Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 4/2003 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Применение препарата ‘ Нооклерин ’ в качестве антиастенического средства у больных с функциональной астенией


Ю.А.Александровский, А.С.Аведисова, Д.В.Ястребов, И.Н.Мороз, А.З.Файзуллоев

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

Астенические расстройства наблюдаются при различных соматических, неврологических и психических заболеваниях, однако наибольшее значение они приобретают в клинике пограничной психиатрии, где в полной мере могут не только определять клиническую картину, но нередко создавать предиспозицию для формирования более сложных психопатологических нарушений, выступая в качестве "запускных механизмов" – по А.Д.Адо, 1975 (Т.В.Серебрякова, 1985; Н.А.Князева, 1988; Ю.А.Александровский, 2000).
   Широкая распространенность астенических состояний, противоречивость их клинической дифференциации и недостаточно разработанные вопросы целенаправленной терапии определяют актуальность изучения вопросов лечения этих нарушений. До настоящего времени при выборе терапевтической тактики предпочтение нередко отдается использованию комплексной терапии, в то время как дифференцированное применение современных нейрометаболических стимуляторов из группы ноотропов позволяет не только оказывать непосредственное гармоничное активирующее действие, но и снизить количество побочных эффектов, включая седацию или гиперстимуляцию (В.Э.Васар, 1987; А.З.Файзуллоев, Б.И.Бенькович, 1997).
   Нооклерин (деанола ацеглутамат) – отечественный препарат, по структуре близкий к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с выраженным ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием.
   Основные показания к применению нооклерина: астенические состояния различного генеза, последствия черепно-мозговых травм и проявления сосудистых заболеваний мозга. Препарат выпускается в форме 20% раствора для приема внутрь во флаконах по 100 мл и обладает высокой биодоступностью: через 30–60 мин после приема внутрь обнаруживается в максимальной концентрации в головном мозге. Выводится почками. Рекомендуемый режим применения: внутрь после еды по 1–2 чайные ложки (в 1 чайной ложке раствора содержится 1 г препарата) 2–3 раза в день. Максимальная разовая доза 2 г, суточная – 10 г. Противопоказания к назначению препарата отсутствуют.   

Цель исследования
   
Целью проведенного многоцентрового открытого простого исследования явилось изучение переносимости и эффективности препарата "Нооклерин" у больных с функциональной астенией различного генеза.
   Выборка сформирована из 90 амбулаторных пациентов (табл. 1). Полученные данные обработаны в отделе пограничной психиатрии (руководитель – проф. Ю.А.Александровский) Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.   

Материалы и методы исследования
   
В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, в состоянии которых определялись астенические нарушения функционального характера достаточной степени выраженности (і12 баллов по пунктам общей астении шкалы MFI-20). Исключали беременных или кормящих грудью женщин, больных шизофренией, эпилепсией, биполярным расстройством, рекуррентной депрессией, тревожно-фобическими и другими клинически выраженными и требующими проведения активной психофармакотерапии расстройствами, а также больные с миастенией, алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными препаратами, любыми клинически значимыми заболеваниями почек, печени, сердца.
   В исследование были включены 60 пациентов (18 мужчин и 42 женщины). Средний возраст пациентов составил 36,3 года, средняя продолжительность наличия признаков функциональной астении – 6 мес.
   Длительность лечения составила 28 дней (4 нед активной терапии). Препарат назначали после отмены предшествующей терапии в течение времени, достаточного для элиминации. Дозировка препарата в течение всего периода исследования составила 6 г в сутки (трехразовый прием). В случае наличия стойких инсомнических нарушений к схеме присоединяли гипнотики короткого действия.
   Нооклерин назначали при астенических нарушениях следующего генеза:
   • обусловленных соматическими заболеваниями (пневмония – 1 человек, острый холецистит – 3 человека, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 3 человека, астматический бронхит – 3 человека, эндокринная патология вне обострения – 3 человека). Всего 13 человек;
   • обусловленных перенесенными инфекциями (острые вирусные респираторные – 9 человек; цистит – 1 человек; инфекции верхних дыхательных путей – 5 человек). Всего 15 человек;
   • обусловленные органическим поражением ЦНС (7 наблюдений);
   • депрессивный эпизод легкой степени тяжести (6 наблюдений), неврастения (12 наблюдений), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (7 наблюдений). Всего 24 человека.
   Оценку терапевтического эффекта и переносимости препарата проводили на всем протяжении лечения. Показатели оценочных шкал регистрировали в день начала лечения (день 0), на 7-й и 28-й день терапии.

Методы оценки
   
В методы исследования помимо клинического метода входил набор шкал:
   • субъективная шкала оценки астении MFI-20;
   • визуальная аналоговая шкала астении;
   • шкала самооценки функционального состояния (САН).
   Для определения влияния нооклерина на психофизиологические и вегетативные показатели 12 пациентов дополнительно прошли инструментальное обследование.
   Критерием для итоговой оценки эффективности лечения являлось 50% снижение суммарного балла по шкале MFI-20.   

Результаты исследования
   
Все больные, составившие выборку, прошли полный курс лечения.
   Анализ динамики суммарного показателя шкалы MFI-20 на 28-й день терапии выявил в среднем 54% его снижение (рис. 1).
   Среднее значение показателей визуальной аналоговой шкалы астении в ходе терапии снизилось на 57,2% (рис. 2).
   Наиболее выраженной динамике в ходе терапии нооклерином были подвержены показатели шкалы самооценки функционального состояния (САН): в течение первой недели терапии среднее значение показателя продемонстрировало тенденцию к быстрому росту, причем в течение последующих 3 нед терапии интенсивность этой динамики снизилась незначительно, что свидетельствует о существенном положительном влиянии препарата на субъективное восприятие состояния пациентами даже при сохраняющихся на начальных этапах терапии нарушениях астенического круга, регистрируемых шкалами объективной оценки (рис. 3).
   В целом выраженный положительный результат лечения был зарегистрирован у 38 (63,3%) человек, у 16 (26,7%) – отмечено менее выраженное улучшение состояния, в 6 (10%) наблюдениях терапия оказалась неэффективной.
   Анализ эффективности терапии с применением t-критерия показал, что факторами, достоверно отличавшими группу респондеров, были:
   • показатель общей астении (суммарный балл пп. 1, 5, 12, 16) шкалы MFI-20 (p<0,05) с соответствием более высоких показателей общей астении группе респондеров;
   • длительность астенических нарушений (p<0,05) с соответствием меньшего срока с момента манифестации астенической симптоматики группе респондеров.
   Анализ подшкал MFI-20 показал, что динамика показателей в группах респондеров и нонреспондеров существенно отличалась (рис. 4, 5).
   Наибольшие отличия касались разделов "физическая астения", "психическая астения" и "общая астения". В группе респондеров редукция показателей общей астении составила 60,23% от исходного уровня (41,18% в группе нонреспондеров), физической астении – 47,71% (14,75% в группе нонреспондеров), психической астении – 57,34% (13,27% в группе нонреспондеров).
   Анализ коморбидных нарушений показал, что у большинства пациентов из группы респондеров (38 человек – 63,3%) непосредственной манифестации астенических нарушений предшествовали соматические (12 человек), инфекционные (10 человек) заболевания и неглубокие черепно-мозговые травмы
   (5 человек). В клинической картине доминировали нарушения по типу снижения физической и психической активности, нарушения когнитивных показателей, повышенной утомляемости (гипостенический вариант астенического синдрома). Динамика астенических нарушений в данной группе характеризовалась постепенным нарастанием терапевтического эффекта с 50% редукцией показателей объективных шкал к 28-му дню терапии.
   Напротив, в группе нонреспондеров (22 человека – 36,7%) в качестве основного диагноза чаще отмечены психические нарушения: легкий депрессивный эпизод (6 наблюдений), неврастения (8 наблюдений), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (4 наблюдения). Доминирующими психопатологическими образованиями в этой группе были неврастенические проявления с преобладанием гиперстенических нарушений в виде "раздражительной слабости", с сопутствующей вегетодистонической симптоматикой. Несмотря на минимальную выраженность динамики показателей шкал в целом, и в этой группе был достигнут значительный рост показателей субъективной шкалы САН, свидетельствующий о выраженном стимулирующем и гармонизирующем действии препарата.
   Сравнение полученных результатов с данными литературы показывает, что традиционно считающиеся резистентными (Н.А. Князева, 1988) к проводимой терапии состояния с преобладанием гипостенического варианта астенического синдрома в процессе терапии нооклерином подвержены максимальному обратному развитию, напротив, доминирование гиперстенических проявлений определяет ретенцию астенических расстройств, указывая на необходимость присоединения препаратов других классов (транквилизаторов).

Таблица 1. Сформированная выборка больных

Учреждение

Число больных

ПКБ №12, Москва

30

ОКПНБ №1, Челябинск

30

Рис. 1. Динамика суммарного балла шкалы MFI-20 в изученной выборке (по оси абсцисс – баллы, по оси ординат – дни терапии).

Рис. 2. Динамика среднего значения показателей визуальной аналоговой шкалы астении в изученной выборке (по оси абсцисс – баллы, по оси ординат – дни терапии).

Рис. 3. Динамика показателей шкалы САН в изученной выборке.

Рис. 4. Динамика показателей подразделов шкалы MFI-20 в группе респондеров.

Таблица 2. Динамика психофизиологических параметров при приеме нооклерина

Психофизиологические показатели

Фоновое обследование

2-й ч

День 7-й

День 14-й

День 28

Объем

5,00±0,31

5,14±0,31

5,70±0,30

6,11±0,34

6,05±0,24

p

   

<0,05

<0,05

<0,01

Правильные ответы

3,76±0,30

3,71±0,30

4,53±0,35

4,77±0,31

5,15±0,36

p

     

<0,05

<0,01

Ошибочные ответы p

1,23±0,25

1,38±0,34

0,75±0,33

1,33±0,35

0,89±0,24

Время ответа p

58,10±4,91

54,01±3,68

61,51±4,42

60,71±4,88

65,51±5,65

Объем

94,21±0,92

94,50±0,84

95,26±0,98

94,38±1,29

95,42±0,88

Ошибочные ответы

5,78±0,92

5,42±0,86

4,73±0,98

5,61±1,29

4,57±0,88

Время первого ответа

2,318±0,205

2,279±0,199

1,941±0,160

1,821±0,220

1,868±0,186

Правильные ответы

37,78±2,27

44,85±2,07

48,75±2,79

47,54±2,73

51,38±2,05

p

 

<0,05

<0,01

<0,01

<0,0001

Ошибочные ответы

3,07±,067

3,64±1,44

2,16±0,89

1,54±0,75

1,92±0,78

p

     

<0,001

<0,05

Время первого ответа

3,857±0,292

2,984±0,163

2,720±0,202

2,511±0,234

2,475±0,209

p

 

<0,01

<0,01

<0,01

<0,001

Латентное время первого ответа

0,686±0,066

0,543±0,046

0,473±0,053

0,426±0,067

0,408±0,035

p

 

<0,1

<0,05

<0,05

<0,001

Сенсомоторная реакция различия ("Венский детерминант")

Правильные ответы

66,83±4,23

76,09±6,44

87,91±6,97

95,60±6,51

92,80±9,66

p

 

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

Ошибочные ответы

5,33±1,56

4,50±1,25

4,25±1,30

4,00±1,17

2,80±0,86

p

       

<0,01

Время первого ответа

2,072±0,164

1,681±0,184

1,561±0,149

1,357±0,087

1,495±0,196

p

   

<0,05

<0,05

<0,05

Рис. 5. Динамика показателей подразделов шкалы MFI-20 в группе нонреспондеров.


   Безопасность препарата
   При терапии нооклерином у 14 (20,4% всей выборки) пациентов были зарегистрированы следующие нежелательные явления: инсомнические нарушения (7 наблюдений), повышение аппетита (3 наблюдения), нерезко выраженная взбудораженность в первые 7 дней терапии (2 наблюдения), периодические головные боли последние 2 нед терапии (2 наблюдения). Ни в одном из случаев нежелательные явления не стали поводом досрочного прекращения терапии. Необходимо отметить, что в большинстве случаев нежелательные явления, подтверждающие стимулирующий эффект препарата, наблюдали у больных с гиперстеническим вариантом астенического синдрома.

Анализ динамики психофизиологических показателей при терапии
   
Исследовано действие препарата на интегративные характеристики когнитивной деятельности у 12 больных. Дифференцированно-динамическую оценку влияния разовых и курсовых доз нооклерина на психофизиологические характеристики проводили до начала терапии (фоновые исследования), спустя 2 ч после однократного приема препарата и на 7, 14 и 28-й день курсовой монотерапии. В работе использовали автоматизированные системы психофизиологической диагностики человека – Венская тестовая система и КПФК-99, с помощью которых оценивали параметры краткосрочной памяти, внимания и времени реакции. Результаты исследования представлены в табл. 2.
   Фоновые исследования, проведенные до начала приема препарата у больных, не получавших медикаментозной и немедикаментозной терапии в течение 2 нед до начала исследования, выявили снижение объема и продуктивности краткосрочной памяти, о чем свидетельствуют уменьшение доли правильных ответов и увеличение количества ошибочных ответов при выполнении теста "Память на числа". Также зарегистрировано снижение объема и продуктивности психофизиологических характеристик оперативной памяти по результатам теста "Арифметические действия". Также отмечено снижение показателей объема, продуктивности, распределения и переключения внимания по результатам теста "Корректурная проба с кольцами Ландольта" и ухудшение показателей сенсомоторной активности, о чем свидетельствовало удлинение времени реакции.
   На фоне приема разовой дозы препарата в течение 2 ч отмечено улучшение характеристик краткосрочной памяти с увеличением объема и роста доли правильных ответов. Аналогичные изменения отмечены для характеристик продуктивности оперативной памяти, о чем свидетельствует снижение количества ошибочно названных ответов при проведении теста "Арифметические действия". Выявлена положительная динамика параметров внимания по результатам проведения корректурных проб, отмечено увеличение объема и продуктивности внимания наряду с улучшением показателей переключения и распределения внимания. Об этом говорил рост правильных ответов, уменьшение количества ошибочных при сокращении времени и латентного периода одного ответа. Сокращение времени реакции подтверждало улучшение показателей сенсомоторной активности.
   На 7-й день курсовой терапии отмечено улучшение характеристик объема, продуктивности краткосрочной памяти, выявленное по росту общего числа ответов с увеличением доли правильных ответов.
   Интегративные параметры внимания улучшались уже на 7-й день курсовой монотерапии, о чем говорят результаты "Корректурной пробы с кольцами Ландольта", при которой зарегестрирован рост объема внимания, улучшение его продуктивности и позитивные сдвиги параметров распределения и переключения внимания.
   На 7-й день монотерапии отмечено дальнейшее улучшение параметров сенсомоторной активности, о чем говорит сокращение времени дифференцированной сенсомоторной реакции различия.
   На 14-й и 28-й день монотерапии нооклерином параметры психофизиологического состояния больных носят позитивную динамику и различаются лишь количественно.
   Полученные результаты свидетельствуют об улучшении параметров когнитивной деятельности (краткосрочная память, внимание и время реакции), что является объективным проявлением выраженности собственно ноотропного действия препарата.



В начало
/media/psycho/03_04/164.shtml :: Thursday, 09-Oct-2003 00:01:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster