Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Суициды в контексте этнокультуральной психиатрии


Б.С.Положий

Отдел экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

   Суициды продолжают оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. Они занимают одно из ведущих мест в структуре преждевременной смертности населения, поскольку максимум их частоты приходится на работоспособный возраст людей. В последние годы число суицидов и покушений на самоубийство неуклонно возрастает в большинстве стран Европы и Америки. Россия вышла на одно из первых мест в мире по этому печальному показателю. Так, по данным Государственной статистической отчетности, число завершенных самоубийств в стране возросло с 26,4 случаев на 100 000 населения в 1990 г. до 37,8 в 2000 г. Такое неблагополучное положение во многом связано со сложностями переживавшегося страной переходного периода, когда значительная часть населения подверглась воздействию интенсивных социальных стрессов, приводящих к развитию депрессий и иных форм психической дезадаптации.
   Приведенные аргументы убедительно свидетельствуют о высокой значимости проблемы суицидов и острой необходимости ее углубленного и разностороннего изучения. Несмотря на значительное количество суицидологических исследований в нашей стране и за рубежом (А.Г.Абрумова, 1974–1997; В.А.Тихоненко, 1981; В.Ф.Войцех, 1999; N.Farberow, 1998), многие аспекты проблемы самоубийств остаются еще недостаточно изученными, что препятствует организации их эффективной профилактики.
   Особого внимания в этом плане заслуживают этнокультуральные факторы. В последние годы их роль применительно к психическим расстройствам активно изучается рядом отечественных психиатров (см. работы Т.Б.Дмитриевой, Б.С.Положий, А.А.Чуркина, П.И.Сидорова, П.В.Морозова, В.Я.Семке и др., 1991–2001). Это дало повод определить понятие "этнокультуральная психиатрия" как самостоятельный раздел социальной психиатрии, изучающий этнокультуральные особенности психических расстройств у различных народов (Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 2001).
   Роль этнокультуральных факторов в суицидологии исследована мало, а ведь именно они в значительной степени определяют морально-этическое отношение к возможности совершения самоубийства, потенциальную готовность к формированию суицидального поведения, принятые в культуре формы реагирования на стресс, понятия о нормативности либо ненормативности самоубийства, специфику мотивов совершения суицидов. Это подтверждается данными о достоверных различиях в частоте самоубийств среди представителей различных этносов, проживающих в сопоставимых социальных условиях (Ц.П.Короленко, 1993; Б.С.Положий, 1997).
   Изучение этнокультуральных особенностей суицидального поведения особенно актуально в многонациональной России, где проживает более 150 народов, отличающихся выраженным культуральным своеобразием. Среди них наибольшего внимания заслуживают представители финно-угорской этнической группы (удмурты, коми, марийцы, эстонцы, финны), отличающиеся, по данным мировой литературы, высокой распространенностью суицидального реагирования.
   Нами была поставлена цель – провести сравнительное этнокультуральное изучение суицидального поведения населения Республики Коми, большинство которого составляют финно-угры (народ коми) и славяне (преимущественно русские). Исследование проводилось в 1996–2001 годах при активном участии местных специалистов, в первую очередь заместителя главного врача Коми республиканской психиатрической больницы В.И.Дубравина. Материалами исследования послужили данные статистической отчетности Республики Коми по завершенным самоубийствам за анализируемый период, а также информация, полученная с помощью специально разработанного инструмента от ближайшего микросоциального окружения лиц, покончивших с собой в течение одного календарного года (598 человек).
   Анализ статистических данных позволил установить, что в Республике Коми в целом распространенность завершенных суицидов в
   1990 г. составила 30,8 случаев на 100 000 населения. В последующие годы отмечался выраженный рост этого показателя до 57,7 на 100 000 в 1994 г., после чего произошло его снижение до 47,4 случаев на 100 000 в 1999 г. Таким образом, за 10 лет распространенность суицидов в республике увеличилась на 53,9% и превысила установленный ВОЗ "критический уровень" частоты самоубийств (20 случаев на 100 000) в 2,4 раза.
   Этнокультуральное изучение частоты самоубийств в республике показало, что у лиц финно-угорских национальностей она составляет 94,9 случая на 100 000, в 2,2 раза превышая аналогичный показатель среди славян (41,5 на 100 000) и в 1,7 раза – средний показатель по республике. При этом распространенность суицидов у финно-угров возросла за последние годы в 1,6 раза, а у славян оставалась стабильной. Это весьма убедительно показывает большую предрасположенность финно-угров к суицидальному реагированию. При этом частота самоубийств в финно-угорской субпопуляции превышает аналогичные показатели в славянской как среди мужчин (в 2,5 раза), так и среди женщин (в 2,7 раза). Были выявлены и возрастные различия в распространенности суицидов у финно-угров и славян. Так, в финно-угорской группе высокая распространенность самоубийств регистрируется уже в подростковом возрасте (67,7 на 100 000), затем этот показатель растет, достигая своего максимума у лиц 40–49 лет (141,9 на 100 000), после чего снижается (до 52,4 на 100 000) у лиц в возрасте 70 лет и старше. У славян распределение частоты суицидов иное: начиная с подросткового возраста (30,6 на 100 000), данный показатель увеличивается и становится максимальным в группе 70 лет и старше (76,3 на 100 000). Таким образом, лишь в возрастной группе 50–59 лет распространенность суицидов у финно-угров и славян практически одинакова, в группе 70 лет и старше она выше у славян. Во всех остальных возрастных группах этот показатель в 2–2,5 раза (а среди подростков в 12 раз) выше у финно-угров.
   В финно-угорской субпопуляции частота самоубийств среди проживающих в сельской местности в 1,5 раза превышает таковую у горожан (соответственно 112,5 и 76,2 на 100 000). В славянской субпопуляции аналогичные показатели практически равны (42,2 и 41,3 на 100 000). Таким образом, распространенность суицидов среди финно-угров превышает таковую среди славян в городской местности в 1,8 раза и в сельской – в 2,7 раза. В особой степени эти различия характерны для суицидентов-мужчин. В частности, интенсивный показатель распространенности самоубийств среди финно-угров мужчин, проживающих в сельской местности, достигает сверхвысокого уровня – 203,8 на 100 000, что более чем в 10 раз превышает "критический уровень" ВОЗ (в мировой суицидологической литературе нам не удалось найти подобных по величине цифр. – Б.П.). Среди жителей городов этот показатель в 1,4 раза ниже, хотя также является очень высоким – 143,4 на 100 000. На этом фоне соответствующие цифры частоты суицидов среди мужчин славянских национальностей выглядят значительно "благополучнее" – 86,8 на 100 000 селян и 67,4 на 100 000 горожан, хотя и они существенно превышают определенные ВОЗ границы.
   Лица, находившиеся ранее под психиатрическим диспансерным наблюдением, составляют лишь 6,1% от общего числа суицидентов, в том числе среди финно-угров – 8,7%, среди славян – 4,2%. По нашему мнению, такие незначительные цифры отражают не столько действительно малое число психически больных среди самоубийц, сколько их низкую выявляемость психиатрическими службами. При этом своевременно не распознанное психическое заболевание вполне может способствовать возникновению суицидального поведения.
   В клиническом отношении среди суицидентов, находившихся ранее под диспансерным наблюдением, большинство составляют больные шизофренией и алкоголизмом (каждое заболевание в пределах 35% в обеих этнических группах). Вместе с тем обращает на себя внимание, что среди страдающих психическими расстройствами суицидентов обеих национальностей отсутствуют лица с зарегистрированной аффективной патологией. Это позволяет предположить наличие опасной тенденции недовыявления психиатрическими службами республики больных с депрессивными расстройствами, что приводит часть из них к совершению самоубийства.
   Таким образом, приведенные сведения убедительно свидетельствуют о существенно более высокой частоте самоубийств в финно-угорской субпопуляции. Однозначно объяснить причины этого феномена затруднительно, однако уже сейчас можно выделить ряд этнокультуральных факторов, способствующих высокой суицидальной активности финно-угров.
   Первым из них является фактор религиозной морали. В отличие от славян, имеющих более чем тысячелетнюю историю христианства, в рамках которого самоубийство является тяжким грехом и вследствие этого культурально ненормативным и осуждаемым поступком, у финно-угорских народов такие ограничения практически отсутствуют. Это связано с тем, что христианство вошло в их культуру лишь 350 лет назад, причем в значительной степени принудительно, что препятствовало внедрению в сознание людей принципов христианской морали.
   Следующий фактор определяется наличием национальных (фактически языческих) традиций финно-угорских народов, к числу которых относятся вера в загробную жизнь в новом качестве и соответственно отсутствие страха перед смертью. Поэтому самостоятельный уход из жизни предполагает скорое и легкое возвращение в нее по миновании сложной ситуации.
   Третьей этнокультуральной особенностью суицидентов финно-угров является их антиципационная несостоятельность. Дело в том, что финно-угорская культура накладывает табу на разновариантное прогнозирование жизни, диктуя необходимость предвосхищения лишь позитивных событий. В итоге несовпадение личностного прогноза развития ситуации с ее реальным неблагоприятным течением может принять психотравмирующий и суицидогенный характер.
   Следующим аспектом является произошедшая в XX веке утрата финно-угорскими народами нашей страны своих традиционных религиозно-культурных корней, что было обусловлено насильственным внедрением чуждых для финно-угров нравственных ценностей, устоев и форм поведения, не соответствующих историческим традициям видов профессиональной деятельности, подавлением у представителей коренного населения чувства национального самосознания. Все это снижает психологическую устойчивость людей, повышает их психогенную уязвимость, что выражается в развитии аномальных форм поведения, в том числе и суицидального. В последнее десятилетие дополнительное влияние на эти негативные процессы оказали трудности, связанные со сложно протекающим периодом радикального социально-экономического реформирования общества.
   Существенное значение для эффективной организации суицидологической помощи населению имеет знание этнокультуральных особенностей специфических характеристик суицидального поведения: способ и время совершения самоубийства, его условия, обстоятельства и мотивация, сезонность суицидов, наличие алкогольного опьянения в момент их совершения, наличие и количество предшествующих суицидальных попыток.
   В сопоставляемых этнических группах суицидентов ведущее место среди способов самоубийств занимает самоповешение – 79,1% всех случаев у финно-угров и 85,7% у славян. Среди остальных способов у финно-угров относительно чаще присутствуют отравление, падение с высоты, утопление и огнестрельные повреждения, а у славян – самопорезы.
   Минимальная частота самоубийств и в финно-угорской, и в славянской субпопуляциях приходится на зиму (соответственно 15,2 и 20,1% всех случаев). В остальные сезоны (весна, лето, осень) удельный вес суицидов в обеих этнических группах практически одинаков (27–29% случаев) в каждом из этих периодов. Установлены зависимости между частотой совершения самоубийств, днем недели и временем суток. В обеих этнических группах более 2/3 всех случаев самоубийств совершается в будние дни, примерно 1/6 приходится на выходные и праздники и такая же доля – на предвыходные и предпраздничные дни. Учитывая разноинтервальность данной группировки, был произведен перерасчет показателей с учетом специального коэффициента, принимающего во внимание число будних, выходных и праздничных дней в году и показывающего среднее число суицидов, приходящееся на каждый из выделенных дней. При таком подсчете выяснилась интересная и трудно объяснимая особенность: в финно-угорской субпопуляции наибольшей суицидогенностью отличаются выходные и праздничные дни, а в славянской, напротив, будние. Распределение суицидентов по времени совершения самоубийства свидетельствует, что в обеих этнических группах более половины всех случаев происходит в интервале от 18 до 24 ч (финно-угры – 53,6; славяне – 56,7%). Это противоречит данным литературы о наибольшей суицидоопасности раннего утра (пред- и послерассветных часов суток).
   Изучение мест совершения самоубийств показало, что наиболее часто представители обеих этнических групп совершают суициды в собственных квартирах (72,5% всех случаев). Среди прочих мест славяне относительно чаще используют медицинские учреждения, а финно-угры – те или иные общественные места. Кроме того, в незначительном числе случаев финно-угры осуществляют суицидальные действия в чужой квартире, чего вообще не происходит среди славян. В связи с этим уместно вспомнить одну из специфических традиций финно-угорских народов – покончить с собой в жилище человека, который оскорблением или каким-либо иным действием спровоцировал это самоубийство.
   По мнению большинства исследователей, алкогольное опьянение является фактором, существенно повышающим риск совершения суицида. По нашим данным, в состоянии различной степени опьянения находились 75,3% всех суицидентов финно-угров и 70,7% славян. Это подтверждает весомую роль алкоголя в реализации суицидальных намерений, равновеликую для представителей различных этносов. В особой степени данная тенденция показательна для мужчин. Так, среди суицидентов-мужчин финно-угорских и славянских национальностей находились в состоянии алкогольного опьянения соответственно 86,9 и 96,2%. Женщины, напротив, крайне редко совершают самоубийство в состоянии опьянения. Таковых лишь 13,1% среди коми и 3,8% среди русских. Полученные сведения, с одной стороны, подтверждают высокую суицидоопасность алкоголя, а с другой – значительно большую частоту пьянства среди мужчин обеих национальностей.
   Еще одним важным критерием суицидального поведения является степень реальности суицидогенного конфликта. В результате знакомства с содержанием посмертных записок и собеседований с родственниками погибших удалось установить, что в подавляющем большинстве случаев (более 90%) у суицидентов обеих национальностей присутствовал реальный суицидогенный конфликт. При этом доминирующее значение для суицидентов обеих национальностей имеют конфликты в сфере личной, в том числе семейной, жизни (около 40% случаев). Что касается иных сфер суицидогенных конфликтов, то у финно-угров относительно преобладают конфликты, обусловленные состоянием физического здоровья, а также связанные с материальными и бытовыми трудностями, а у славян – конфликты в профессиональной сфере жизни.
   Учитывая особое значение суицидогенных конфликтов в личностно-семейной сфере, была проанализирована их содержательная структура. Установлено, что у финно-угров доминирующее положение занимает несправедливое отношение (оскорбление, унижение), т.е. действие, затрагивающее глубинные структуры личности, ее самооценку, ощущение собственной значимости (59,8% всех случаев). Иные содержательные мотивы в личностно-семейной сфере (недостаточное внимание и забота со стороны окружающих, потеря "значимого другого", изменение привычного жизненного стереотипа, одиночество, ревность, измена, развод, неудовлетворенность поведением "значимого другого" выявляются у финно-угров достоверно реже. У суицидентов славянских национальностей ведущее место занимают несправедливое отношение к себе (38,9%) и неудовлетворенность поведением "значимого другого".
   При определении мотиваций самоубийств, совершенных лицами финно-угорских и славянских национальностей, использовалась классификация В.А.Тихоненко (1980), выделяющая пять основных мотивов: протест и месть, призыв, самонаказание, избежание, отказ.
   Согласно полученным результатам, у суицидентов финно-угров наиболее распространенными мотивами суицидального поведения являются протест (23,9% всех случаев) и избежание (20,5%). Достоверно реже встречаются отказ (10,7%), самонаказание (9,1%) и призыв (8,4%). У самоубийц славянских национальностей наиболее частой мотивацией также был протест (36,7% случаев), остальные виды мотивов встречались достоверно реже: самонаказание (12,5%), призыв (12,5%), избежание (11,4%,) отказ (7,8%).
   Таким образом, ведущее место среди мотивов самоубийств в обеих этнических группах занимают протест и месть, подразумевающие отрицательное воздействие на суицидогенный субъект – нанесение ему ущерба путем собственного ухода из жизни. Следует заметить, что удельный вес данной мотивации в 1,5 раза выше у славян. Частота других мотиваций у суицидентов сравниваемых этнических групп различна. В частности, у финно-угров достоверно чаще встречаются избежание (уход от возможной угрозы путем самоустранения) и отказ, подразумевающий отказ от собственного существования. В свою очередь у славян относительно преобладает удельный вес протеста, о чем уже говорилось выше, а также самонаказания и призыва. Можно сказать, что для финно-угров более характерны импрессивные формы суицидальных мотиваций, а для славян – экспрессивные. Это отражает особенности национальной психологии сопоставляемых этносов и должно учитываться при построении антисуицидальных стратегий.
   Длительность пресуицидального периода является важным показателем, характеризующим процесс перехода от намерений совершить самоубийство до его реализации. Пресуицидальные периоды средней продолжительности (от нескольких часов до 1 мес) оказались наиболее типичными для суицидентов обеих национальностей. Это повышает требования к раннему выявлению суицидоопасных состояний.
   Более чем в половине всех случаев самоубийств (56,5%) удалось установить особенности психического состояния суицидентов в пресуицидальном периоде. При их сопоставлении было установлено, что у суицидентов финно-угорских национальностей относительно выше (в 1,8 раза) доля лиц с аффектом обиды, а у славян – с аффектами отчаяния и скорби (в 1,9 раза), страха и тревоги (в 3 раза), злобы и гнева (в 2,2 раза), а также с гипоаффективным состоянием (в 1,3 раза). Это подтверждает высказанное ранее положение о преобладании в суицидальном поведении славян экспрессивных (отчаяние, страх, гнев), а финно-угров – импрессивных (обида) проявлений, что следует учитывать в суицидологической практике.
   Проведенное исследование позволило нам (совместно с республиканскими специалистами) разработать меры по совершенствованию суицидологической помощи в Республике Коми. При этом основным условием повышения ее эффективности стало применение психиатрами, психологами, суицидологами, работниками социальных служб этнокультуральных подходов на всех этапах (превенция, интервенция, поственция) суицидологической помощи. Это будет способствовать постепенному улучшению суицидологической ситуации в республике. Представленная информация об этнокультуральных особенностях суицидального поведения может быть полезной для регионов России с коренным финно-угорским населением. Кроме того, хотелось бы выразить надежду, что приведенные в настоящей статье данные привлекут внимание суицидологов других национальных образований страны к важности знания этнокультуральных аспектов суицидального поведения населения.



В начало
/media/psycho/02_06/245.shtml :: Wednesday, 19-Feb-2003 21:59:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster