Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 3/2003 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Детский аутизм (инфантильный психоз): аспекты терапии церебролизином


В.М.Башина* Н.В.Симашкова**, М.Г.Красноперова*, И.А.Скворцов**

*Научный центр психического здоровья РАМН; **НТЦ ПНИ

Введение
   
Аутизм в детстве (ДА) многомерного генеза сопровождается ранними искажениями и остановкой развития всех функциональных систем ребенка.
   По данным группы исследователей Кембриджского университета Англии, встречаемость ДА равна 57 и выше на 10 000 детской популяции [10]. Столь высокие цифры встречаемости аутизма у детей, приводящего к инвалидизации, при отсутствии знания причин этой патологии развития показывают важность и необходимость поиска новых терапевтических подходов для этих групп больных. В случаях патологии ЦНС и нарушений умственного развития разного генеза с 50-х годов 20 века в отечественной медицине – в неонатологии, геронтологии, неврологии, психиатрии – стал применяться церебролизин (ЦЛ) как препарат нейротропного свойства.
   Особый интерес представляют последние работы, проведенные группой сотрудников НЦПЗ РАМН на современном уровне в ходе контролируемых испытаний и показавшие эффективность терапии ЦЛ, в аспекте улучшения ориентировки в окружающем, улучшения памяти, воспоминания накопленных знаний, устойчивости внимания, повышения качества повседневной активности при болезни Альцгеймера (БА) [3, 4].
   На VI Международном симпозиуме по психиатрии в Стокгольме (2000) также привлек к себе внимание ряд сообщений о применении ЦЛ при БА, в которых было подчеркнуто, что лечение ЦЛ способствует восстановлению нормального уровня кровотока, нормализации церебрального метаболизма в теменных и височных областях мозга; установлено долговременное, до 3–6 мес, положительное влияние ЦЛ; подтверждена нейроиммунотрофическая активность
ЦЛ, посредством которой предотвращается активация клеток микроглии, индуцирующей астроглиоз; установлено, что ЦЛ к тому же снижает уровень амилоидогенных пептидов, запускающих процесс нейродегенерации при БА; подчеркнуто, что ЦЛ способствует увеличению числа клеток – предшественников нейронов (так называемых стволовых клеток в коре головного мозга), на основе которых формируются нейроны у стареющих животных [5].
   Несмотря на достаточно широкое применение ЦЛ, работы по лечению детского и типичного аутизма
единичны.
   Широко известными клиническими и нейрофизиологическими исследованиями детей с аутизмом (ДА) (инфантильным психозом (ИП)) и синдромом Аспергера (СА) выявлены значительные отклонения в их психическом развитии, подтвержденные отклонениями в частотных характеристиках электрической активности мозга [1].
   Как показывают наши клинические наработки, в случаях ДА патологические явления, начинаясь с коры большого мозга, постепенно затрагивают подкорковые структуры и приводят к дезинтегративности в психическом созревании, переслаивании примитивных и более высокоорганизованных функций, а в ЭЭГ ведут к редукции a1-диапазона компонентов ЭЭГ [1].
   Поскольку в состав ЦЛ входят аминокислоты и дериваты пептидов, была высказана версия о возможном положительном влиянии терапии этими средствами на умственное развитие детей с разными видами патологии развития ЦНС. Отсюда казалась вполне правомерной попытка введения в терапию (ДА) не только нейролептиков, антидепрессантов, но и аминокислот и комплекса пептидов – как естественных, в виде церебролизина, так и их синтетических аналогов и препаратов, изготовленных из биологически активных тканей.

Таблица 1. Оценка эффективности комплексной терапии по методу Скворцова-Осипенко в зависимости от клинической формы заболевания (по шкале CGI)

Клиническая форма заболевания

Положительный (+)эффект терапии

%

Отсутствие (0) эффекта терапии

%

ИП

2

7

17

63

СА

5

19

3

11

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от эффективности терапии и клинической формы заболевания (оценка по шкале CGI)

Клиничес- кая форма ДА

Всего больных

Ухудшение

Без изменений

Минимальное улучшение

Умеренное улучшение

Максимальное улучшение

(+) эффект

 

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ИП

19

100

-

-

6

32

11

58

2

10

-

-

2

10

СА

8

100

-

-

-

-

3

37,5

2

25

3

37,5

5

62,5

Таблица 3. Оценка динамики когнитивных функций у больных ИП и СА

Клиническая форма заболевания

Тонкая моторика

Экспрессивная речь

Импрессивная речь

Запас знаний

Когнитивные функции (все)

1

2

+%

1

2

+%

1

2

+%

1

2

+%

1

2

+%

ИП

1,1

1,8

18

1,0

1,8

13

1,6

2,1

12

1,9

2,2

8

5,6

7,9

13

СА

1,1

2,5

34

1,5

3,5

33

1,4

2,9

38

2,1

3,5

35

6,1

12,4

35

Примечание. 1 – оценка состояния функции до лечения (в баллах), 2 – оценка состояния функции после лечения (в баллах), +% – относительное увеличение показателя после курса терапии (в %).

Таблица 4. Оценка динамики коммуникативных навыков в зависимости от клинической формы заболевания

Клиническая форма заболевания

Ориентировочные реакции

Общение

Эмоциональная сфера

Коммуникативные навыки (все)

1

2

+%

1

2

+%

1

2

+%

1

2

+%

ИП

1,7

3,1

28

0,4

1,0

30

0,9

1,6

23

3,0

5,7

27

СА

2,9

4,1

24

0,8

1,4

30

1,1

2,1

33

4,7

7,6

29

Примечание. 1 – оценка состояния функции до лечения, 2 – оценка состояния функции после лечения, +% – относительное увеличение показателя после курса терапии (в %).

   Последние 15 лет на базе НЦПЗ РАМН в единичных случаях применялись курсы терапии ЦЛ [8]. С 1993 г. на базе НТЦ ПНИ при лечении больных ДА стало применяться комплексное воздействие (в которое входил и ЦЛ) для форсированной стимуляции основных анализаторных систем, с включением в него коррекционных занятий с логопедом, дефектологом, психологом. Церебролизин вводили микроинъекционно (ежедневно 10 инъекций по 0,1 мл, на курс – 5 процедур) внутримышечно [согласно концепции о метамерном строении организма и нервной системы (центральной, периферической, вегетативной)] и нетрадиционно в периневральные и периганглионарные пространства [2, 6, 7]. Введение препаратов – гидролизатов типа ЦЛ в метамерные зоны путем обкалывания микродозами позволяет воздействовать непосредственно на нейроны соматических и вегетативных парасегментарных ганглиев. Предполагается, что под влиянием дериватов ЦЛ возникает вероятность каскадной цепной биохимической реакции, которая посредством компенсаторных механизмов в аномально развивающемся мозге запускает процессы аксодендритного ветвления и образовывает новые межклеточные связи в мозге. Комплексный метод включал к тому же форсированную специфическую сенсорную стимуляцию анализаторов зрения, слуха, двигательной системы путем использования аппаратных воздействий и методов психологической, педагогической, логопедической коррекции, что существенным образом усиливало эффективность медикаментозной терапии. Несмотря на достаточно широкое применение ЦЛ [9], в нашей печати не встретилось работ, проведенных в виде контролируемых испытаний по лечению ЦЛ больных с разными типами ДА, атипичного аутизма и другими формами умственной отсталости.   

Материалы и методы
   Характеристика когорты больных

   В когорту вошло 27 больных (22 мальчика и 5 девочек). В соответствии с клиническими формами заболевания больные распределились следующим образом:
   1) инфантильный психоз, кататоно-регрессивный приступ (ИП) – 19 человек;
   2) синдром Аспергера (СА) – 8 человек.
   У всех больных до проведения терапии не было положительной динамики в психическом состоянии и развитии в течение 6 мес.
   Возраст больных к началу проведения терапии колебался от 2 лет 1 мес до 8 лет 7 мес и в среднем составил 4 года 7 мес. Большая
часть больных (14 человек, что составляет 52%) находилась в возрасте от 3 до 4 лет 11 мес. Средний возраст в подгруппах ИП и синдрома Аспергера существенно не отличался (4 года 6 мес и
   4 года 9 мес соответственно).
   Во всех случаях инициаторами проведения соответствующей терапии были родители.
   У больных с ДА(ИП) на фоне предшествующего относительно нормального психического развития в периоде 1–3 года жизни наблюдалось кататоно-регрессивное состояние, по миновании которого формировалось дефектное состояние типа детского аутизма. Больные были отрешены, неспособны к общению, формированию коммуникативной речи, навыков. Игра носила стереотипный протопатический характер. Наблюдались отчетливые нарушения в эмоциональном, когнитивном, инстинктивном развитии.
   Аутистическое состояние при СА формировалось с 1-го года жизни. Имели место отрешенность, ограниченность, бедность общения. Невербальная коммуникация была этим детям практически недоступна, мимические и жестикуляторные реакции резко обеднены. Эмоциональная сфера несла в себе черты анестетичности и гиперестетичности. Для этих детей были характерны стереотипные интересы. Тонкая моторика развивалась с заметным отставанием. Отмечались заместительные привычные действия в виде кручения волос, одежды. Игровая деятельность была мало связана с конкретной реальностью. Наблюдалась правильная и эгоцентрическая речь, речь штампами. Сохранялась способность к умственному развитию.
   Методы обследования и оценки состояния больных:
   • двукратная (до и через 3 мес после курса терапии) оценка состояния клинико-психопатологическим методом,
   • оценка по шкале общего клинического впечатления (CGI – Clinical Global Impression).
   • стандартизованная оценка уровня развития по разным сферам психической деятельности и выраженности позитивной психопатологической симптоматики по специально разработанной авторами шкале.   

Результаты
   
Эффект терапии считали положительным – (+) эффект – в тех случаях, когда оценка по шкале общего клинического впечатления (CGI – Clinical Global Impression) равнялась 1 баллу (максимальное улучшение) и 2 баллам (умеренное улучшение). Оценка в 3 балла (минимальное улучшение) и 4 балла (без изменений) определялась как отсутствие эффекта терапии – (0) эффект.
   Различия в соотношении (+) и (0) эффектов терапии в зависимости от клинических форм заболевания статистически достоверны (
c2=7,9 при p<0,005). В группе СА (+) эффект терапии отмечался в 1,7 раза чаще, чем отсутствие эффекта, в то время как в группе ИП в 8 раз чаще встречался (0) эффект, чем (+) эффект. В группе СА (+) эффект имел место в 63% случаев, при ИП – у 10% больных.
   Анализ полученных данных показал взаимосвязь эффективности терапии с клиническими формами заболевания. Впервые установлена зависимость эффекта терапии от клинической формы ДА, глубины аутистических расстройств. В связи с терапией не обнаружено утяжеления состояния у больных обеих групп (ИП и СА). Максимальное улучшение наблюдалось только у больных СА (37,5%). Отсутствие изменений в состоянии было характерно только для группы ИП (32%). Доля больных с (+) эффектом в группе СА было в 6 раз выше таковой в группе ИП. Соответствующие данные представлены в табл. 2.
   В настоящей работе, помимо оценки состояния по шкале CGI, была проведена количественная оценка уровня развития когнитивных функций и коммуникативных навыков. В группе когнитивных функций оценивался уровень развития 4 сфер: тонкой моторики (возможные оценки – от 0 до 4 баллов), экспрессивной речи (0–6 баллов), импрессивной речи (0–4 балла), запаса знаний (0–4 балла).
(Максимальная суммарная оценка по когнитивным функциям – 18 баллов.) В группе коммуникативных навыков оценивался уровень развития 3 сфер: ориентировочных реакций (глазная реакция + прислушивание) – (0–5 баллов), общение (0–2 балла), эмоциональная сфера (03 балла). (Максимальная суммарная оценка по коммуникативным навыкам – 10 баллов). Помимо оценки приведенных показателей в абсолютных значениях по каждому из них и по когнитивным функциям в целом была определена выраженность динамики – в % от исходного (табл. 3 и 4).
   Полученные результаты свидетельствуют о том, что в обеих группах больных (ИП и СА) отмечалось статистически достоверное (оценка по критерию t Стьюдента, p<0,05) улучшение по каждой из сфер в отдельности и по группе когнитивных функций в целом. Выраженность динамики значительно (в 2–3 раза) преобладала в группе СА по сравнению с ИП. Максимальные различия в выраженности улучшения между группами СА и ИП были получены по признаку "запас знаний" – на 35 и 8% соответственно. Экспрессивная и импрессивная речь у больных СА улучшилась на 33 и 38% соответственно, а у больных ИП – лишь на 13 и 12% соответственно. Таким образом, можно заключить, что выраженность улучшения когнитивных функций коррелирует с клинической формой заболевания, значительно преобладая при СА (35%) по сравнению с ИП (13%).
   В группе коммуникативных навыков имело место статистически достоверное улучшение в каждой из сфер (оценка по критерию t Стьюдента, p<0,05). По всем показателям улучшение было выраженным (23–33%). При этом не было выявлено различий между СА и ИП в степени улучшения по каждой из сфер и по группе коммуникативных навыков в целом.   

Выводы
   
1. Положительный эффект терапии по группе ДА был выявлен у 26% больных.
   2. Качество терапевтического ответа достоверно лучше у больных СА по сравнению с группой ИП (положительный эффект терапии соответственно у 63 и 10% больных).
   3. В связи с терапией не обнаружено утяжеления состояния у больных обеих групп (ИП и СА).
   4. Максимальное улучшение наблюдалось только у больных СА (37,5%).
   5. В обеих группах больных (ИП и СА) отмечалось статистически достоверное улучшение уровня развития когнитивных функций и коммуникативных навыков.
   6. Выраженность улучшения когнитивных функций коррелирует с клинической формой заболевания, значительно преобладая при СА (35%) по сравнению с ИП (13%).
   7. Выраженность улучшения коммуникативных навыков не коррелирует с клинической формой заболевания.

Литература
1. Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999; 233 с.
2. Берсеньев В.А., Редковец Т.Г. О нейрометамерной иннервации скелета человека. Журн. невропат. и психиатр., 1986; вып. 6: 905–10.
3. Гаврилова С.И., Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д., Рощина И.Ф., Герасимов Н.П., Жариков Г.А. Журн. соц. и клин. психиатр. 1999; 1: 58–67.
4. Герасимов Н.П. Журн. соц. и клин. психиатр. 2000; 2: 22–7.
5. Новые данные о церебролизине: эффективность, базирующаяся на доказательствах (от редакции). Психиатрия и психофармакотерапия, т. 3, 6: 222–3.
6. Скворцов И.А., Башина В.М., Ройтман Г.В. Альманах
"Исцеление", 1997, выпуск 3, 125–32.
7. Скворцов И.А., Башина В.М., Ройтман Г.В. Применение метода Скворцова–Осипенко в лечении синдрома аутизма при детском церебральном параличе и генетически обусловленной умственной отсталости.
8. Bashina V. and ets. A
New Approach to Pathogenesis off Severe Forms of Early Childhood Autism: Differential Diagnostic and Therapeutic Aspects, 2nd International Mondsee Medical Meeting. 1997, October 10–11, sponsored by Ebewe, Unterach, Austria.
9. Gorbachevskaya NL, Bashina VM, Gratchev VV. Cerebrolysin therapy in Rett syndrome: clinical and eEEG mapping study. BRAIN & DEVELOPMENT. Official Journal of the Japanesse Society of Child Neurology xx (2001) xxx–xxx.
10. Prevalence off autism in Brick Township, New Jercey, 1998: Comm
unity Report.
11. Centers for disease Control and Prevention, April 2000. Цит./ARRI, vol. 14: 2, 2000.



В начало
/media/psycho/03_03/111.shtml :: Sunday, 20-Jul-2003 20:59:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster