Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 2/2003 В ФОКУСЕ

Негативные нарушения при больших аффективных расстройствах: перспективы терапии


М.В.Иванов, А.М.Кузьмин

Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербург

  Возможность формирования негативных нарушений в состоянии ремиссии при аффективных заболеваниях в отличие от классической дихотомии эндогенных психозов E. Kraepelin, согласно которой эти нарушения являлись облигатными только для шизофрении, признается многими современными исследователями (G.Huber, 1966; I.Laroche и соавт., 1995; S.Johnson, J.Miller, 1997; I.Ferrier и соавт., 1999; M.Austin и соавт., 2001; S.El-Badri и соавт., 2001; F.Murphy, B.Sahakian, 2001). Одновременно указывается на обязательность выделения и целенаправленную коррекцию этого полюса нарушений в постприступных структурах, поскольку их наличие в ремиссиях является одним из факторов риска последующих рецидивов заболевания (E.Bromet и соавт., 1996; H.Verdoux и соавт., 1996; H.Krober и соавт., 1998).
   D.Hilty и соавт. (1999), проведя обзор литературы за 20-летний период, считают, что лечение должно быть комплексным, включающим медикаментозную терапию и психосоциальные программы для пациента и его семьи. Однако приходится признать тот факт, что о влиянии психофармакотерапии на негативные симптомы при больших аффективных расстройствах к настоящему времени в литературе приводятся только отдельные разрозненные данные.
   В последнее время значительное внимание уделяется новым препаратам, в частности атипичным нейролептикам, которые первоначально были применены для лечения негативных симптомов при шизофрении (J.Gerlach, E.Larsen, 1999; G.Joffe и соавт., 1999; N.Bhana, 2001; D.Naber, A.Karow, 2001). Отмечена высокая эффективность этих средств в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики, хорошая их переносимость с меньшим, по сравнению с классическими нейролептиками числом побочных эффектов. Характер антидепрессивной терапии, по данным публикаций, также существенно влияет на качество ремиссий у аффективных больных. В частности, предварительные результаты, полученные при использовании препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (R.Lydiard и соавт., 1997; S.Finkel и соавт., 1999; W.Bondareff и соавт., 2000), показали меньшую выраженность негативных проявлений в состоянии ремиссии, чем при использовании традиционных методов антидепрессивной терапии.
   В настоящей работе были прослежены закономерности формирования негативных нарушений в периоде ремиссии у больных большими депрессивными расстройствами в зависимости от использованного варианта антидепрессивной терапии.   

Таблица 1. Структура негативного симптомокомплекса при использовании в терапии варианта 1.

Компоненты негативного симптомо- комплекса

Число больных n=47

Баллы по шкале негативных расстройств

% от числа обследованных

Когнитивный

0

25

31,9

1

15

53, 2

2

7

14,9

Тонический

0

13

27,7

1

25

53, 2

2

9

19, 1

Инициативный

0

16

34,0

1

29

61,7

2

2

4, 2

Тимический

0

36

76,6

1

8

17,0

2

3

6,4

Соматический

0

31

66,0

1

16

34,0

2

0

0

Таблица 2. Структура негативного симптомокомплекса при использовании в терапии варианта 2.

Компоненты негативного симптомо- комплекса

Баллы по шкале негативных расстройств

Число больных (n=34)

% от числа обследованных

Когнитивный

0

14

41,2

1

13

38,2

2

7

20,6

Тонический

0

18

52,9*

1

10

29,4*

2

6

17,6

Инициативный

0

22

64,7**

1

10

29,4**

2

2

5,9

Тимический

0

25

73,5

1

9

26,5

2

 

Соматический

0

22

64,7

1

2

35,3

2

0

0

Примечание. * – р<0,02; ** – р<0,01.

Сравнение влияния вариантов лечения 1 (n=47) и 2 (n=34) на редукцию негативных симптомов.

 

Материал и методы исследования
   
Всего влияние лекарственной терапии на структуру негативного симптомокомплекса прослежено у 129 больных аффективными расстройствами (МКБ-10), достигших состояния клинической ремиссии. Характер негативных нарушений оценивали клинически. Для количественного определения и оценки негативного симптомокомплекса использована разработанная нами "Шкала негативных расстройств" (А.М.Кузьмин, М.В.Иванов, 1999). Шкала включает круг расстройств, относящихся к одному из 5 компонентов негативного симптомокомплекса: когнитивному, тоническому, способности к самопобуждению (инициативности), тимическому и соматическому. Когнитивный компонент характеризуется проявлениями психической астении, с недостаточной концентрацией внимания, способностью к сосредоточению, утомляемостью, явлениями субъективной интеллектуальной недостаточности; тонический – снижением энергетического потенциала с уменьшением способности к психической и физической нагрузке, повышенной истощаемостью нервной системы; инициативность – недостатком или потерей инициативы, побудительной активности, снижением активной коммуникативности; тимический – явлениями ангедонии, безрадостности, притуплением аффективных реакций; соматический – такими симптомами, как приступы сердцебиений, чувство нехватки воздуха, одышка, колебания артериального давления, метеоризм, нарушения стула, миалгии и т.п. Максимальные и минимальные значения выраженности тех или иных признаков оценивали в баллах от 0 до 3. При нулевой отметке симптом отсутствует, при 1 балле проявления незначительны и отмечаются в основном при нагрузке или на субъективном уровне, при 2 баллах симптомы достаточно очерчены, затрудняют обычную деятельность, при 3 баллах симптомы выраженные, значительно нарушающие обычную деятельность. Тестирование больных по шкале негативных расстройств проводили дважды: а) на срезе актуальной депрессии, б) после достижения клинической ремиссии, когда суммарный рейтинг баллов по шкале депрессии Гамильтона не превышал 6 баллов.
   Для достижения клинической ремиссии использовали пять основных вариантов психофармакотерапии:
   1. Трициклические антидепрессанты (ТАД), как правило, амитриптилин, в ряде случаев мелипрамин или анафранил (47 больных).
   2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин, (паксил) (34 больных).
   3. ТАД в сочетании с нейролептиками (НЛ): азалептин, орап, сульпирид, трифтазин, галоперидол и флюнксол (23 больных).
   4. Одна из указанных комбинаций в сочетании с электросудорожной терапией (ЭСТ) (17 больных).
   5. ТАД в сочетании с СИОЗС, как правило, амитриптилин или мелипрамин и флуоксетин (8 больных).   

Результаты исследования
   
Согласно полученным данным наиболее значимые различия в структуре негативных нарушений были выявлены у пациентов, получавших ТАД (вариант 1) и СИОЗС (вариант 2).
   Данные о структуре негативного симптомокомплекса у больных, прошедших курс терапии ТАД, приведены в табл. 1. Как видно, после курса лечения ТАД у подавляющего числа больных, получавших этот вариант лечения, отсутствовали какие-либо значимые тимические и соматовегетативные негативные нарушения. Одновременно негативный симптомокомплекс в данных случаях был представлен преимущественно когнитивным, тоническим и инициативным компонентами, которые выявлялись, приблизительно, с одинаковой частотой у двух третей больных. Очевидно, что этот метод терапии, хотя и эффективен в отношении редукции актуальной депрессивной симптоматики, приведший к клинической ремиссии, в то же время оказался недостаточным для коррекции 3 компонентов негативного симптомокомплекса.
   Иные данные получены при анализе влияния лечения СИОЗС (вариант 2) на формирование и структуру негативных нарушений. Результаты наблюдения приведены в табл. 2.
   Как видно, после лечения СИОЗС и достижения клинической ремиссии негативные симптомы редуцируются в значительно большей мере, чем при лечении по варианту 1.
   Сравнивая структуры негативного симптомокомплекса после лечения ТАД и СИОЗС (см. рисунок), становится очевидным, что при одинаковом влиянии на тимический и соматический компоненты СИОЗС значительно лучше действуют в отношении негативных симптомов когнитивного, тонического характера (различие достоверно при р<0,02) и нарушений инициативности (р<0,01).
   В то же время коррекцию тимических и соматических нарушений давали как ТАД, так и СИОЗС примерно в равной степени (различия между группами недостоверны). Причем в результате использования как одного, так и другого варианта терапии на стадии формирования ремиссии эти нарушения были выражены слабо и не являлись ведущими признаками ремиссионного негативного симптомокомплекса.
   Клинические обострения в группе больных, получавших лечение с использованием варианта 3 (ТАД в сочетании с НЛ) отличались наличием голотимных бредовых включений, инверсиями аффекта с эпизодами маний, элементами смешанности. Характер негативных нарушений в состояниях ремиссии у этих больных достоверно не различался с теми, которые были отмечены при использовании варианта 1.
   Для группы больных, выявивших черты резистентности к приему ТАД или СИОЗС, у которых состояние клинической ремиссии было достигнуто после присоединения курса ЭСТ (вариант 4) также не было получено значимых отличий в структуре негативного симптомокомплекса и выраженности отдельных его компонентов при сравнении с итогами терапии ТАД.
   Наконец, рассмотрим преобразования в психопатологических структурах, отмечавшиеся на период ремиссии при использовании в лечении варианта 5 (комбинированная терапия ТАД и СИОЗС). У этих больных наибольшей редукции подверглись когнитивные нарушения и нарушения инициативности. Данные по другим компонентам были близки к таковым при лечении вариантом 1. Вместе с тем ввиду малочисленности этой группы больных (8 человек) делать определенные выводы представляется несколько преждевременным.
   Таким образом, у больных в состоянии клинической ремиссии, достигнутой с помощью лечения ТАД, структура негативного симптомокомплекса складывается преимущественно из когнитивных, тонических и инициативных симптомов при минимальных тимических и соматических нарушениях. Структура негативного симптомокомплекса практически не меняется при сочетанном применении ТАД и нейролептиков: сохраняются выраженные изменения когнитивного, тонического и инициативного плана при минимальных тимических и соматических нарушениях. В то же время после лечения СИОЗС структуры негативного симптомокомплекса имеют определенные позитивные отличия. При использовании этой группы антидепрессантов выявляется значимо меньше болезненных изменений, которые касаются тонического и инициативного компонентов. Существенно, что аналогичная тенденция обнаружена при сочетанном применении этих препаратов и ТАД, т.е. наблюдается более благоприятное влияние СИОЗС на устранение или нивелирование негативных симптомов. Эти данные нельзя объяснить различием в клинической картине, присутствием отягощенной наследственности, экзогенных вредностей, преморбидных изменений аффективного фона, так как все группы больных не имели достоверных отличий ни по одному из перечисленных показателей. Ввиду этого представляется возможным говорить, что применение антидепрессантов из группы СИОЗС для коррекции негативного симптомокомплекса при обострениях и состояниях ремиссий является предпочтительным по сравнению с традиционной терапией больших аффективных расстройств.



В начало
/media/psycho/03_02/52.shtml :: Sunday, 11-May-2003 16:08:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster