Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Лечение коаксилом депрессий позднего возраста


М.П.Андрусенко

Отдел геронтопсихиатрии Научного центра психического здоровья РАМН, Москва

   При выборе антидепрессантов (АД) для лечения депрессий у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать ряд характерных для этого возрастного периода особенностей. Оценивая эффективность АД, нельзя опираться исключительно на данные клинических испытаний, проведенных в группе больных молодого и среднего возраста, поскольку процессы старения и особенности патогенеза депрессий в позднем возрасте могут менять реакцию больных на антидепрессивные препараты. Эффективность АД должна быть подтверждена в геронтопсихофармакологических исследованиях. Чрезвычайно важное значение имеет хорошая переносимость АД больными позднего возраста и в первую очередь отсутствие отрицательного действия препарата на сердечно-сосудистую систему и интеллектуально-мнестические функции. АД должен быть безопасен при передозировке, учитывая повышенный риск суицидальных попыток у больных позднего возраста и возможность случайной передозировки в силу свойственной этим больным возрастной забывчивости. Поскольку депрессивные состояния в позднем возрасте, как правило, протекают на фоне множественной соматической патологии и психоорганических изменений разной степени тяжести, которые также требуют лечения, важное значение имеет безопасность комбинированного применения АД с другими психотропными и особенно терапевтическими и неврологическими препаратами. Наконец, предпочтительно использовать АД, фармакокинетика которых в старости существенно не меняется по сравнению со средним возрастом, что облегчает подбор эффективной дозы и снижает риск развития неожиданных осложнений, в частности, при полифармакотерапии.
   Среди новых АД все большее внимание геронтопсихиатров привлекает коаксил (тианептин) – препарат трициклической структуры с оригинальным механизмом действия. Основной механизм действия коаксила связывают с усилением обратного захвата серотонина. Важное значение отводится также его регулирующему влиянию на нейроэндокринные взаимодействия между лимбической и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системами. Коаксил практически не влияет на обратный захват допамина и норадреналина и не взаимодействует с основными типами постсинаптических рецепторов, с чем связывают более благоприятный по сравнению с трициклическими АД профиль побочных реакций.
   В данном сообщении кратко рассматриваются основные клинические свойства коаксила и обобщаются результаты отечественных и зарубежных исследований этого препарата при лечении депрессий позднего возраста. Таких исследований было проведено 6: 1– в России и 5 – за рубежом [1–6]. Особенности методики проведения отдельных исследований и общая характеристика больных суммированы в табл. 1.   

Эффективность коаксила при лечении поздних депрессий
   
При оценке эффективности АД в клинических испытаниях используется ряд общепринятых показателей. Основной из них – количество респондеров, т.е. больных, положительно реагирующих на терапию данным препаратом. Критерии определения респондеров в разных исследованиях различны, но чаще всего под респондерами понимают больных, у которых в процессе лечения наблюдается или снижение тяжести депрессивной симптоматики, оцененное по стандартизованным шкалам на 50% и более, или значительное улучшение по шкале общего клинического впечатления. Широко используется и другой критерий эффективности – степень улучшения, т.е. среднее изменение суммы баллов стандартизованных шкал в процессе терапии, выраженное в процентах к первоначальной оценке.
   Результаты изучения коаксила в группе больных пожилого и старческого возраста показали, что положительный эффект у более чем половины больных (55–66%) достигается уже на протяжении первого месяца лечения (табл. 2). Было показано, что к концу месячного курса терапии коаксилом у 20% больных наблюдается практически полное исчезновение депрессивной симптоматики и у 40% – значительное улучшение состояния (рис. 1) [6].
   Продолжение терапии позволяет получить положительный результат к концу 2–3-го месяца лечения у 59–72% больных и к концу 6–12-го месяца – у 64–88% (рис. 2).
   В процессе длительной терапии коаксилом наблюдается улучшение показателей по шкалам, отражающим тяжесть депрессии в целом и ее тревожного компонента (см. табл. 2). F. Raffaitin провел сравнительное изучение динамики депрессивных нарушений при длительной терапии коаксилом в 2 выборках больных, лечившихся у психиатра и геронтолога [1, 2, 7]. Обнаружена более медленная редукция депрессивной симптоматики во 2-й выборке больных. Если в 1-й группе значительную редукцию депрессии наблюдали к 6-му месяцу терапии и дальнейшая динамика была незначительной, то у больных 2-й группы наблюдали постепенное снижение тяжести депрессии вплоть до 12-го месяца терапии. По-видимому, больные с дистимией, доля которых была выше во 2-й группе (19 и 52,6%), медленнее реагируют на антидепрессивную терапию.   

Скорость развития терапевтического эффекта коаксила
   
Достоверное снижение тяжести депрессивной симптоматики в процессе лечения коаксилом наблюдается уже к концу 1-й недели терапии [6]. В этом исследовании к 7-му дню лечения достоверно редуцировались такие симптомы, как депрессивное настроение, снижение активности, заторможенность, снижение общего тонуса, психические проявления тревоги, беспокойный сон с частыми побуждениями; к 14-му дню – идеи виновности, деперсонализация, другие нарушения сна, а к концу месячного курса – все симптомы депрессии, за исключением ажитации и ипохондрии. В других исследованиях первая оценка состояния больных в процессе терапии проводилась на 14-й день [1–5]. Все авторы обнаружили достоверное снижение тяжести депрессии и выраженности ее тревожного компонента к концу 2-й недели терапии. Эти данные указывают на достаточно быстрый терапевтический эффект коаксила.   

Особенности психотропного действия коаксила
   
Клиническое изучение АД показало, что разные препараты существенно различаются по степени воздействия на отдельные компоненты депрессивного синдрома. Одним из первых на это обратил внимание P.Kielholz [8]. Важным принципом выбора АД является соответствие спектра его психотропной активности клиническим особенностям депрессивного синдрома.
   Результаты изучения взаимосвязи между симптоматологическими особенностями депрессии в позднем возрасте и эффективностью коаксила с помощью корреляционного и факторного анализа показали, что его эффект выше при большей выраженности в структуре депрессии проявлений витальной астении (снижение общего тонуса – от ощущения вялости, слабости до полной немощности) и соматовегетативных симптомов (головокружение, сердцебиение, повышенная потливость и др.) [6]. Обнаружена также положительная корреляция показателей эффективности коаксила и выраженности нарушений сна. Эти данные согласуются и с результатами анализа динамики основных компонентов депрессивного синдрома в процессе лечения коаксилом в группе больных, положительно реагирующих на терапию (рис. 3). Обнаружена более быстрая и более полная редукция астенических, соматовегетативных симптомов и нарушений сна по сравнению с другими проявлениями депрессивного синдрома в процессе терапии коаксилом. Полученные данные указывают на высокую эффективность коаксила при лечении анергических и соматизированных депрессий, которые являются одним из наиболее частых клинических типов депрессивных состояний в старости. На своеобразный активирующий эффект коаксила обращали внимание и другие авторы [9].
   Другая особенность клинического действия коаксила касается его влияния на тревожный компонент депрессивного синдрома. Во многих исследованиях отмечен анксиолитический эффект коаксила. Предварительные данные позволяют предполагать, что эффективность коаксила существенно зависит от характера тревожных нарушений в структуре депрессивного синдрома [6]. Так, коаксил оказался эффективным в подгруппе больных с поздними депрессиями, в структуре которых были выражены тревожные симптомы невротического уровня (разнообразные тревожные опасения и готовность к развитию тревожных реакций). Вместе с тем он оказался малоэффективным у больных с тревожно-ажитированными депрессиями (выраженный и постоянный аффект тревоги с ажитацией, элементами дезорганизации мышления и поведения).   

Таблица 1. Особенности методики исследований коаксила при поздних депрессиях и общая характеристика больных

 

Loo и соавт.

Chapuy и соавт.

Guelfi и соавт.

Chaby и соавт.

Brion и соавт.

М.П.Андрусенко и соавт.

Длительность исследования, мес

12

12

3

2

6

1

Характер исследования

Открытое

Открытое

Открытое

Двойное слепое

Двойное слепое

Открытое

Особенности выборки больных

Лечились у психиатра

Лечились у геронтолога

Лечились у врача общей практики

Депрессии у женщин в период менопаузы

Лечились у психиатра

Лечились у психиатра

Число больных, включенных/ закончивших

117/48

228/140

204/150

42/36

315/-

15/15

Возраст больных

70,5

79,1

77,8

50,1

-

65,1

(средний диапазон), лет

= 65

> 70

= 70

>70

54–78

Диагноз (% больных):

депрессивный эпизод

15

22

42

*

**

13,3

рекуррентная депрессия

66

25,4

35

66,7

биполярная депрессия

-

-

-

20

дистимия

19

52,6

23

-

Примечание. *Включались больные с тревожно-депрессивными состояниями, диагноз не уточнялся.
**Включались больные с картиной большого депрессивного эпизода.

Таблица 2. Эффективность коаксила при лечении поздних депрессий

Показатели эффективности*

Курсовая терапия

Поддерживающая терапия

1-й месяц

2–3-й месяц

6-й месяц

12-й месяц

Р

УД

УТ

Р

УД

УТ

Р

УД

УТ

Р

УД

УТ

Loo и соавт.

66

50

44

-

62

57

-

73

66

-

74

69

Chapuy и соавт.

66

41

34

-

55

55

-

59

57

88

68

66

Guelfi и соавт.

55

44

-

59

62

-

-

-

-

-

-

-

Chaby и соавт.

-

43

52

72

56

62

-

-

-

-

-

-

Brion и соавт.

-

30

-

-

46

-

64

46

-

-

-

-

М.П.Андрусенко и соавт.

60

50

41

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Примечание. * – Р – количество респондеров (%), УД – степень улучшения состояния по шкале депрессии (%), УТ – степень улучшения состояния по шкале тревоги (%).

Рис. 1. Эффективность месячного курса терапии коаксилом.

Рис.2. Эффективность терапии коаксилом к концу 6–12-го месяца.

Рис. 3. Динамика основных компонентов депрессивного синдрома в процессе лечения коаксилом.

Выраженность и спектр побочных реакций коаксила у больных позднего возраста
   
Хорошую переносимость коаксила больными пожилого и старческого возраста подчеркивают все исследователи. Так, в различных исследованиях менее 5% больных (0–4,8%) прервали лечение из-за побочных эффектов. Тяжелые побочные эффекты были зарегистрированы лишь в 1 исследовании у 0,5% больных [2]. Среди побочных эффектов коаксила, по данным разных авторов, встречаются сонливость в течение дня, диспепсия, тошнота, боль в эпигастрии, головокружение и головная боль. Частота этих эффектов варьирует в разных исследованиях в широких пределах – от 0–5% до 20–30%, что, очевидно, зависит не только от разной чувствительности больных в разных выборках к тем или иным побочным эффектам, но и от величины выборки и методики регистрации этих симптомов. В сравнительных исследованиях обнаружено, что коаксил достоверно реже, чем мапротилин, вызывает такие побочные эффекты, как сонливость в течение дня, головокружение, сухость слизистых, нарушение аккомодации и достоверно реже, чем миансерин, – сонливость в течение дня и головокружение [4, 5].   

Влияние коаксила на когнитивные функции больных
   
Динамика интеллектуально-мнестических функций в процессе терапии коаксилом больных с поздними депрессиями была проанализирована с помощью психометрических шкал (мини-тест оценки когнитивных функций) лишь в одном исследовании на небольшой группе больных [6]. Обнаружена тенденция к улучшению показателей когнитивных функций уже на 7-й день терапии, а к концу месячного курса лечения различия с 0-м днем достигали степени статистической значимости. В 2 исследованиях анализировали частоту спонтанных жалоб больных на нарушение внимания и памяти [10]. Отмечено уменьшение числа больных с этими жалобами в процессе лечения коаксилом (60–65% до начала и 35–40% в конце исследования). В экспериментальных исследованиях было установлено, что коаксил не только не ухудшает, но, напротив, повышает показатели запоминания и обучения [11, 12]. Эту особенность действия коаксила связывают с его способностью сокращать трансмиссию серотонина на уровне гиппокампа и, модулируя серотонинергическую активность, растормаживать высвобождение ацетилхолина.   

Влияние коаксила на сердечно-сосудистую систему
   
Применение трициклических АД у больных старческого возраста часто осложняется развитием опасных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиотропного (замедление проводимости в сердечной мышце вплоть до блокады и развития аритмии) и ортостатической гипотензии. Коаксил лишен хинидинподобного действия и альфа-1-блокирующей активности, которые лежат в основе этих эффектов. Влияние коаксила на сердечно-сосудистую систему было проанализировано Chapuy и соавт. [2]. У 65% больных, включенных в это исследование, до начала лечения была диагностирована сердечно-сосудистая или церебрально-сосудистая патология; 50,4% получали сердечно-сосудистую терапию. Анализ ЭКГ не выявил достоверных изменений на протяжении 12 мес терапии, за исключением небольшого урежения частоты сердечных сокращений (73,9 уд/мин и 70,6 уд/мин; р=0,035). Среднее артериальное давление в положении лежа и стоя оставалось неизменным. Преходящая ортостатическая гипотензия выявлена лишь у 4 (3,1%) больных. Для сравнения: частота ортостатической гипотензии при применении трициклических АД составляет 15–40%.   

Фармакокинетика коаксила у больных позднего возраста
   
Было показано, что у больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 87,7 года) основные фармакокинетические параметры коаксила не меняются по сравнению с более ранними возрастными периодами [12]. Снижение дозы до 25 мг/сут у больных старше 70 лет рекомендуется из-за повышения уровня метаболита коаксила в этом возрастном периоде.   

Заключение
   
Представленные данные убедительно показывают, что коаксил является эффективным АД для лечения депрессий позднего возраста и хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста. Коаксил имеет преимущества по сравнению с другими АД, в первую очередь трициклическими, в следующих группах больных позднего возраста:

Литература
1. Loo H, Ganry H, Marey C. et al. JAMA 1990; 44–53.
2. Chapuy P, Guny G, Delomier Y. et al. Presse Med 1991; 37: 1844–52.
3. Guelfi J, Dulcire C, Le Moine P. et al. Neuropsychobiology 1992; 25: 140–8.
4. Chaby L, Grinsztein A, Weintzman J. et al. Presse Med 1993; 22: 1137–42.
5. Brion S, Audrain S, de Bodinat C. Актуальные проблемы депрессии, вып. 5, 2.
6. Андрусенко М.П., Шешение В.С., Яковлева О.Б. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 1992; 2: 25–30.
7. Raffaitin F. Eur Psychiatry 1993; 8 (Suppl. 2): 117–24.
8. Kielholz P. Депрессии. Москва–Базель, 1970; 117–28.
9. Краснов В.Н. Медицина для всех, 1997; 2: 10–2.
10. Demotes-Mainard F, Galley P, Manciet G. et al. J Clin Pharmacol 1991; 31: 174–8.
11. Beracochea D, Mocaer E, Poignant J. et al. JAMA 1990; 29–34.
12. Jaffard R, Mocaer E, Lebrun et al. Pressе Med 1991; 20: 1812–6.



В начало
/media/psycho/02_06/234.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:59:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster