±1,4*

Суммарная оценка

20,3±7,1

12,9±7,9*

8,4±6,6*

5,6±4,3*

Примечание.* Различия достоверны по сравнению с оценкой до начала терапии – p<0,01.

Рис. 3. Динамика средних показателей выраженности поведенческих и психотических симптомов БА (шкала BEHAVE-AD) в процессе лечения рисполептом в группах больных с мягкой, умеренной и тяжелой деменцией.


   Нарушение активности проявлялось в постоянно повторяющейся бесцельной деятельности, например, в виде перекладывания и упаковывания вещей, постоянного повторения одних и тех же вопросов или просьб, многократной проверки наличия каких-либо вещей, своей сумочки и т.д. (45,8% больных), а также в неадекватном поведении в виде излишней общительности с незнакомыми людьми, оголении, складировании предметов в неподходящих для этого местах и т.п. (58,3% больных).
   Агрессивное поведение большинства больных проявлялось только на вербальном уровне, лишь у 5 больных присутствовали угрозы физической расправы и попытки нападения на окружающих их лиц.
   Нарушения суточного ритма в основном проявлялись трудностями засыпания, частыми пробуждениями по ночам и заметным укорочением ночного сна.
   Аффективные нарушения (у 75% больных) были представлены исключительно депрессивным настроением, у части больных аффективные реакции сопровождались плаксивостью. Различной степени выраженности тревога отмечена у 41,6% больных, фобии – у 25,0% больных.
   Исходная оценка общего впечатления
(в соответствии со 2-й частью шкалы BEHAVE-AD) показала, что до начала терапии у 15 (62,5%) больных психотические и поведенческие симптомы были настолько выражены, что вызывали значительные затруднения у лица, ухаживающего за больным, и/или были опасны для самого больного. У 9 (37,5%) больных нарушения поведения и психотические расстройства приносили определенные затруднения лицу, ухаживающему за больным, и/или они могли быть опасны для самого больного и поэтому были оценены как умеренно выраженные.
   К моменту завершения терапии выраженность психотических и поведенческих нарушений оценивали следующим образом: только у 1 больного, досрочно прекратившего исследование, эти расстройства были выражены значительно; умеренно выраженные нарушения выявлены у 3 (12
,5%) больных, незначительно выраженные – у 11 (45,8%) больных. У 9 (37,5%) больных упомянутые симптомы полностью редуцировались.
   Оценка эффективности терапии по шкале CGI (рис. 1) показала, что в обследованной группе больных значительный и очень значительный положительный эффект терапии рисполептом отмечен у 29,1% больных уже к 7-му дню терапии, а к моменту завершения курса терапии – у 83,3% пациентов. Лишь у 1 больного, выбывшего из исследования на 28-й день, состояние несколько ухудшилось.
   В процессе терапии рисполептом установлено достоверное уменьшение тяжести психотических и поведенческих симптомов по шкале BEHAVE-AD начиная с 7-го дня терапии (рис. 2, табл. 2). На момент окончания терапии отмечено снижение средней суммарной оценки выраженности поведенческих и психотических симптомов на 72,4%.
   Анализ отдельных групп симптомов, представленных в шкале BEHAVE-AD показал, что к моменту окончания терапии достоверная положительная динамика отмечена по всему спектру психотических и поведенческих симптомов. А по таким подпунктам шкалы, как "Бредовые и параноидные восприятия", "Нарушение активности", "Агрессивность", "Аффективные нарушения" достоверная редукция симптомов отмечалась уже к 7-му дню терапии (см. табл. 2).
   Анализ результатов исследования показал, что поведенческие и психотические симптомы одинаково достоверно редуцировались в процессе терапии как у больных с мягкой и умеренной, так и с тяжелой деменцией (рис. 3).
   Следует особо подчеркнуть, что в процессе терапии рисполептом не отмечено достоверной отрицательной динамики ни собственно когнитивных показателей (по шкале MMSE), ни показателей, оценивающих нарушения повседневной активности (по шкале IADL). Наоборот, к моменту окончания терапии отмечено явное улучшение когнитивных функций (шкала MMSE) и повседневных видов активности (шкала IADL), хотя эти изменения не достигли уровня статистической достоверности.
   Нежелательные явления. Из 24 пролеченных больных побочные явления наблюдали у 9 (37,5%), однако ни в одном случае не было серьезных нежелательных явлений. Следует отметить, что частота нежелательных явлений у больных, принимавших рисполепт в дозе 1 мг/сут, отмечена в 2 раза реже по сравнению с больными, получавшими препарат в дозе 1,5 и 2 мг/сут (25 и 50% больных соответственно).
   Наиболее частым из нежелательных явлений оказались жалобы на мышечную слабость, симптомы заторможенности и сонливости (6 человек – 25%). Эти симптомы появлялись к концу 4-й недели терапии, чаще всего на дозе рисполепта, превышающей 1 мг/сут (5 больных), а после снижения дозировки препарата данные симптомы исчезали. У 3 больных отмечена легкая скованность, гипо- и амимия, которые возникали на 2–3-й неделе терапии и оставались до конца терапевтического курса. Только у одной больной терапия была прекращена досрочно (на 28-й день), в связи с выраженным ухудшением когнитивных функций.   

Обсуждение
   
Результаты проведенного клинического исследования в целом дают основание полагать, что рисполепт является эффективным и безопасным средством лечения психотических и поведенческих симптомов БА. При этом в процессе терапии рисполептом у больных БА одинаково успешно редуцируются как психотические, так и поведенческие симптомы деменции.
   Эти данные соответствуют результатам ранее проведенных клинических испытаний. В частности, как показали результаты уже законченных двух многоцентровых исследований, рисперидон оказался достоверно более эффективным по сравнению с плацебо при лечении психотических и поведенческих симптомов у больных с деменцией. Как психотические симптомы
, так и агрессивное поведение, ажитация, бесцельное блуждание, негативизм и неадекватное сексуальное поведение у больных, получавших рисперидон, редуцировались в достоверно большей степени, нежели в группе плацебо [38].
   Терапевтическая эффективность рисперидона в отношении бредовых и галлюцинаторных расстройств у больных с деменцией была установлена также в исследовании R.Goldberg и J.Goldberg [39]. У пациентов, получавших на протяжении 6 мес рисперидон в дозе от 0,5 до 1 мг/сут, авторами установлено достоверное уменьшение бредовых и галлюцинаторных симптомов (у 15 из 20 и у 8 из 11 пациентов соответственно). Анализ 41 истории болезни пожилых амбулаторных пациентов с деменцией (из них 78% с БА), которые получали рисперидон в средней дозе 1,8 мг/сут, выявил частичное уменьшение тяжести (41%) или полное (15%) исчезновение таких симптомов, как возбуждение и психотические расстройства [40].
   Помимо эффективности препарата важное значение имеет безопасность его применения у пожилых больных. Результаты проведенного клинического исследования выявили низкую частоту и незначительную выраженность экстрапирамидных побочных явлений (12,5%) при лечении рисполептом пациентов БА.
   Как известно, для типичных антипсихотиков характерен антагонизм к допаминовым D
2-рецепторам в нигростриальных структурах, что в значительной мере и определяет появление нежелательных двигательных расстройств экстрапирамидного типа (паркинсонизм, дистония и акатизия) при лечении этими препаратами [41]. Как было установлено в доклинических исследованиях, рисперидон в отличие от типичных нейролептиков характеризуется предпочтительностью действия на мезолимбические допаминергические пути [42] и, следовательно, в меньшей степени вызывает экстрапирамидные симптомы по сравнению с типичными антипсихотиками типа галоперидола.
   Проведенные к настоящему времени клинические исследования по изучению безопасности рисперидона подтверждают это предположение. P.De Deyn и I.Katz [43] не нашли достоверных различий между группами больных, получавших рисперидон и
плацебо, по частоте (15 и 11% больных соответственно) и выраженности экстрапирамидных симптомов, оценивавшихся по Шкале экстрапирамидных симптомов [44]. В группе же больных, получавших галоперидол, выраженность экстрапирамидных расстройств, оказалась достоверно большей (у 22% больных) по сравнению с группой пациентов, получавших рисперидон.
   I.Katz и соавт. [31] также не обнаружили достоверных различий в частоте симптомов паркинсонизма и гипокинезии у больных, получавших рисперидон в дозах 0,5 и 1 мг/сут
, и в группе плацебо. Однако у пациентов, принимавших рисперидон в дозе 2 мг/сут, частота упомянутых симптомов оказалась достоверно выше по сравнению с больными, получавшими плацебо.
   Таким образом, рисперидон, применяемый в низких дозах, обнаруживает слабую предрасположенность к возникновению экстрапирамидных побочных эффектов. Эти эффекты дозозависимы и на низких дозах рисперидона отмечаются реже, чем на аналогичных дозах типичных антипсихотиков.
   Важно отметить, что в настоящем исследовании лечение рисперидоном практически не сопровождалось ни центральными, ни периферическими антихолинергическими эффектами. Только у 1 больной с тяжелой стадией деменции было отмечено заметное ухудшение когнитивных функций, в связи с чем терапия рисполептом была прервана. Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают полученные ранее данные об отсутствии отрицательных эффектов терапии рисполептом в отношении как собственно когнитивных функций, так и нарушений повседневной активности больных БА.
   В ранее выполненном исследовании I.Katz и соавт. [31] также не было обнаружено нежелательных антихолинергических эффектов центрального действия при применении рисполепта. По окончании 12-недельного периода исследования авторы нашли, что суммарная оценка состояния когнитивных функций по шкале MMSE в группах больных, получавших рисперидон в дозе 1 и 2 мг/сут, хотя и незначительно снизилась (на 0,74 и 0,64 балла соответственно), но достоверных различий по этому показателю с группой больных, получавших плацебо, выявлено не было.
   P.De Deyn и I.Katz [43] сравнили динамику показателей когнитивного функционирования (по шкале MMSE) у больных, леченных рисперидоном и галоперидолом, и обнаружили, что на фоне лечения галоперидолом когнитивные функции больных достоверно ухудшились по сравнению с группой плацебо. В то же время достоверных различий по этой оценке между группами больных, получавших рисперидон и плацебо, не было. Изменения средних групповых оценок (по MMSE) у больных, получавших рисперидон, плацебо и
галоперидол, составили -0,5, +0,5 и -2,1 балла соответственно.
   По данным P.De Deyn и соавт. [30] и I.Katz и соавт. [31], частота периферических антихолинергических симптомов (нарушения зрения, сухость во рту, запоры и задержка мочи) у больных, получавших рисперидон, достоверно не отличалась от частоты этих симптомов в группе плацебо.
   Таким образом, результаты как настоящего клинического исследования, так и выполненных ранее клинических испытаний рисполепта доказали эффективность препарата при лечении
поведенческих и психотических расстройств у больных БА и хорошую его переносимость пожилыми пациентами. Это дает основание для заключения о том, что рисполепт, применяемый, в дозах 1–2 мг/сут, эффективен для лечения психозов, симптомов агрессии и других поведенческих нарушений у пациентов с БА.
   Рекомендуемая начальная доза рисполепта для лечения психотических и поведенческих симптомов деменции должна составлять 0,5 мг/сут. Эту дозу назначают не менее чем на 2 дня. Дальнейшее наращивание дозы рисполепта рекомендуется производить индивидуально, но с постепенным повышением дозы препарата – не более чем на 0,5 мг/сут. Рекомендуемая оптимальная дозировка для лечения пожилых больных с деменцией 1 мг/сут. Однако в случае необходимости и при хорошей переносимости препарата возможно применение и более высокой дозировки (2 мг/сут).



В начало
/media/psycho/02_06/226.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:58:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster