Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 5/2003 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Опыт применения раствора рисполепта для купирования состояний психотического возбуждения


Н.Б.Жаркова

Лаборатория психофармакологии Научного центра психического здоровья РАМН

Формирование представлений о тех или иных взаимосвязях внутри структуры психопатологического образования является интегративным процессом, на который могут оказывать влияние как субъективные (например, образование, личный клинический опыт врача), так и объективные (результаты научных исследований и др.) факторы. Одним из методов, позволяющих объективизировать клинические наблюдения, может быть модель психофармакотерапии в условиях изначально заданных параметров исследования.
   Если исходить из предположения, что паттерн обратной динамики психопатологического образования под воздействием психофармакотерапии содержит в себе закономерности процесса развития болезни, то этот метод может оказаться весьма эффективным.
   В данной работе была сделана попытка анализа воздействия лекарственной терапии на состояния возбуждения в рамках обострения при шизофрении. Психотическое возбуждение – состояние, сопровождающее большое число разнообразных психических расстройств и не обладающее какой-либо синдромальной или нозологической специфичностью [1]. Купирование состояний психомоторного возбуждения – одна из актуальных проблем практической психиатрии, поскольку эти состояния являются угрожающими как для самого пациента, так и для его окружения и требуют быстрого и адекватного терапевтического вмешательства. Именно сложность стоящих перед врачом в связи с этими обстоятельствами задач зачастую определяет терапевтическую тактику, в основе которой лежит необходимость как можно скорее купировать данное состояние. Традиционный подход в таких случаях предполагает использование психотропных средств с выраженным седативным действием, часто допускается сочетание нескольких нейролептиков одновременно, объясняя это необходимостью скорейшего достижения терапевтического эффекта. При этом нередко врачи не учитывают или пренебрегают высокой вероятностью развития побочных эффектов в условиях полипрагмазии, оправдывая это первоочередной терапевтической задачей. В то же время понятие о терапевтической эффективности тесно сопряжено с безопасностью лекарственного метода. Появление на фармакологическом рынке атипичных антипсихотиков, имеющих в сравнении с традиционными средствами принципиально иной спектр нейрохимической активности, предоставляет новые возможности для применения этих средств с целью купирования состояний психотического возбуждения [2–5].
   Врачи нескольких психиатрических больниц (ПБ) и психоневрологических диспансеров (ПНД) Москвы приняли участие в исследовании действия раствора рисполепта для купирования состояний психотического возбуждения. Уникальность этой работы, проведенной практикующими психиатрами больниц и диспансеров, заключается прежде всего в том, что задачи и методы исследования были сформулированы участниками сообразно тем клиническим представлениям и требованиям, которые диктуются их ежедневной клинической практикой, наша задача оказалась гораздо скромнее и ограничивалась этапом статистического анализа полученного материала.
   Было обследовано большое число пациентов, которые поступали на стационарное лечение в ПБ в острые отделения, а также получали медицинскую помощь в ПНД амбулаторно. В группу вошли 92 человека, из них 44 мужчины и 48 женщин, средний возраст которых составил 41,4±14,3 года (от 18 до 75 лет). Диагностически пациенты распределились следующим образом: 74 человека имели диагноз приступообразно-прогредиентной формы шизофрении и 18 – непрерывной параноидной формы. Заболевание манифестировало в среднем по группе в возрасте 31,1±12,3 года (от 11 до 74 лет).
   Длительность исследования составила 14 дней, что соответствовало поставленной задаче изучения терапевтического ответа на препарат у пациентов в фазе острого и подострого психотического возбуждения. Рисполепт в растворе назначали в средних (от 2 до 4 мг/сут) и высоких (6 мг/сут) дозах в зависимости от клинической необходимости и точки зрения врача, сообразно с его личным клиническим опытом. Сопутствующая терапия антипсихотиками исключалась, допускалось применение транквилизаторов и антидепрессантов. Для оценки динамики состояния была выбрана стандартная и одна из наиболее широко применяемых в клинической психиатрии шкал CGI (шкала общего клинического впечатления), которая позволяет произвести целостную оценку впечатления врача о психическом состоянии пациента и его динамике на всех этапах исследования, а также выборочно некоторые из пунктов шкалы PANSS (шкала позитивных и негативных расстройств), а именно: бред, галлюцинаторные расстройства, возбуждение, подозрительность, враждебность, тревога, напряженность, ослабление контроля импульсивности (агрессивность), отказ от сотрудничества. Такое выборочное использование лишь некоторых из подпунктов шкалы PANSS объяснялось прежде всего теми конкретными задачами, которые поставили перед собой врачи в данном исследовании, а именно:
   • оценить терапевтическую динамику симптомов, в наибольшей степени отражающих состояние психотического возбуждения;
   • выявить терапевтические мишени, на которые должно быть направлено внимание врача в процессе терапии;
   • оценить терапевтическую эффективность раствора рисполепта для купирования состояний психотического возбуждения.
   Оценку состояния с использованием шкал проводили в первые
   6 ч с момента ее начала (0 – точка замера данных), а затем в конце 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 14-х суток (последняя точка замера).
   Как видно из рис. 1, тяжесть состояния больных в течение первых 6 ч с момента начала терапии была оценена по шкале CGI в диапазоне от значительно выраженного психического расстройства (5 баллов) до тяжелого психического состояния (6 баллов). Снижение тяжести состояния от момента начала терапии до ее окончания происходило постепенно, и к 14-му дню терапии этот показатель находился уже в интервале от слабо выраженного (3 балла) до клинически незначимого уровня нарушения (2 балла), при этом обратное развитие тяжести расстройства протекало достаточно стабильно. Такая устойчивая динамика тяжести состояния в среднем по группе может свидетельствовать о хорошем терапевтическом ответе на проводимую терапию. Однако, имея в виду, что усредненный показатель по группе в целом может отражать лишь самые общие тенденции, чтобы избежать подобного упрощения, мы попытались проанализировать распределение больных по группам тяжести состояния в различные дни терапии. Полученные результаты представлены на рис. 2, из которого видно, каким образом происходило постепенное перераспределение больных из групп с выраженной и тяжелой степенью расстройства (начало терапии) в группы с умеренной (3-и сутки), а затем и с легкой (7–
   14-е сутки) тяжестью состояния. Так, до начала терапии состояние 58 (63%) больных было расценено по шкале CGI как значительно нарушенное и 34 (37%) больных как тяжелое. Наиболее драматической точкой, как бы переломным моментом, оказались 3-и сутки, когда число пациентов с умеренно и значительно выраженным расстройством возросло до 71 (77%) человека за счет уменьшения (более чем вдвое) числа пациентов с тяжелой степенью расстройства до 13 (14%) человек и появления группы пациентов, у которых тяжесть расстройства оценивали к этому моменту уже как слабо выраженное и пограничное расстройство – 8 (9%) больных. Полученные данные во многом совпадают с данными, полученными М.А.Кинкулькиной [1] (кафедра психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова).
   На 7-е сутки состояние 2 (2%) пациентов уже расценивали как “здоровье”, число пациентов с легкой степенью расстройства выросло до 51 (53%) человека, в то время как число пациентов со средней степенью проявлений сократилось до 39 (43%) и состояние оставалось на уровне тяжелого расстройства лишь у 2 (2%) пациентов. К окончанию периода наблюдения, т.е. на 14-е сутки, только у
   1 (1%) пациента состояние характеризовалось как значительно нарушенное, у 15 (16%) соответствовало уровню умеренно выраженных нарушений, 59 (64%) пациентов имели слабо выраженные и пограничные расстройства, а состояние 17 (19%) человек было оценено как “здоровье”, т.е. полное отсутствие психотических проявлений. Приведенные данные наглядно демонстрируют постепенное “перетекание” пациентов из групп с тяжелыми расстройствами в группы с более легкой степенью расстройств или без признаков болезненного состояния вообще на протяжении курса терапии.
   В терапевтической динамике показателей выраженности отдельных симптомов, оцененных по шкале PANSS, мы прослеживаем ту же закономерность постепенного и плавного убывания выраженности расстройств, которая отражена и в обратном развитии выраженности тяжести состояния по впечатлению врача по шкале CGI (рис. 3).
   Однако помимо выявления общих положительных тенденций динамики состояния по группе в целом оказалось весьма интересным попытаться выделить те частные клинические признаки, на которые можно было бы ориентироваться при оценке текущей динамики и возможного результата терапии. Был проведен анализ корреляций, т.е. степени взаимосвязи динамики тяжести состояния по шкале CGI и динамики выраженности симптомов расстройства (PANSS) на протяжении всего исследования. Полученные результаты представлены на рис. 4.

Рис. 1. Тяжесть состояния больных в процессе терапии (CGI).

Рис. 2. Группы больных с различными показателями тяжести состояния (CGI).

Рис. 3. Динамика отдельных симптомов расстройства на протяжении курса терапии.

Рис. 4. Взаимосвязь впечатления врача о динамике тяжести психического состояния (CGI) с динамикой отдельных симптомов (PANSS).

CGI

PANSS

Бред (r=0,62)

Тревога (r=0,37)

Подозрительность (r=0,42)

Галлюцинации (r=0,30)

Напряженность (r=0,46)

Возбуждение (r=0,30)

Отказ от сотрудничества (r=0,40)

Враждебность (r=0,27)

 

Агрессия (r=0,19)

Группы с различными показателями эффективности терапии

Побочные эффекты

-
6 ч

-
1 с

-
7 с

-
14

+

+
1 с

+
7 с

+
14

Выраженное улучшение

7

8

33

60

3

4

0

0

Умеренное улучшение

5

6

30

19

0

0

0

5

Незначительное улучшение

18

28

18

5

0

0

0

0

Отсутствие улучшения

59

46

11

0

0

0

0

 

   Признаки расстройства (пункты PANSS) расположены в определенной последовательности в порядке убывания степени зависимости их динамики и динамики показателя тяжести расстройства (CGI) на протяжении всего хода исследования. В начале списка стоят признаки, динамика которых имела наибольшую корреляцию с динамикой общей тяжести состояния по оценке лечащего врача. Мы видим, что изменение общего впечатления врача о тяжести состояния больного в наибольшей степени связано с изменением такого нарушения, как бред, и в наименьшей – с динамикой показателя агрессии.
   Весьма примечательным показался тот факт, что по результатам статистического анализа для практического врача при оценке состояния психотического возбуждения наиболее значимыми были признаки, которые, казалось бы, напрямую не характеризуют именно состояние возбуждения, такие как бред, подозрительность, напряженность, отказ от сотрудничества, т.е. признаки, которые при клиническом анализе формируются в параноидный синдром и которые принято относить к кругу параноидных расстройств. В то же время изменение симптомов, которые как будто бы клинически в большей степени характеризуют остроту и аффективную насыщенность психотического возбуждения (тревога, галлюцинации, возбуждение, враждебность, агрессия) оказались в конце этого списка по своей значимости для оценки терапевтической динамики расстройства. Описанные факты могут дать основание говорить о том, что динамика общего впечатления врача о состоянии психотического возбуждения у пациента в большей степени определяется за счет оценки динамики выраженности параноидного, а не аффективного компонента расстройства.   
   В таблице показано количественное распределение пациентов в зависимости от соотношения показателей улучшения состояния и побочных эффектов на момент обследования в динамике, начиная с 6-го часа после начала терапии и до конца исследования, т.е. до 14-х суток. Отчетливо продемонстрировано постепенное перемещение пациентов из групп с отсутствием или незначительным улучшением состояния в начале терапии в группы с выраженным и умеренным улучшением таким образом, что к концу наблюдения большинство пациентов имели характеристики “выраженное улучшение” – 60 (65%) пациентов и “умеренное улучшение” – 24 (26%) пациента, в то время как “незначительное улучшение” связывалось с 5 (6%) наблюдениями, а отсутствие улучшения – лишь с 3 (3%).
   Как видно из таблицы, побочные явления отмечены лишь в 12 случаях из 92, что составило 13% общего числа наблюдений и значительно ниже известных показателей для традиционных нейролептиков. При этом необходимо отметить, что у 7 из этих пациентов побочные явления отмечены лишь в начале терапии, что может быть отчасти связано с периодом перевода на новую терапию и являться отражением так называемого синдрома отдачи при отмене предшествующей нейролептической терапии.   

Выводы
   
1. Рисполепт в растворе продемонстрировал высокую эффективность при хорошей переносимости для купирования состояний психотического возбуждения.
   2. Динамика таких симптомов, как бред, подозрительность, напряженность и отказ от сотрудничества, является для врача определяющей при оценке терапевтической динамики психотического возбуждения. Динамика клинических признаков, характеризующих остроту и аффективную насыщенность возбуждения, таких как тревога, галлюцинации, возбуждение и агрессия, является менее значимой при оценке терапевтической динамики этих состояний.
   3. Опыт применения новых лекарственных форм атипичных антипсихотиков предоставляет новые возможности для лечения широкого круга психопатологических расстройств, включая состояния психотического возбуждения.
   4. Атипичные антипсихотики в различных лекарственных формах предоставляют новые возможности для выявления различных аспектов внутрисиндромальной динамики психического расстройства и являются важным инструментом исследования динамики как терапевтического процесса в целом, так и значения тех или иных параметров для оценки состояния.

Список литературы будет выставлен в течении ближайшего времени.



В начало
/media/psycho/03_05/215.shtml :: Sunday, 30-Nov-2003 18:55:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster