Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 5/2003 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Терапия эпилепсии вальпроевой кислотой у пожилых людей (реферат)


L. Stephen

Отдел медицинских исследований Университета Глазго, Шотландия

Известно, что эпилепсия чаще всего развивается в пожилом возрасте. Однако об особенностях этого заболевания у пожилых людей известно относительно немного. Пожилыми обычно считают людей старше 65 лет. В этой группе заболеваемость эпилепсией составляет 134 на 100 000, распространенность – 1%. Ведение пожилых пациентов с эпилепсией представляет определенные трудности, связанные с физиологическими особенностями, изменением фармакокинетики, сопутствующими заболеваниями и приемом дополнительных лекарственных препаратов. Основой лечения служат противоэпилептические препараты. Тем не менее до сих пор отсутствуют многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования использования этих препаратов у пожилых людей. Обычно пациентам пожилого возраста с более чем 35-летним стажем судорожных приступов назначают вальпроевую кислоту (депакин). В данной статье обсуждаются некоторые особенности использования вальпроевой кислоты в пожилом возрасте.
   С возрастом изменяется фармакокинетика. У пожилых людей изменяется всасывание вследствие повышения кислотности желудочного сока, замедления эвакуации содержимого желудка, уменьшения кровотока во внутренних органах и всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта. Объем распределения (Ор) изменяется в связи с увеличением количества жировой ткани и уменьшением общего содержания воды в организме. По сравнению со взрослыми людьми молодого возраста у пожилых изменяется и содержание сывороточных белков: увеличиваются концентрации альфа-1-кислых гликопротеидов и на 20% снижается уровень альбумина. В пожилом возрасте клиренс креатинина с каждым прожитым годом падает на 0,75 мл/мин, т.е. уменьшается выведение лекарств почками. Снижается и печеночный метаболизм, и все это вместе взятое приводит к увеличению концентраций лекарственных средств в организме и более высокому риску их токсического воздействия.
   В распоряжении врачей имеются различные лекарственные формы вальпроевой кислоты. В целом препарат быстро всасывается, хотя данных по всасыванию вальпроевой кислоты у пожилых людей при приеме внутрь нет. Проводилось сравнительное изучение Ор и периода полувыведения препарата у пожилых и молодых пациентов. По одним данным, различий обнаружено не было (Ор 0,16 л/кг у пожилых и 0,14 л/кг у молодых пациентов; период полувыведения соответственно 15,3 и 13,0 ч). По данным другого исследования, оба показателя были повышены у пожилых пациентов (Ор 0,19 и 0,13 л/кг, период полувыведения 14,9 и 7,2 ч у пожилых и молодых пациентов соответственно). Клиренс вальпроевой кислоты с возрастом не изменяется. Депакин не усиливает активность печеночных ферментов, напротив, может тормозить их действие, повышая концентрации ламотриджина, фенобарбитала, карбамазепина-10, 11-эпоксида, лоразепама, нимодипина и зидовудина. Сочетание вальпроевой кислоты с фенитоином, диазепамом, варфарином, амитриптилином и хлорпромазином приводит к увеличению концентраций последних. В свою очередь прием противосудорожных препаратов, усиливающих активность печеночных ферментов, таких как фенитоин, фенобарбитал, примидон и карбамазепин, приводит к увеличению клиренса вальпроевой кислоты. Снижение дозы вальпроевой кислоты может потребоваться при ее одновременном назначении с фелбаматом, стирипентолом, аспирином, напроксеном, фенилбутазоном, изониазидом, флюоксетином и хлорпромазином.
   Большинство пожилых пациентов страдают парциальными и/или вторично генерализованными судорогами, хотя у небольшой части в течение длительного времени сохраняются судороги с первичной генерализацией. На основании метанализов и рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность вальпроевой кислоты и монотерапия другими противоэпилептическими средствами, можно заключить, что вальпроевая кислота не уступает карбамазепину, фенитоину и фенобарбиталу в лечении названных типов судорог. Небольшое количество пожилых людей входили в исследуемые группы, однако прицельного рандомизированного сравнительного изучения эффективности вальпроевой кислоты и других противоэпилептических средств исключительно у людей пожилого возраста не проводилось.
   Принято считать, что у людей старшего возраста побочные эффекты противосудорожных препаратов выражены сильнее, чем у молодых пациентов, однако данных, подтверждающих это наблюдение, недостаточно. Пожилые пациенты могут быть более подвержены дозозависимым и идиосинкразическим реакциям. Как правило, к побочным эффектам вальпроевой кислоты относят желудочно-кишечные расстройства и тремор. Они могут быть сведены к минимуму путем медленного увеличения дозы и подбором лекарственной формы с контролируемым высвобождением вальпроевой кислоты. При развитии тремора может потребоваться уменьшение дозы вальпроевой кислоты. Монотерапия вальпроевой кислотой позволяет большинству пожилых пациентов избавиться от судорог. В противном случае может помочь сочетание вальпроевой кислоты с ламотриджином. Такая комбинированная терапия помогает пациентам с парциальными и/или тонико-клоническими судорогами, а также страдающим длительными генерализованными абсансами и миоклональными конвульсиями. Прямой связи между плазменными концентрациями вальпроевой кислоты и ее эффективностью не обнаружено. Большинству пожилых пациентов для достижения эффекта достаточно меньших, по сравнению с молодыми, доз вальпроевой кислоты. Однако в случае если пациент принимает лекарственные препараты, активирующие микросомальные ферменты печени, ему могут потребоваться более высокие дозы. Бывает, что пожилому человеку достаточно однократного приема лекарственной формы с контролируемым высвобождением вальпроевой кислоты для избавления от судорожных приступов.
   Большинство пожилых пациентов страдают парциальными и/или вторично генерализованными судорогами. Депакин разрешен к применению для лечения как судорожных приступов этих типов, так и судорог с первичной генерализацией. Депакин не влияет на активность печеночных ферментов, его применение у пожилых людей не вызывает особых затруднений и не сопряжено с риском остеомаляции. По сравнению с молодыми взрослыми пациентами, пожилым требуются в целом меньшие дозы препарата, более низкая начальная доза и ее медленное увеличение. В отличие от некоторых других противоэпилептических средств терапевтическая доза депакина у пожилых людей достигается быстрее.    

Выводы
   
Эпилепсия, часто встречающаяся в пожилом возрасте, серьезно подрывает качество жизни немолодых людей. Депакин, будучи хорошо изученным противоэпилептическим средством, остается одним из препаратов выбора лечения эпилепсии у пожилых пациентов благодаря своим многоплановым терапевтическим возможностям и гибкому режиму дозирования. Наши знания о вальпроевой кислоте в основном базируются на результатах исследования взрослых пациентов молодого возраста, показавших, что вальпроевая кислота обладает не меньшей эффективностью, чем другие противосудорожные препараты. Однако требуются дальнейшие многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования, охватывающие пожилых людей с эпилепсией, для того чтобы окончательно определить место вальпроевой кислоты в лечении этой непростой группы пациентов.



В начало
/media/psycho/03_05/222.shtml :: Sunday, 30-Nov-2003 18:56:00 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster