Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 5/2003 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи в соматическом стационаре


В.Н.Прокудин, А.П.Музыченко, П.В.Морозов

Кафедра психиатрии с курсом клинической психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ, ГКБ №36, Москва

Клиницисты, организаторы здравоохранения и руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) давно и убежденно подчеркивают необходимость создания психиатрической, психотерапевтической и психологической службы в общесоматических амбулаторных и стационарных ЛПУ (И.Я.Гурович и соавт., 1990; В.Н.Краснов, 1999; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, В.Н.Козырев и соавт., 1999; Б.А.Казаковцев, 2000). Справедливо
   отмечается, что даже в крупных городах России отсутствует
   эффективно функционирующая психотерапевтическая служба (Ю.П.Бойко, В.Ф.Вышлов, 1995).
   “Значительный рост доли психически больных среди пациентов общемедицинских учреждений свидетельствует об актуальности организации специализированной помощи этому контингенту. В настоящее время в Российской Федерации эта служба недостаточно совершенна, что создает опасность несвоевременного выявления психических расстройств, увеличивает число “запущенных” случаев, способствует снижению трудоспособности пациентов, ухудшению качества их жизни, влечет за собой неоправданные экономические затраты” (В.Н.Козырев).
   В.Н.Козырев далее пишет: “Здравоохранение стоит перед настоятельной необходимостью организации в многопрофильных больницах специализированных психиатрических отделений, которые могут называться психосоматическими (наиболее удачное, на наш взгляд, название), психоневрологическими, психотерапевтическими, отделениями функциональной неврологии и т.д. и будут использоваться для оказания диагностической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами (в том числе и психосоматическими)... Как показывает накопленный опыт, в составе многопрофильной больницы могут использоваться 2 модели психосоматических отделений”.
   Модель 1. Психосоматическое отделение с собственными стационарными койками, работающее по принципу “централизации”, в штатном расписании которого предусматриваются психиатры (психиатры отделения, психиатр-консультант по больнице, дежурный консультант по больнице и приемному покою (в вечернее и ночное время), терапевт, психотерапевт, медицинский психолог (к сожалению, В.Н.Козырев не упоминает о должностях специалиста по социальной работе и о социальном работнике, что предусматривает приказ Минздравмедпрома РФ №294).
   Модель 2. Психосоматическое отделение без собственных коек, работающее по принципу “децентрализации” как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая специализированную помощь больным с психиатрическими нарушениями на месте их пребывания в соответствующем отделении.
  
 Рассмотрим организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи по 1-й модели.
   В соответствии с приложением 10 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 г. №294 психотерапевтические отделения (ПТО) (по В.Н.Козыреву – 1-я модель психосоматического отделения) “создаются органами здравоохранения по предложению главного психиатра и главного психотерапевта органа здравоохранения субъекта РФ в республиканских, окружных, краевых, областных административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. человек. ПТО образуются в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах”.
   В приложении 11 к приказу №294 приводятся “Штатные нормативы медицинского и иного персонал ПТО: 1. Врачебный персонал. Должности зав. отделениями устанавливаются: до 45 коек в отделении вместо 0,5 должности врача, на 45 коек и более – сверх должностей
врачей. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из расчета 1 должность на 15 коек. 2. Средний и младший медицинский персонал. Штатные нормативы соответствуют приложению 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 13.02.95 г. №27. 3. Иной персонал. Должности психологов устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек. Должности социальных работников устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек”.
   В приложении 12 к приказу №294 дается Примерный перечень оборудования ПТО (дополнительно к Примерному перечню оборудования психиатрических и психоневрологических больниц, необходимого для проведения реабилитационных мероприятий).
   I. Помещения и дизайн. Помещение для групповой психотерапии 30–40 м
2. Помещение для гипнотария 30–35 м2. Помещение для арт-терапии 30–40 м2. Помещение для клуба пациентов 30–40 м2. Конференц-зал 50–70 м2. Элементы терапии средой (картины, эстампы, графические работы и др.). Элементы внутреннего дизайна (облицовка стен, декоративные растения, ковровые покрытия, напольные вазы, приборы бокового освещения и пр.)”.
   II. Медицинская мебель и оборудование. Стол врача – по числу врачей. Бытовая мебель и оборудование: кресла мягкие 50 шт. Стул полумягкий 40 шт.
   (Дополнительное оборудование смотри ниже в приложении 9 к приказу №294 “Примерный перечень оборудования психотерапевтического кабинета)”.
   Рассмотрим организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи по 2-й модели.
   В соответствии с приложением 7 к приказу №294 “Положение о психотерапевтическом кабинете” (ПТК) (2-я модель психотерапевтического отделения по В.Н.Козыреву) указывается, что ПТК “организуется в составе территориальной поликлиники, ...поликлиническом отделении центральной районной больницы, непосредственно
обслуживающем не менее
   25 тыс. человек взрослого населения,
...психоневрологическом диспансере, ...в стационарах мощностью не менее 200 коек”.
   В приложении 8 к приказу №294 даются “Штатные нормативы медицинского и иного персонала ПТК”. 1. Медицинский персонал. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. Должности медицинской сестры устанавливаются соответственно должностям врачей-психотерапевтов. 2. Иной персонал. Должности медицинских психологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. Должности социальных работников устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населения.
   Приложение 9 к приказу № 294 называется “Психотерапевтический кабинет и примерный перечень его оборудования (на 25 тыс. взрослого населения)”.
   I. Помещения и дизайн. Кабинет для организации приема площадью 14–20 м
2. Кабинет для индивидуальной и групповой психотерапии 30–40 м2. Помещение для медицинского психолога, социального работника, медицинской сестры общей площадью 22–35 м2. Элементы терапии средой (картины, эстампы, графические работы и др.). Элементы внутреннего дизайна (облицовка стен, декоративные растения, фрески, ковровые покрытия, напольные вазы, приборы бокового освещения и пр.).
   II. Аппараты и приборы (перечисляются 8 позиций). Персональный компьютер с программным обеспечением марки IBM в комплекте с печатающим устройством (в этом приложении перечисляются также III. Медицинский инструментарий... IV. Предметы ухода за пациентами… V. Медицинская мебель и оборудование… VI. Бытовая мебель и оборудование).

   Сотрудники кафедры психиатрии с курсом клинической психофармакологии и психосоматики факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета имеют положительный опыт работы отделения (кабинета) психотерапии в московской городской клинической больнице (ГКБ) №36.
   ГКБ №36 – старинная московская (Благушинская) больница скорой помощи на 1255 коек. В 2001 г. ей исполнилось 100 лет. В больнице 305 терапевтических коек, 580 хирургических коек, 120 гинекологических и 250 акушерских коек (дополнительно 55 реанимационных коек).
   Отделение (кабинет) психотерапии функционирует с сентября 1997 г. в составе: зав. отделением психотерапевт/психиатр, психиатр-консультант, медицинский психолог и старшая медицинская (психотерапевтическая) сестра.
   Отделение психотерапии располагается в 2 помещениях: ординаторская-гипнотарий, площадью 30 м
2, и кабинет психолога 15 м2.
   Отделение (кабинет) психотерапии работает по 2-й модели психотерапевтического отделения (по В.Н.Козыреву), т.е. без собственных коек, по принципу “децентрализации” как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая специализированную помощь больным с психическими нарушениями на месте их пребывания в соответствующем клиническом отделении базовой ГКБ №36.
   В связи с тем что отделение (кабинет) психотерапии – совершенно новое подразделение в соматической больнице, большое внимание было уделено организационным вопросам: подбору кадров и составлению инструктивных документов, касающихся психотерапевтической помощи, составлению и утверждению должностных инструкций на всех сотрудников отделения, учитывающие конкретные особенности данного стационара. При подборе кадров было необходимо добиться того, чтобы коллектив работал как единая бригада специалистов, основной целью которого является улучшение психического здоровья и повышение качества жизни соматических больных с сопутствующими психическими расстройствами. Взаимное признание
и уважение между психотерапевтом, психиатром, медицинским психологом и социальными работниками, перестройка их мышления на основе системной биопсихосоциальной модели, соблюдение равноправных партнерских взаимоотношений – обязательные условия для успешной работы такой медико-социально-психологической бригады (А.Б.Холмогорова и соавт., 2002).
   Как известно, ст. 54 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” гласит: “Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности… – также сертификат специалиста и лицензию…”.
   Положения этой статьи не входят в противоречие с тем фактом, что в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ №294 медицинский психолог (и специалист по социальной работе) получил право участвовать в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. В “Положении о медицинском
психологе, участвующем в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи” отмечено, что медицинский психолог – это “специалист с высшим психологическим образованием по специальности “психология”, получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии… и получивший сертификат по медицинской психологии”. Среди пяти обязанностей медицинского психолога, касающихся именно работы с больными, три начинаются словами “по направлению врача”, две – “совместно с врачом”. Остальные четыре обязанности медицинского психолога касаются: обучения им медицинского персонала в области медицинской, социальной психологии и деонтологии; оформления им документации; повышения им своей квалификации по медицинской психологии; внедрения им в практику современных методов психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции и психологического консультирования.
   Из существующих моделей организации психиатрической и психотерапевтической службы соматическим больным в многопрофильных соматических стационарах мы остановились на модели “взаимодействия – прикрепления” (G.Strathdee, 1997; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, В.Н.Козырев и соавт., 1999), суть которой состоит в том, что психиатр/психотерапевт/психолог, консультируя по заявкам врачей-интернистов соматических больных с психическими расстройствами в многопрофильном соматическом стационаре, обсуждает с ними тактику лечения психических расстройств, для того чтобы в последующем это лечение мог продолжить сам врач-интернист. Однако эта модель оказания психиатрической/психотерапевтической/психологической помощи в многопрофильном соматическом стационаре будет эффективно работать только тогда, когда психиатру/психотерапевту/психологу отделения психотерапии удастся постепенно обучить врачей-интернистов соматической больницы методике раннего выявления даже самых легких психических расстройств у соматического больного. Для этого психиатр/психотерапевт/психолог отделения психотерапии постоянно проводит с врачами-интернистами циклы семинарских занятий по
психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, профилактике суицидов среди соматических больных, наиболее частым психическим расстройствам, которые могут встречаться у соматических больных. Необходимо было обучить их методике совместного лечения подобных больных и лечащим врачом-интернистом, и психиатром или психотерапевтом отделения психотерапии. Путем постоянной разъяснительной работы с врачами-интернистами и заведующими клинических отделений удалось добиться следующего непременного условия: все стационарные соматические больные с малейшими признаками психического нездоровья должны в первый же день выявления лечащим врачом-интернистом этих признаков направляться на консультацию психиатра, психотерапевта или медицинского психолога. Это принципиально важно, так как основным механизмом, обеспечивающим консультацию психиатра/психотерапевта/психолога соматического больного в многопрофильном стационаре, является подача заявки на нее лечащим врачом-интернистом.
   Консультативно-лечебная помощь сотрудников отделения психотерапии осуществлялась в соответствии со срочными и плановыми заявками из всех клинических отделений больницы.
   Необходимо отметить существенный факт, на который указывают многие соматические больные с сопутствующими психическими расстройствами. Эти больные дали согласие на консультацию психиатра или психотерапевта, предложенную им лечащим врачом-интернистом или даже сами высказали желание побеседовать с психотерапевтом. Большинство из них совершенно определенно говорили о том, что даже при субъективном понимании необходимости в помощи психиатра или психотерапевта в разрешении каких-либо невротических или личностных проблем они никогда бы не решились обратиться в психоневрологический диспансер из-за опасений “быть поставленными на учет”, получить “ярлык душевнобольного”. Благоприятная ситуация, когда в многопрофильной соматической больнице у пациента с сопутствующими психическими расстройствами возникает реальная возможность обсудить свои личностные или невротические расстройства с медицинским психологом, психотерапевтом или психиатром, расценивается таким пациентом, как наиболее удобная. Это полностью согласуется с рекомендациями ВОЗ о соблюдении основных прав, борьбе с дискриминацией и стигматизацией лиц с психическими расстройствами.
   С этой же проблемой соблюдения основных прав, борьбой с дискриминацией и стигматизацией больных с психическими расстройствами совпадает и необходимость сохранения конфиденциальной информации, получаемой психотерапевтом/психиатром отделения психотерапии о состоянии психического здоровья пациента. Так как медицинская карта (история болезни) соматического стационара является открытым медицинским документом, в нее должна делаться запись психотерапевта/психиатра о консультации в виде краткой записи о некоторых жалобах, некоторых анамнестических сведениях и некоторых особенностях психического статуса (только тех, которые не дискредитируют, не ущемляют личность больного). Далее в консультации должны следовать диагноз психического расстройства в зашифрованном виде (по МКБ-10) и назначения. Исчерпывающие сведения с указанием всех необходимых для постановки клинического диагноза жалоб, данных анамнеза, психического статуса и развернутого диагноза должны записываться психотерапевтом/психиатром только в специальную “Психотерапевтическую/психиатрическую карту больного соматического стационара”. Для примера можно привести “карту”, разработанную в ГКБ №36.   
   Психотерапевтическая (психиатрическая) карта больного
   соматического стационара
   
Ф.И.О. Возраст Пол Отделение Обратился самостоятельно, по рекомендации (направлению) кого?
   № истории болезни......даты: поступление.......консультации.......выписки.......
   Соматический диагноз:
   Жалобы:
   История жизни и заболевания:
   Психический статус:
   Психиатрический диагноз:
   Назначения:

   Размер этой “карты” равен половине листа А4. Расстояния между строчками произвольные. Если сведения не умещаются на лицевой стороне этой “карты”, их записывают на обороте, туда же следует записывать повторные консультации. Когда заполнены обе стороны “карты”, к ней подклеиваются следующие страницы.
   Лечение стационарных соматических больных с сопутствующими психическими расстройствами заключалось в комбинированной дифференцированной психофармакотерапии (мягкими нейролептиками, антидепрессантами и транквилизаторами в средних и малых дозах) в сочетании с общими и специальными психотерапевтическими методиками (сеансы групповой, в том числе коллективной, и индивидуальной рациональной психотерапии, аутогенная тренировка и др.) и психологическими психокоррекционными сеансами.
   Обобщая 5-летний опыт (1998–2002 гг.) работы отделения (кабинета) психотерапии в ГКБ № 36 Москвы, следует отметить, что специалисты этого отделения оказали консультативно-лечебную помощь 6040 больным, госпитализированным в больницу за это время (157 974 больных). Эта цифра (6040/4%) в 2 раза превышает показатели, приводимые в литературе (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, В.Н.Козырев и соавт., 1999). Распределение этих больных по числу, возрасту, полу и др., а также по психиатрическим и соматическим диагнозам приведено в табл. 1–3.
   Ряд цифр в разделе А табл. 1 отражает растущую с 1998 к
   2002 г. интенсивность работы сотрудников отделения психотерапии по оказанию консультативно-лечебной помощи соматическим больным с психическими расстройствами. Распределение больных по полу (раздел Б) примерно одинаковое (мужчин на 3,2% больше за счет наркологической патологии). Обращает на себя внимание то, что почти половина (45,4%) соматических больных, которым потребовалась консультация психотерапевта или психиатра, были старше 60 лет (раздел В табл. 2
).

Таблица 1. Распределение 6040 соматических больных ГКБ №36 с психическими расстройствами, которым была оказана консультативно-лечебная помощь сотрудниками отделения (кабинета) психотерапии в 1998–2002 гг.

 
Примечание. А) по числу первично осмотренных больных (в скобках: всего консультаций); Б) по полу; В) по возрасту; Г) по срочным и плановым вызовам к ним; Д) по количеству переводов в СПО других общих больниц и психиатрические стационары; Е) по количеству консультативно-экспертных заключений при оформлении больных в дома-интернаты общего типа и психоневрологические интернаты.

Таблица 2. Распределение 6040 стационарных соматических больных с психическими расстройствами по психиатрическим диагнозам МКБ-10

Диагноз

 

Число больных

Диагноз

 

Число больных

абс.

(%)

абс.

(%)

Органические психозы и (или) слабоумие

1547

(25,6%)

Органические непсихотические расстройства

2078

(34,4%)

Резидуальная шизофрения*

290

(4,8%)

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

1023

(16,9%)

Состояние отмены алкоголя с делирием

181

(3%)

Аффективные непсихотические расстройства

536

(8,9%)

Умственная отсталость с неадекватным поведением*

60

(1%)

Неврозоподобные и поведенческие расстройства, связанные с синдромом алкогольной зависимости

181

(3%)

 

Расстройство личности

107

(1,8%)

Острые преходящие неорганические психозы

54

(0,9%)

Неврозоподобные и поведенческие расстройства, связанные с синдромом наркологической зависимости

90

(1,5%)

Всего психотических расстройств...

2132

(35,3%)

Всего непсихотических расстройств

3908

(64,7%)

Примечание. * – отнесение больных резидуальной шизофренией и умственной отсталостью к подгруппе психотических расстройств несколько условно.

Таблица 3. Распределение 6040 стационарных соматических больных с психическими расстройствами по соматической патологии

Соматическая патология

Число больных

абс.

(%)

Скелетные травмы

978

(16,2%)

Черепно-мозговые травмы

852

(14,1%)

Ишемическая болезнь сердца

833

(13,8%)

Ожоги

735

(12%)

Гипертония

574

(9,5%)

Цереброваскулярная патология

447

(7,4%)

Отравления-интоксикации

199

(3,3%)

Челюстно-лицевая патология

145

(2,4%)

Болезни печени

121

(2%)

Органические поражения ЦНС

109

(1,8%)

Глазная патология

103

(1,7%)

Инфаркт миокарда

97

(1,6%)

Болезни желудочно-кишечного тракта

84

(1,4%)

Акушерская патология

66

(1,1%)

Гинекологическая патология

54

(0,9%)

Тиреотоксикоз

54

(0,9%)

Онкологическая патология

42

(0,7%)

Вегетососудистая дистония

24

(0,4%)

   Именно с психотическими (чаще всего острыми) расстройствами у соматических больных были связаны срочные вызовы психиатра (649/7% случаев) в клинические отделения больницы и назначение этим пациентам психофармакотерапии. Преимущественно психотропные препараты назначали и остальным 1483 больным из подгруппы психотических расстройств. С подгруппой непсихотических расстройств (3908 пациентов) в наибольшей степени проводили весь комплекс психотерапевтической помощи в сочетании с назначением небольших доз психотропных препаратов.
   Данные табл. 3 показывают, что наибольшее количество психических расстройств наблюдали при скелетных и черепно-мозговых травмах, ишемической болезни сердца, ожогах, гипертонии и цереброваскулярной патологии. Больные с болезнями печени, органическими поражениями ЦНС, инфарктом миокарда, глазной, желудочно-кишечной, онкологической, акушерской и гинекологической патологией, тиреотоксикозом и вегетососудистой дистонией составили от 0,4 до 2%.
   Пятилетний опыт оказания психотерапевтической (и психиатрической) помощи больным московской многопрофильной больницы скорой помощи №36 с разнообразными психическими расстройствами специалистами отделения (кабинета) психотерапии с использованием комбинированного психотерапевтического и психофармакологического лечения показал, что организация такой помощи по модели “взаимодействие-прикрепление” повысила качество оказания специализированной медицинской помощи этой категории больных, способствовала более полной психосоциальной реабилитации и улучшила качество их жизни.   
 
  Правовыми документами для организации психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи служат:
   I. “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”.
   II. Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”
.
   Нормативными документами для организации психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи являются:
   I. Приказ Минздрава СССР от 08.08.1988 г. №620 “О введении должности психиатра в многопрофильных соматических учреждениях с коечным фондом свыше 1000 коек”.
   II. Приказ Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 г. “О психиатрической и психотерапевтической помощи” (хотя этот приказ отменен 18.10.2001 г. постановлением №07/10230-ЮД Минюста РФ, однако его следует упомянуть потому, что он действовал 6 лет и в нем впервые в практику здравоохранения в России введены: “Положение о враче-психотерапевте”, “Положение о медицинском психологе (...а также о специалисте по социальной работе), участвующем в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи” и “Тарифно-квалификационные характеристики по должности медицинский психолог..., а также специалист по социальной работе...”, “Положение о психотерапевтическом кабинете” и “Штатные нормативы медицинского и иного персонала психотерапевтического кабинета”, “Положение о психотерапевтическом отделении” и “Штатные нормативы медицинского и иного персонала психотерапевтического отделения” и др.).
   III. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 04.01.96 г. №8 “О дальнейшем совершенствовании психиатрической и психотерапевтической помощи населению г. Москвы” (в котором приказывается “организовать в ЛПУ психотерапевтические кабинеты... в общесоматических... стационарных ЛПУ”).
   IV. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 07.03.97 г. №131 “Об итогах работы медицинских учреждений города по оказанию психиатрической и психотерапевтической помощи взрослому населению в 1994–97 гг.” (в котором поручается “главным врачам ЛПУ городского подчинения: осуществлять планирование организационных мероприятий по функционированию психиатрической и психотерапевтической службы..., обеспечить широкое внедрение в практику психотерапевтических методов лечения в соответствии с приказом Минздравмедпрома №294 и приказом Департамента №8”).
   V. Решение коллегии Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.07.96 г. (протокол №14-1) “О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию”, в котором констатируется: “В связи с возросшим в последние годы уровнем невротизации населения (50–60% взрослых работающих) органами и учреждениями здравоохранения проделана целенаправленная работа по развитию психотерапевтической службы города. Коллегия решает: ...продолжить в соответствии с действующими нормативами дальнейшее развертывание психотерапевтических кабинетов в... стационарных... ЛПУ; предусмотреть выделение средств для оснащения психотерапевтических кабинетов по заявкам главных врачей в соответствии с перечнем оборудования, утвержденного приказом Минздравмедпрома №294”).
   VI. Инструкция Главного медицинского управления г. Москвы, утвержденная в 1993 г. “О порядке осуществления психиатрических консультаций и освидетельствования больных в общесоматических учреждениях и их переводов в психиатрические больницы”.
   VII. Инструкция Московского городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии от 1998 г. “О порядке оформления медицинской документации врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами” (к сожалению, инструкция касается только амбулаторных ЛПУ).

Список литературы будет выставлен в течении ближайшего времени.



В начало
/media/psycho/03_05/211.shtml :: Sunday, 30-Nov-2003 18:55:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster