Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 1/2003 В ФОКУСЕ

Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (коаксилом)


В.М. Волошин

НИИ психиатрии Минздрава РФ, Москва

Последние десятилетия характеризуются внедрением в психиатрическую практику современных антидепрессантов различной химической структуры (B.Delalleau и соавт., 1988; H.Loo и соавт., 1992; S.Stahl, 1998; WHO consensus statement, 1989). Особое место среди них занимает тианептин (коаксил), отличающийся по механизму действия как от традиционных трициклических антидепрессантов, так и от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), что по результатам ряда исследований предоставляет определенные терапевтические преимущества в лечении как депрессивных и тревожных расстройств, так и расстройств адаптации и психосоматических нарушений (J.Alby и соавт., 1993; J.Dalery и соавт., 1997; J.Guelfi, 1992; J.Guelfi и соавт, 1989; H.Loo и соавт., 1988).
   В этой связи становится актуальной и практически важной оценка терапевтической эффективности препаратов, эффективно воздействующих на симптомы тревоги и депрессии и не нарушающих качества жизни больных. Одним из представителей таких антидепрессантов является тианептин (коаксил) – атипичный трициклический антидепрессант с рединамизирующим и выраженным анксиолитическим и тимоаналептическим эффектом (С.Н.Мосолов, 1995).

Рис. 1. Редукция психической тревоги по шкале HARS в подгруппе больных, получавших коаксил (n=52).

 

Таблица 1. Значимости редукции интенсивности по CAPS в группе больных ПТСР, получавших коаксил, по критерию знаков

Симптом

Неделя

1

2

3

4

5

6

7

8

B1

     

0,000177

0,000008

0,000000

0,000000

0,000000

B2

     

0,023342

0,000036

0,000001

0,000000

0,000000

B3

     

0,023342

0,000104

0,000001

0,000000

0,000000

B4

     

0,001496

0,000022

0,000000

0,000000

0,000000

C5

     

0,041227

0,001496

0,000022

0,000000

0,000000

C6

       

0,000301

0,000013

0,000000

0,000000

C7

         

0,007661

0,000512

0,000177

C8

     

0,000013

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C9

     

0,000036

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C10

     

0,041227

0,000036

0,000000

0,000000

0,000000

C11

   

0,004427

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D12

   

0,000004

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D13

   

0,001496

0,000008

0,000004

0,000002

0,000000

0,000000

D14

     

0,000001

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D15

     

0,023342

0,000301

0,000013

0,000003

0,000002

D16

   

0,007661

0,000004

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D17

   

0,041227

0,000512

0,000022

0,000000

0,000000

0,000000

AS23

               

AS24

               

AS25

     

0,004427

0,000301

0,000036

0,000022

0,000022

AS26

         

0,013328

0,002569

0,002569

AS27

   

0,000301

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS28

     

0,000177

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS29

   

0,007661

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS30

   

0,041227

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

Примечание. * – 0,000000 означает p<5 5 10-7.

Таблица 2. Значимости редукции частоты по CAPS в группе больных ПТСР, получавших коаксил, по критерию знаков

Симптом

Неделя

1

2

3

4

5

6

7

8

B1

     

0,000301

0,000002

0,000000

0,000000

0,000000

B2

     

0,002569

0,000001

0,000000

0,000000

0,000000

B3

       

0,000301

0,000000

0,000000

0,000000

B4

     

0,000062

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C5

     

0,004427

0,000008

0,000000

0,000000

0,000000

C6

       

0,000013

0,000001

0,000000

0,000000

C7

         

0,013328

0,000301

0,000104

C8

     

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C9

     

0,000001

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C10

     

0,000874

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

C11

   

0,000874

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D12

   

0,000003

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D13

   

0,001496

0,000013

0,000002

0,000001

0,000000

0,000000

D14

     

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D15

     

0,023342

0,000512

0,000004

0,000002

0,000002

D16

   

0,041227

0,000001

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

D17

     

0,000036

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS23

               

AS24

               

AS25

     

0,000512

0,000104

0,000036

0,000022

0,000022

AS26

         

0,001496

0,000301

0,000301

AS27

   

0,000036

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS28

     

0,000001

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS29

   

0,000301

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

AS30

   

0,004427

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

0,000000

Примечание. * – 0,000000 означает p<5 5 10-7.

Рис. 2. Редукция соматической тревоги по шкале HARS в подгруппе больных, получавших коаксил (n=52).

 

Рис. 3 Редукция депрессии по шкале HAMD-21 в подгруппе больных, получавших коаксил (n=52).


   В современной литературе имеются единичные публикации, посвященные оценке эффективности воздействия тианептина (коаксила) на тревожно-депрессивный компонент посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (L.Crocq, C.Goujon, 1994), согласно которым тианептин (коаксил), обладая эффективностью, сравнимой с большими антидепрессантами, и мощным анксиолитическим действием, показан при терапии сопутствующих ПТСР тревожных и депрессивных переживаний (G.Thomas, 1999).
   Препарат применялся в стандартной дозировке (37,5 мг в сутки) в 3 приема в сочетании с тегретолом (350 мг в сутки – средняя суточная доза в 4 приема). Курс терапии составил 8 нед. Состояние больных оценивали еженедельно в течение всех 8 нед терапии. Всего исследовано 52 военнослужащих (мужчины, средний возраст 34,4±13,6 года). Терапевтическая динамика редукции интенсивности симптомов ПТСР в соответствии со шкалой CAPS-1 отражена в табл. 1. Отчетливо видно, что к третьей неделе лечения начинается статистически значимая редукция таких симптомов, как пессимистическая оценка будущего (С11), диссомнические депрессивные расстройства сна (D12), раздражительность и взрывы гнева (D13), немотивированная пугливость (D16), менее выраженной становились соматовегетативные расстройства и чувство тревоги, возникающие при влиянии событий, символизирующих или напоминающих аспект травматической ситуации (D17). Наряду с этим, уменьшалась степень выраженности таких симптомов депрессии, как чувство безнадежности (AS27), подавленность (AS 30), печаль (AS29).
   Как следует из табл. 2, с 3-й недели терапии коаксилом отмечена статистически значимая редукция таких коморбидных ПТСР симптомов депрессии, как чувство печали, безнадежности (AS27 и AS29), повышенной тревожности, проявляющейся в чрезмерной пугливости, вздрагиваниях при воздействиях неожиданных внешних раздражителей (D16), нивелировались трудности засыпания, ранние утренние пробуждения, гиперсомния (при астеническом типе ПТСР) – D12.   
   На 4-й неделе лечения отмечена статистически значимая редукция симптомов тревоги и депрессии (AS27–AS30), появлялся интерес к окружающему и некоторым видам деятельности, чувство отгороженности и отчужденности от окружающих в значительной степени редуцировалось (С8–С9), заметно уменьшались и теряли эмоциональную насыщенность навязчивые мысли и беспокойные воспоминания о событии (B1; B4). С 5-й недели лечения почти все симптомы ПТСР (кроме психогенной амнезии – С7; последняя начинала несколько уменьшаться с 6-й недели терапии) статистически значимо уменьшались, и к концу лечения можно было говорить о значительной редукции симптоматики ПТСР (%).

Частота редукции симптомов ПТСР не отличалась от изменения их интенсивности.
   Симптомы ПТСР по частоте редукции полностью синхронизированно и достоверно уменьшались со степенью их выраженности, что подчеркивает гармоничность редукции симптомов CAPS по всей группе.

Терапия коаксилом коморбидного тревожно-депрессивного комплекса хронического ПТСР
   
Анализ редукции психической тревоги по шкале HARS (Гамильтона) показал, что на фоне терапии коаксилом (рис. 1) изначально выраженная психическая составляющая тревожного аффекта (12 баллов) к 3-й неделе лечения начинала статистически значимо уменьшаться, однако только к 5-й неделе лечения можно было говорить о 50% редукции психической составляющей тревожного аффекта, к 6-й неделе лечения – о 78% и к концу курса терапии – о 90%.
   Соматическая тревога, как следует из рис. 2, статистически значимо подвергалась обратному развитию с 4-й недели лечения, отставая в обратном развитии от психической тревоги, а к завершению терапевтического курса нивелировалась практически полностью.
   Оценка эффективности коаксила по шкале CGI показала, что в конце 1-й недели лечения коаксилом в 48% наблюдений отмечено отсутствие улучшения с незначительным или умеренным побочным эффектом. В данных случаях речь шла о усилении имевшейся тревоги (преимущественно соматической), нарушениях засыпания, изредка усугублении раздражительности и телесных сенсаций алготермического характера. К концу 4-й недели терапии незначительное улучшение, но без побочного эффекта обнаружено в 33% наблюдений, отсутствие терапевтического эффекта – у 2% больных и также без побочных явлений, умеренное (59%) и выраженное (6%) улучшение без побочных эффектов преобладало (65% в целом). К концу терапевтического курса (8-я неделя лечения) в соответствии с оценкой по шкале CGI у 92% больных отмечено выраженное улучшение без побочного эффекта и в 8% наблюдений зарегистрировано умеренное улучшение, но также без побочных эффектов.
   Обратная динамика коморбидных депрессивных симптомов ПТСР, как следует из рис. 3, статистически достоверно отмечена с 3-й недели терапии. К 5-й неделе лечения можно было говорить о 50% редукции депрессивной симптоматики, а к 6-й неделе – о 65% редукции депрессивных симптомов. К концу терапевтического курса (8 нед) остаточные депрессивные симптомы не позволяли оценить состояние пациентов даже как редуцированное субдепрессивное, а скорее отражали психологически понятные опасения возврата болезни больными и не нуждались в специальной дополнительной фармакотерапии. Именно на этом этапе лечения особенно важно психотерапевтическое вмешательство.



В начало
/media/psycho/03_01/13.shtml :: Sunday, 20-Apr-2003 18:16:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster