Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Особенности терапевтического воздействия препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на суицидальное поведение больных эндогенной депрессией


Г.П.Пантелеева, А.Н.Коренев

Отдел по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, Москва

   Клинически значимая взаимосвязь депрессивного состояния и суицидальных проявлений была определена еще в конце XIX века основателем суицидологии E.Durkheim [3], который основывался на клинических наблюдениях, приведенных в работах Esquirol и Falret. По суицидальной опасности депрессии заметно опережают другие психопатологические расстройства. В 11–17% случаев эндогенной депрессии установлен завершенный суицид, около двух третей таких больных планируют его совершение [5–7, 10]. По данным C.Fernandes и соавт. [4], суицидальное планирование и импульсивные суицидальные поступки в большей степени обусловлены наличием депрессии, чем социодемографическими показателями.
   В 1999 г. A.Roy [11]
предположил связь суицидального поведения с низким центральным уровнем серотонинового метаболизма у этих больных. В этой связи представляют интерес исследования, направленные на выявление возможного редуцирующего влияния на суицидальное поведение антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К настоящему времени, несмотря на многочисленные исследования клинического действия этих препаратов, имеются лишь единичные работы, специально посвященные описанию их антисуицидального действия [8–9, 12].   

Материал и методы исследования
   
Для сравнительного исследования антисуицидального влияния СИОЗС у больных с эндогенной депрессией из группы лечившихся этими препаратами больных [1] выбраны 140 человек, у которых среди симптомов депрессивного состояния имело место суицидальное поведение, у 135 из них суицидальные поступки имели место до начала лечения препаратами СИОЗС, у других 5 больных суицидальное поведение обнаруживалось впервые на разных этапах курсового лечения флюоксетином
. Среди обследуемых больных у 119 диагностирован аффективный психоз (F31.4 и F33.1–2 по МКБ-10), у 13 – шизоаффективный психоз (F25.1), у 8 – приступообразная шизофрения, циркулярный тип (F25.2). У 106 из этих больных имел место монополярный депрессивный эффект, у 34 – биполярный. Средний возраст больных к моменту обследования составил 32,4 года.
   Динамику состояния больных при лечении оценивали по 17 пунктам шкалы депрессий Гамильтона (HAMD) в 0, 7, 14 и 28-й дни терапии. Курс лечения каждым препаратом составил 28 дней. Антисуицидальное действие исследуемых препаратов оценивали по динамике п. 3 HAMD ("суицидальные намерения") и сопоставляли с их общей терапевтической эффективностью, особенностями тимолептического (п.п. 1, 2, 3 HAMD), анксиолитического (п.п. 9, 10 HAMD) и стимулирующего (п.п. 7, 8 HAMD) эффектов в спектре клинического действия каждого из препаратов и отдельно – с динамикой разных составляющих собственно тимолептического действия препаратов: пониженного настроения (п. 1) и идей вины (п. 2). В соответствии с критериями J.Amsterdam и соавт. [2] терапевтический эффект препаратов оценивали в процентах по степени уменьшения количества баллов HAMD в 4 градациях: отсутствие эффекта – 0, незначительное улучшение – до 30%, умеренное улучшение – от 31 до 50%, значительное улучшение – свыше 50%.
   Терапию паксилом получали 32 больных в суточной дозе 30–40 мг. Первоначальная средняя тяжесть депрессии у них составляла 25,3 балла. Средний балл выраженности суицидального поведения по HAMD был 1,7. Антидепрессивную терапию золофтом проводили 10 больным в средней дозе 100–150 мг в сутки. Средняя тяжесть депрессии была 21,8 балла, средний балл тяжести суицидального поведения составлял 1,1. Ципрамил назначали 13 больным в средней дозе 20–40 мг в день. Тяжесть депрессии у них составляла 24,8 балла, средний балл выраженности суицидального поведения был 1,6. Феварин использовали при лечении 7 больных в суточной дозе 100–150 мг. Средняя тяжесть депрессии у этих больных была 21,3 балла. Симптомы суицидального поведения имели средний балл по HAMD 1,7. Прозак назначали 70 больным в суточной дозе 20 мг. Тяжесть депрессии составляла 24,5 балла. Средний балл тяжести суицидального поведения к началу терапии был 1,8 балла.   

Результаты исследования
   
Анализ клинического действия пяти исследованных препаратов СИОЗС показал отчетливое их антисуицидальное влияние. В результате курсового лечения указанными препаратами число больных с изначальным суицидальным поведением через 1 нед лечения сократилось почти вполовину: со 135 до
70, а уже через 2 нед лечения еще более значительно – на 63,6%. К концу курсового лечения из 135 больных оно полностью исчезло у 100 пациентов, т.е. у 74,1% больных. Также значительно уменьшилась и тяжесть суицидального поведения: если к началу лечения у 20 (14,8%) больных из 135 выраженность суицидальных поступков была самой тяжелой, на 3 и 4 балла HAMD, и отражала "активные суицидальные намерения" и "суицидальные действия" больных, а самые легкие их проявления в виде мыслей о малоценности жизни (оценка в 1 балл) наблюдались только у половины больных (50,3%), то к концу курсового лечения доля больных с относительно тяжелыми суицидальными проявлениями в виде активных суицидальных намерений (на 3 балла) составляла уже только 8,5% среди сохранивших суицидальное поведение больных. В то же время доля легких суицидальных расстройств (с оценкой в 1 балл) увеличилась на этом этапе лечения до 65,7% (табл. 1).
   Однако характеристика антисуицидального действия каждого из препаратов была неодинаковой, она имела разную выраженность и различия в особенностях динамики суицидального поведения в процессе курсового лечения.
   При лечении паксилом выраженное анисуицидальное действие препарата обнаружено уже к концу 1-й недели лечения. Средний балл тяжести суицидальных расстройств по HAMD в группе леченных паксилом в целом с 1,7 в 0-й день сократился до 0,3 балла, т.е. практически стал клинически незначимым. Причем у больных с сохранившимся суицидальным поведением средний балл его снизился с 1,7 до 0,9, т.е. суицидальные проявления у этих больных также не достигли даже легкой степени (табл. 2). Число больных с суицидальным поведением в этот период уменьшилось в 4 раза – с 32 до 8, т.е. у 24 (75%) больных суицидальные проявления в течение 1-й недели лечения полностью исчезли (см. табл. 1). При этом, если перед началом курсового лечения наиболее легкие суицидальные проявления (на 1 балл HAMD) имели место менее чем у половины больных, а у 17 (53,2%) больных они были преимущественно на уровне 2 и (реже) 3 баллов HAMD, то на 7-й день лечения у 7 (87,5%) из 8 оставшихся больных с суицидальным поведением эти расстройства были наиболее легкими, лишь на уровне мыслей о малоценности жизни (1 балл по HAMD), и лишь 1 больной обнаруживал активные суицидальные намерения, соответствующие 3 баллам по HAMD (табл. 3).
   В дальнейшие дни курсового лечения антисуицидальная активность паксила оставалась также высокой, но обнаруживалась в более умеренном темпе, средний балл выраженности суицидального поведения изменялся незначительно и практически оставался стабильным и на 14 и 28-й дни лечения, на уровне 0,2–0,3 балла HAMD. Число больных без суицидального поведения в эти дни лечения увеличилось, но незначительно, до 27, а у больных с сохраняющимся суицидальным поведением его выраженность в среднем стала 1,4–1,6 балла HAMD. В этот период у 2 больных имел место рецидив суицидального поведения, что "утяжеляло" средние показатели динамики.
Таблица 1. Динамика суицидального поведения у больных депрессией в процессе лечения препаратами СИОЗС (по числу больных
)

День лечения

Антидепрессант

Больные с суицидальным поведением

Больные без суицидального поведения

абс.

%

абс.

%

0-й

Паксил

32

100

-

-

Золофт

10

100

-

-

Ципрамил

16

100

-

-

Феварин

7

100

-

-

Прозак

70

100

-

-

7-й

Паксил

8

25

24

75

Золофт

2

20

8

80

Ципрамил

9

56,2

7

43

Феварин

3

42,8

4

7,1

Прозак

51

72,8

22

31,4

14-й

Паксил

5

15,6

27

84,4

Золофт

2

20

8

80

Ципрамил

3

18,8

13

81,3

Феварин

3

42,8

4

57,1

Прозак

39

55,7

35

50

28-й

Паксил

5

15,6

27

84,4

Золофт

2

20

8

80

Ципрамил

1

6,3

15

93,8

Феварин

2

28,6

5

71,4

Прозак

29

41,4

46

65,7

Таблица 2. Изменение степени тяжести суицидального поведения у больных депрессией на лечении препаратами СИОЗС (по HAMD)

День лечения

Антидепрессант

По всей группе больных

Средний балл тяжести суицидального поведения по HAMD

абс.

%

абс.

%

0-й

Паксил

1,7

100

1,7

100

Золофт

1,1

100

1,1

100

Ципрамил

1,6

100

1,6

100

Феварин

1,7

100

1,7

100

Прозак

1,7

100

1,7

100

7-й

Паксил

0,3

17,6

0,9

52,9

Золофт

0,2

18,2

1,0

90,9

Ципрамил

0,7

18,7

1,2

75,0

Феварин

0,4

23,5

1,0

58,8

Прозак

1,1

61,6

1,5

83,3

14-й

Паксил

0,2

11,8

1,4

82,3

Золофт

0,2

18,2

1,0

90,9

Ципрамил

0,3

18,7

1,7

106,2

Феварин

0,4

23,5

1,0

58,8

Прозак

0,8

44,4

1,4

77,8

28-й

Паксил

0,3

17,6

1,6

94,1

Золофт

0,2

18,2

1,0

90,9

Ципрамил

0,1

6,3

1,0

58,8

Феварин

0,4

23,5

1,5

88,2

Прозак

0,6

33,3

1,5

83,3

Таблица 3. Изменение степени тяжести суицидального поведения в картине депрессии в процессе лечения препаратами СОЗС

День лечения

Антидепрессант

Тяжесть суицидального поведения по HAMD

Всего больных с суицидальным поведением

мысли о малоценности жизни (1 балл)

суицидальное планирование(2 балла)

активные суицидальные намерения (3 балла)

суицидальные действия(4 балла)

   

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

0-й

Паксил

15

46,8

13

40,7

4

12,5

-

-

32

100

Золофт

9

90

1

10

-

-

-

-

10

100

Ципрамил

9

56,3

5

31,2

2

12,5

-

-

16

100

Феварин

5

71,4

-

-

1

14,3

1

14,3

7

100

Прозак

30

42,9

28

40

10

14,3

2

2,8

70

100

7-й

Паксил

7

87,5

-

-

1

12,5

-

-

8

100

Золофт

2

100

-

-

-

-

-

-

2

100

Ципрамил

7

77,7

2

22,3

-

-

-

-

9

100

Феварин

3

100

-

-

-

-

-

-

3

100

Прозак

31

60,8

15

29,4

4

7,8

1

2

51

100

14-й

Паксил

3

60

2

40

-

-

-

-

5

100

Золофт

2

100

-

-

-

-

-

-

2

100

Ципрамил

1

33,3

2

66,7

-

-

-

-

3

100

Феварин

3

100

-

-

-

-

-

-

3

100

Прозак

24

61,5

13

33,3

2

5,2

-

-

39

100

28-й

Паксил

3

60

1

20

1

20

-

-

5

100

Золофт

2

100

-

-

-

-

-

-

2

100

Ципрамил

1

100

-

-

-

-

-

-

1

100

Феварин

1

50

1

50

-

-

-

-

2

100

Прозак

19

65,5

7

24,1

2

6,9

1

3,5

29

100

Таблица 4. Проявления тимолептического действия СИОЗС в процессе курсового лечения (по среднему баллу HAMD)

День лечения

Антидепрессант

Депрессивное настроение (п. 1)

Идеи вины (п. 2)

Суицидальное поведение (п. 3)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

0-й

Паксил

3

100

1,8

100

1,7

100

Золофт

2,6

100

1,1

100

1,1

100

Ципрамил

3,4

100

1,5

100

1,6

100

Феварин

3,9

100

1,6

100

1,7

100

Прозак

3

100

1,5

100

1,8

100

7-й

Паксил

1,9

63,3

0,8

44

0,3

17,6

Золофт

1,4

53,8

0,8

72,7

0,2

18,2

Ципрамил

2,3

67,6

0,8

50

0,7

43,8

Феварин

2,6

66,7

0,9

54,1

0,4

23,5

Прозак

2,4

76,6

1,2

85,7

1,1

61,6

14-й

Паксил

1,4

43,3

0,4

22,8

0,2

11,8

Золофт

1,2

46,1

0,5

45,4

0,2

18,2

Ципрамил

1,8

52,9

0,5

33,3

0,3

18,7

Феварин

2,1

53,8

0,7

43,7

0,4

23,5

Прозак

1,9

63,3

0,9

60

0,8

44,4

28-й

Паксил

0,8

25,3

0,3

19,4

0,3

17,6

Золофт

1,0

38,4

0,3

27,2

0,2

18,2

Ципрамил

1,5

44,1

0,2

15,3

0,1

6,3

Феварин

1,3

33,7

0,3

17,8

0,4

25,5

Прозак

1,5

53,3

0,7

44,8

0,6

33,3

   Указанные данные о темпе выявления и глубине антисуицидального эффекта паксила по степени редукции баллов HAMD (на 82,4%) превышали значение показателей общего антидепрессивного действия препарата, а также показатели динамики доминирующих у паксила собственно тимолептического и анксиолитического эффектов [1]. Хотя к концу 1-й недели лечения их показатели по баллам HAMD превышали уровень умеренного эффекта и переходили в диапазон значительного эффекта, редукция соответствующих им расстройств составляла 53,4, 53,2 и 52,9% соответственно. И хотя в дальнейшем общий антидепрессивный, собственно тимолептический и анксиолитический эффекты паксила нарастали более быстрым темпом и к 28-му дню лечения были уже на уровне отчетливого значительного улучшения (редукция соответствующих расстройств по HAMD 75,9, 78,6 и 70,6%), но глубина достигнутого антисуицидального эффекта паксила оставалась по-прежнему более выраженной (редукция баллов по п. 3 HAMD 82,4%). Таким образом, антисуицидальное действие паксила по своей интенсивности более всего совпадало с динамикой собственно тимолептического эффекта. В картине же собственно тимолептического действия паксила степень редукции суицидального поведения как одного из признаков, входящих в этот фактор, была также выше, чем у двух других его составляющих, собственно депрессивного настроения и идей вины, редукция выраженности которых нарастала более умеренно и равномерно (табл. 4). Антисуицидальное влияние паксила превышало его воздействие на идеи вины и особенно на собственно настроение уже с 7-го дня лечения (снижение интенсивности соответствующих расстройств было на 82,4, 56,0 и 26,7%). В дальнейшем та же тенденция различий в цифровых значениях динамики указанных показателей по HAMD сохранялась вплоть до 28-го дня лечения, хотя различия становились менее выраженными. При этом интенсивность антисуицидального действия паксила к концу курсового лечения оставалась на достигнутом к 7-му дню лечения высоком уровне улучшения.
   Антисуицидальное действие золофта достигало своих максимальных значений также к 7-му дню курсового лечения и в дальнейшем не менялось по своим показателям. Как видно из табл. 1 и
2, к концу 1-й недели лечения золофтом суицидальное поведение больных практически редуцировалось и клинически уже не обнаруживалось в картине депрессии. Его выраженность по HAMD уменьшилась с 1,1 до 0,2 балла в среднем по группе, т.е. на 81,8%, а само число больных с суицидальным поведением сократилось в 5 раз, с 10 до 2, т.е. на 80,0%. Перед началом лечения золофтом в суицидальном поведении больных также преобладающими были лишь мысли о малоценности жизни (1 балл по HAMD) и только у 1 больного сохранялись признаки суицидального планирования (2 балла). Но уже через 1 нед и при дальнейшем курсовом лечении оставшиеся у 2 больных суицидальные проявления оценивались по HAMD только в 1 балл, т.е. оставались самыми легкими, на уровне идей о малоценности жизни (см. табл. 3). Рецидив суицидального поведения у 1 больного на 2-й неделе терапии не изменял общей оценки антисуицидального эффекта золофта.
   Установленная значительная выраженность антисуицидального эффекта золофта, которая определялась уже с 7-го дня лечения (редукция расстройств по п. 3 HAMD 81,8%), диссоциировала по степени выраженности с его умеренными общим антидепрессивным действием за 1-ю неделю (уменьшение интенсивности признаков депрессии на 40,8% по суммарному баллу HAMD) и свойственным золофту анксиолитическим эффектом (редукция соответствующих расстройств 44,8%). И хотя эти эффекты к концу курсового лечения достигали по своей интенсивности уровня отчетливого значительного улучшения (редукция тяжести соответствующих симптомов по HAMD 66,1 и 65,5% соответственно), но значения этих показателей оставались все равно меньшими по сравнению с высокими показателями антисуицидального действия золофта (уменьшение баллов по п. 3 на 81,8%).
   И в спектре собственно тимолептического действия золофта показатели антисуицидального эффекта также значительно превышали показатели его влияния на симптомы собственно настроения и идеи вины как по срокам его выявления, так и по глубине редукции (табл. 4). Уровня отчетливого значительного улучшения показателей редукции депрессивного настроения и идеи вины достигали лишь к 28-му дню лечения (уменьшение степени их интенсивности на 61,6 и 72,8%). Таким образом, прямого совпадения числового значения показателей терапевтической динамики этих расстройств с динамикой суицидального поведения, как при лечении паксилом, не обнаружено. Антисуицидальный эффект золофта наступал быстрее, был более глубоким
и устойчивым, уже на 1-й неделе лечения он достигал своего максимального значения.
   При лечении ципрамилом закономерности его антисуицидального действия были иными, чем у паксила и золофта. Как видно из табл. 1, по результату на конец курсового лечения (28-й день) показатель числа "излеченных" от суицидального поведения больных (15 из 16 больных) был наибольшим среди всех препаратов СИОЗС и составлял 93,8%, а тяжесть суицидального поведения по HAMD на 28-й день лечения по группе в целом снижалась в среднем с 1,6 до 0,1 балла, т.е. уменьшалась на 94,7% и клинически совпадала с "практическим выздоровлением" (см. табл. 2). У 1 больного с сохранившимся суицидальным поведением его тяжесть была минимальной, всего 1 балл по HAMD.
   Однако антисуицидальный эффект при лечении ципрамилом нарастал более постепенно и достигал своих максимальных значений только к концу курсового лечения. К концу 1-й недели лечения число больных с суицидальным поведением сокращалось менее чем вдвое, с 16 до 9, т.е. только на 43,8%, и степень выраженности суицидального поведения снижалась также лишь вполовину, с 1,6 до 0,7 балла HAMD, т.е. на 56,2%. Но тяжесть самих суицидальных расстройств уменьшилась более заметно (см. табл. 3): если к началу лечения ципрамилом почти у половины больных, 7 (43,7%) человек, ее оценивали в 2 и 3 балла HAMD, то к 7-му дню лечения у 7 (77,7%) из 9 больных с оставшимися суицидальными проявлениями суицидальные проявления были наиболее легкими – 1 балл по HAMD, а более тяжелые расстройства в виде суицидальных намерений (соответствующих 3 баллам HAMD) исчезали в течение 1-й недели полностью. Однако проявления суицидального планирования (2 балла) сохранялись у 2 больных не только на 7-й день лечения, но и к 14-му дню терапии и исчезали лишь к концу курсового лечения. В дальнейшем уменьшение более чем в 5 раз числа больных с суицидальным поведением к 14-му дню лечения (с 16 до 3 человек) происходило за счет более активной редукции наиболее легких проявлений суицидального поведения в виде мыслей о малоценности жизни
(1 балл по HAMD). Доля числа больных с этими проявлениями к 14-му дню терапии ципрамилом сократилась с 7 до 1 человека (с 77,7 до 33,3%), а число излеченных от суицидального поведения соответственно увеличилось до 13 человек и составляло уже 81,8%. Только у 1 больного в ходе лечения ципрамилом имел место рецидив суицидального поведения на 2-й неделе терапии, завысивший число больных с суицидальным планированием (2 балла HAMD). Как видно из табл. 1, на 2-й неделе лечения число "выздоровевших" больных при лечении ципрамилом (81,3%) практически совпадало с таковым при лечении паксилом и золофтом. Однако у ципрамила в ходе дальнейшего лечения показатель продолжал нарастать вплоть до 28-го дня (до 93,8%), тогда как у паксила и золофта достигнутый к 7-му дню лечения высокий уровень этого показателя оставался практически неизменным.
   Такая динамика проявления антисуицидальной активности ципрамила находилась в прямом соответствии как с характером общей терапевтической динамики расстройств в картине депрессии по суммарному баллу HAMD, так и с динамикой тимолептического и анксиолитического его действий, как известно, доминирующих в спектре психотропной активности препарата [1]. Степень снижения балльной оценки соответствующих им расстройств достигала уровня значительного улучшения (на 54,1, 60,0 и 60,0% соответственно) лишь к 14-му дню лечения. Но в дальнейшем, к 4-й неделе приема ципрамила, значительное улучшение по этим показателям нарастало, становилось более отчетливым, достигая 67,4, 72,8 и 67,5% соответственно. Однако антисуицидальное действие ципрамила по показателям степени редукции расстройств по п. 3 HAMD было не только более выраженным, но и проявлялось как значительное в более ранние сроки, с 7-го дня лечения. Более интенсивной была редукция суицидальных проявлений и по сравнению с динамикой других составляющих в структуре тимолептического действия ципрамила – собственно депрессивного настроения и идей вины – п. 1 и п. 2 по HAMD (см. табл. 4). Особенно заметными были эти расхождения по показателям выраженности собственно депрессивного аффекта в динамике, который при лечении ципрамилом убывал более медленно и достигал диапазона значительного улучшения (уменьшение на 55,9%) лишь к 28-му дню лечения. Более тесной была взаимосвязь динамики суицидального поведения и идей вины, значительное улучшение их фиксировали раньше, чем депрессивного аффекта, уже на 14-й день лечения (снижение баллов HAMD по п. 2 на 66,7%) и особенно – на 28-й день (уменьшение на 84,7%).
   Антисуицидальная активность феварина была выражена меньше и проявлялась позже, чем у выше представленных препаратов. Как видно из табл. 1, лишь на конец курсового лечения число больных с суицидальным поведением сократилось по сравнению с изначальным их количеством на 71,4%. На 7 и 14-й дни лечения суицидальные проявления исчезли только чуть больше чем у половины больных (57,2%). В то же время тяжесть суицидального поведения уменьшалась по сравнению с 0-м днем более быстро: уже к 7-му дню лечения в среднем по группе она убывала с 1,7 до 0,4 балла HAMD, т.е. на
76,5%, в дальнейшем этот показатель оставался неизменным до конца курсового лечения. Но у больных с сохраняющимся суицидальным поведением средний балл его тяжести становился минимальным с 7-го дня лечения, к 28-му дню лечения он несколько увеличивался, с 1 до 1,3 балла. Несмотря на увеличение числа "выздоровевших" больных на этом этапе лечения, у 1 больного имел место рецидив суицидального поведения (см. табл. 2). Кроме того, если к началу лечения феварином у 28,6% больных (т.е. почти в трети случаев) имели место наиболее тяжелые суицидальные расстройства, на 3 и 4 балла HAMD, то уже с 7-го дня лечения не только сокращалось число таких больных, но облегчались и сами суицидальные проявления, целиком ограничиваясь самым легким их уровнем – 1 балл по HAMD (см. табл. 3).
   Описанные особенности антисуицидальной активности феварина находились в соответствии с тенденциями в динамике свойственного ему умеренного общего антидепрессивного действия, а также были более тесно взаимосвязаны с динамикой собственно тимолептического эффекта [1]. Редукция депрессивных расстройств при лечении феварином проходила умеренно, к 7 и 14-му дню лечения уменьшение суммарного балла HAMD было на 32,9 и 43,2% соответственно и лишь к 28-му дню оно достигало начальных значений значительного улучшения (на 53,1%). Сам же тимолептический эффект феварина диапазона значительного улучшения достигал лишь ко 2-й неделе лечения, а отчетливого – лишь к 28-му дню, когда сумма баллов соответствующих расстройств по HAMD уменьшилась на 71,8%. В картине же собственно тимолептического эффекта воздействие феварина на суицидальное поведение более всего по величине приближалось к показателям редукции степени тяжести идей вины (см. табл. 4). Показатели ее с 14-го по 28-й день, находясь в диапазоне значительного улучшения, нарастали с 56,3 до 82,2%, т.е. к 28-му дню опережали степень редукции суицидальных проявлений. В то же время воздействие феварина на собственно депрессивное настроение не обнаруживало тесной взаимосвязи с характером его воздействия на суицидальное поведение, диапазон значительного улучшения депрессии достигался только на 28-й день лечения с редукцией баллов депрессивного настроения 66,3%.
   Терапевтическое воздействие прозака на суицидальные проявления в картине эндогенной депрессии отличалось от антисуицидального влияния других СИОЗС и характеризовалось более низкими показателями. В результате курсового лечения прозаком на 28-й день лечения первоначальное число больных с суицидальными проявлениями сократилось с 70 до 29 человек, т.е. всего на
61,3%, а таяжесть суицидальных расстройств по баллам HAMD снизилась в среднем по группе с 1,8 перед началом лечения до 0,6 на 28-й день, т.е. на 66,7%. Причем средний балл тяжести суицидального поведения по HAMD у сохранивших его больных снижался в ходе лечения прозаком не столь заметно, с 1,8 балла до 1,4–1,5 балла на разных этапах курсовой терапии (см. табл. 1 и 2). При этом диапазон значительного улучшения по показателю редукции тяжести суицидальных проявлений впервые достигался при лечении прозаком лишь к концу 2-й недели лечения, когда снижение выраженности расстройств по п. 3 HAMD было всего на 53,8%, а более значительный эффект прозака со снижением тяжести указанных расстройств на 66,7% обнаруживался только в конце курсового лечения.
   Динамика уменьшения тяжести суицидального поведения в ходе лечения прозаком была не столь выраженной, как при использовании других представителей СИОЗС (см. табл. 3). К началу приема прозака только менее чем у половины больных (у 30 из 70, что составляло 42,9% больных) суидицальные проявления были неглубокими и оценивались в 1 балл по HAMD. У 57,1% больных суицидальное поведение было более тяжелым, а в 17,1% случаев его оценивали в 3 и 4 балла. И хотя к 7-му дню лечения доля больных с легкими суицидальными расстройствами несколько возрастала (до 60,8%), доля более тяжелых суицидальных проявлений (на 2, 3 и 4 балла HAMD) оставалась довольно значительной, наблюдалась у 39,2% больных. И в дальнейшем, к 14 и 28-му дню лечения, такое соотношение числа больных с разной тяжестью суицидальных проявлений менялось также не столь заметно. В этот период число больных с суицидальным поведением сокращалось вполовину и больше, но доля больных депрессией с признаками суицидального планирования, активных суицидальных намерений и суицидальных действий (2 и 3 балла) оставалась высокой и обнаруживалась у 38,5 и 34,5% больных с сохранившимся суицидальным поведением соответственно. В процессе лечения прозаком наблюдали самое большое число рецидивов суицидального поведения – у 15 больных.
   Кроме того, только на прозаке на разных этапах курсового лечения у других 5 больных, начиная с 7-го дня лечения, впервые обнаруживались ранее не свойственные им признаки суицидального поведения как легкой (на 1 балл), так и более тяжелой степени (на 2, 3 и 4 балла). 3 таких больных выявились на 7-й день лечения, а затем по 1 больному дополнительно на 14 и 28-й день лечения. Суммарный средний балл тяжести таких вновь появившихся суицидальных проявлений нарастал с 7-го к 28-му дню лечения прозаком с 1,3 до 1,7, т.е. утяжелялся к 4-й неделе терапии. Эти дополнительные случаи не только увеличивали число больных с суицидальным поведением в ходе лечения прозаком, но и повышали показатель доли больных с более тяжелыми суицидальными проявлениями по всей группе (на 2 и
4 балла HAMD).
   Несмотря на умеренно выраженное антисуицидальное действие прозака в группе обследованных больных по сравнению с другими препаратами СИОЗС, оно было выше общего антидепрессивного влияния прозака. Даже к концу курсового лечения суммарный балл оценки депрессии по HAMD уменьшался менее чем в 2 раза, с 24,5 до 12,7 балла, т.е. всего на 48,2%, что свидетельствовало об умеренном терапевтическом улучшении.
   К тому же собственно тимолептический эффект препарата, достигающий уровня значительного улучшения лишь к 28-му дню лечения, как бы "нейтрализовался" практически столь же выраженными проявлениями стимулирующего эффекта, который, как известно, доминирует в спектре его антидепрессивной активности [1]. Это, по-видимому, и обусловило указанные особенности антисуицидального действия прозака. В картине самого тимолептического действия, одним из составляющих которого является динамика суицидального поведения, показатели антисуицидального влияния прозака по баллам HAMD были в 1,5–2 раза выше, чем выраженность и терапевтическая редукция проявления собственно настроения, в меньшей мере они превышали показатели степени редукции симптома идей вины в динамике (см. табл. 4)
.   

Заключение
   
Таким образом, проведенное исследование показало, что препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, несмотря на общность биохимических механизмов воздействия на головной мозг и принадлежность к классу антидепрессантов, обладают неодинаковой антисуицидальной активностью, которая различается не только степенью редуцирующего воздействия на суицидальное поведение, но и сроками его реализации. Оба этих параметра, характеризующие особенности антисуицидального влияния препаратов, не обнаруживают прямой взаимосвязи друг с другом в своих проявлениях. Наибольшей антисуицидальной активностью по результатам 4-недельного курсового лечения обладает ципрамил (снижение баллов п. 3 HAMD на 94,7%) по показателям числа "выздоровевших" больных и степени снижения тяжести соответствующих расстройств (признак 3 по HAMD). Диапазон значительного улучшения достигается лишь после первой недели лечения, в течение двух недель оно нарастает, а максимальное его значение регистрируется только к 28-му дню терапии. Однако статистическая достоверность в различиях между характером действия разных антидепрессантов на 28-й день отсутствовала. Антисуицидальное действие паксила и золофта по своей глубине несколько уступает ципрамилу (редукция расстройств по п. 3 HAMD на 82,4 и 81,8%), но характеризуется высокими показателями и быстрым их проявлением до максимальных значений уже через неделю лечения с последующим сохранением достигнутого уровня на дальнейших этапах курсовой терапии. Показатели воздействия на суицидальное поведение феварина более умеренные по своим числовым значениям (76,5% редукции суицидальных расстройств к концу терапии), но уровень значительного улучшения суицидального поведения при приеме феварина достигается уже после первой недели лечения и затем постепенно значения его увеличиваются до отчетливого значительного эффекта. Силу антисуицидального воздействия прозака можно определить как весьма умеренную (64,8% редукции соответствующих расстройств по п. 3 HAMD). Редукция суицидальных расстройств до уровня значительного улучшения наступала на прозаке лишь после двух недель лечения и увеличивалась более или менее существенно только к концу его курса – к 28-му дню. Кроме того, только в ходе лечения прозаком, начиная с 7-го дня, обнаруживалось формирование несвойственных больным ранее суицидальных проявлений, что утяжеляло суммарную оценку его антисуицидальной активности и требовало изменения режима медицинского наблюдения за больными. При лечении прозаком имело место наибольшее число рецидивов суицидального поведения – у 15 больных.
   Установленная антисуицидальная активность препаратов СИОЗС была напрямую связана с особенностями их общего антидепрессивного эффекта и преобладанием в спектре их антидепрессивной активности тимолептического, анксиолитического или стимулирующего действия, установленного нами ранее [1]. При разной степени антисуицидальной активности каждого из СИОЗС не обнаружилось прямой взаимосвязи с глубиной и темпом наступления общего антидепрессивного влияния препаратов, но можно считать, что интенсивность антисуицидального действия тем больше, чем более проявляется в ходе терапии тимолептический (у паксила, феварина) или анксиолитический (у золофта, ципрамила) эффекты препарата и если они доминируют в спектре антидепрессивного влияния. Преобладание же стимулирующего эффекта соотносится с меньшей выраженностью антисуицидальных свойств препарата (у прозака). В картине же самого тимолептического компонента действия антидепрессанта, одним из составляющих признаков которого является суицидальное поведение (п. 3 HAMD), терапевтическая динамика собственно тимического компонента депрессии (настроения, п. 1 по HAMD) не обнаруживает убедительной взаимосвязи с характером и величиной редукции суицидальных симптомов (п. 3 HAMD) и степенью их выраженности в ходе ее лечения. Среди составляющих указанного фактора тимолептического
действия наибольшее совпадение с особенностями терапевтической динамики суицидального поведения и степенью редукции его признаков на лечение препаратами СИОЗС обнаруживает симптом "идеи вины" (п. 2 по HAMD). Но независимо от степени антисуицидальной активности конкретных препаратов глубина улучшения симптомов суицидального поведения у всех препаратов выражена больше на всех этапах лечения эндогенной депрессии и всегда опережает по количественным значениям показатели динамики идей вины.
   Представленные данные об особенностях антисуицидального воздействия антидепрессантов СИОЗС значительно расширяют наши представления о спектре клинического действия этих препаратов и уточняют их выбор и дифференцированные показания к их назначению с учетом клинических проявлений и синдромальной структуры эндогенной депрессии.

Литература
1. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Коренев А.Н. Особенности клинического действия паксила при лечении эндогенных депрессий. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, т 98, 1998; 6: 26–
32.
2. Amsterdam JD, Berwish NJ. High dose tranylcypramine therapy for refractory depression. Pharmacopsychiatry 1988; 22 (1): 22–5.
3. Durkheim E. Suicide: a study in sociology. 1897.
4. Fernandes C, Ramos V, Gosales-Seigu MP. et al. Impulsive versus planned suicidal attempt/XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 1999; 25.
5. Fremming KH. The expectation of mental infirmity in a sample of the Danish population./Occasional Papers on Eugenic, N7. Cassell, London, 1951.
6. Helgason T. Epidemiology of mental disorders in Iceland./A psychiatric and demographie investigation of 5395 Icelands. Acta Psychiatrica Scandinavica., Suppl. 173.
7. Kaplan HI, Sadock BJ. Клиническая психиатрия, перевод с английского, М: Медицина, 1994; 1: 331.
8. Meques L, Jasson M, Soubrie C, Puech AJ. Suicide prevention: the role of antidepressants./In the book: Antidepressant Therapy at the Dawn of the Third Mi
llenium, London, ed. M.Briley and S.Montgomery, 1998; 307–19.
9. Montgomery SA, Dunner DL, Dunbar GC. Rediction of suicidal thoughts with paroxetine ib comparison with reference antidepressants and placebo./Eur. Neuropsychopharmacology, 1995; 5: 5–13.
10. Pitts FN, Winocur G. Affective Disorders III: diagnostic correlates and incidence of Nervous and Mental Disorders, 1964; 139: 176–81.
11. Roy A, Mazzanti Gh, Asberg M. et al. Excess TPH 17 797C Allele in Surviving Cotwins of Monozygonic Twin Suicide Victims/XI World Congress of Psychiatry, Hamburg 1999; 271.
12. Tollefson GD, Fawcett J, Winocur G. et al. Evalution of suicidality during pharmacologic treatment of mood and nonmood disorders./Ann Clin Psychiatry 1993; 5: 209–24.



В начало
/media/psycho/02_06/241.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:59:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster