Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 05/N 6/2003 НОВЫЕ ИМЕНА (Рубрика 'Новые имена' выходит под редакцией академика РАМН, проф. А.Б. Смулевича)

Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования


М.А.Сумушия, К.О.Вечеринина НЦПЗ РАМН, НИЦ кардиологии ММА им. И.М.Сеченова

НЦПЗ РАМН, НИЦ кардиологии ММА им. И.М.Сеченова

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца – ИБС (М.Соловьев, А.А.Михеев и соавт., 1990; Р.С.Акчурин и соавт., 1991; Ю.В.Белов, 1992). Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных (снижение, редукция явлений стенокардии, улучшение функций сердца), качество жизни и показатели трудоспособности после АКШ у части из них ухудшаются (В.П.Зайцев, Т.А.Айвазян и соавт., 1990; P.Walter, 1992).

Соотношение показателей клинического и социального исхода АКШ (данные литературы)

 

Автор

% пациентов

с удовлетворительным клиническим исходом КШ

с удовлетворительной социально-трудовой адаптацией

D.Booth, R.Deupree, 1991

80

60

H.Meffert и соавт., 1985

85

53

C.Keller, 1980

80

60

Л.Е.Кузьмишин, 1983

80

65

D.Almeda, J.Bradford, 1983

80

65

    В частности, по данным современных авторов, значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у 80% больных, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня трудоспособности и квалификации возвращается лишь 2/3.
   В ряду факторов, определяющих неудовлетворительную социально-трудовую адаптацию в отдаленном послеоперационном периоде АКШ, особое внимание уделяется оценке личностных расстройств (В.Ф.Виноградов, 1986; Б.А.Сидоренко, В.Н.Ревенко, 1988; Х.Хайне, М.Вайс, 1988; C.Bundy, 1988). Так, по данным P.Walter и B.Amsel (1992 г.), именно патологические реакции личности играют ведущую роль в ограничении уровня и объема профессиональной деятельности после АКШ.
   Однако изучение связи личностных параметров с социальным исходом КШ проводится преимущественно в рамках психологических подходов, например, копинг-стратегий (H.Ben-Zur и соавт., 2000; H.Boudrez, G.De Backer, 2001; S.Doring и соавт., 2001), тогда как клинические аспекты данной проблемы остаются мало разработанными.

Цель исследования
Изучение психических расстройств в отдаленном послеоперационном периоде АКШ (более 1 года)

Задачи исследования
• Психопатологическая оценка психических расстройств
• Установление связей с преморбидными особенностями

   Настоящее исследование направлено на психопатологическую оценку психических расстройств у пациентов, перенесших АКШ, и анализ соотношения этих расстройств со структурой личности.
Критерии отбора
• пациенты старше 18 лет с благоприятным клиническим
(кардиологическим) исходом АКШ

Психопатологическая оценка
• с окончательным заключением в ходе клинических разборов с
участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН
А.Б.Смулевича

Кардиологическое обследование
• стандартные показатели ИБС
• липидный спектр крови
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• тредмил
• коронароангиография
• окончательное экспертное заключение в ходе клинических
разборов под руководством проф. А.Л.Сыркина

   Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов), НИЦ кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев).
   Отбор пациентов производили из числа больных ИБС, подвергнутых АКШ в кардиохирургических отделениях РНЦХ
   (дир. – акад. РАМН Б.А.Константинов) за боле чем 1 год до настоящего обследования.

   С целью создания репрезентативной выборки для изучения роли психической патологии при гетерогенных в плане социальных и адаптационных послеоперационных исходов в исследование включали пациентов с благоприятным кардиологическим статусом после КШ, что позволило исключить влияние соматогенного фактора на социальный исход АКШ.
   Методы исследования предусматривали психопатологическую оценку в рамках клинических разборов и кардиологическое обследование.
Характеристика выборки
22 пациента с благоприятным кардиологическим статусом после АКШ
• возраст 50–75 лет (средний возраст 62,5 года)
• 4 (18,2%) женщины и 18 (81,8%) мужчин
• все пациенты состоят в браке
• лица с высшим образованием – 86,5%
Средняя длительность послеоперационного периода АКШ 2 года
(1,1–3,5 года).

Психический статус
Диагнозы по критериям МКБ-10 – 63,6% (14 наблюдений)
дистимическое расстройство – 22,7% (5)
соматизированное расстройство – 27,2% (6)
расстройство адаптации – 13,6% (3)
без клинически завершенной патологи – 36,5% (8)

   Результаты клинической оценки пациентов по критериями МКБ-10 выявляют относительно высокую частоту психических расстройств: диагноз психической патологии установлен у 63,6% больных, что согласуется с данными предыдущих исследований (Strauss и соавт., 1992; Burker и соавт., 199
5). В соответствии с критериями МКБ-10 состояние больных квалифицировалось в рамках дистимического расстройства (5 наблюдений, 22,7%), соматизированного расстройства (6 наблюдений, 27,2%) и расстройства адаптации (3 наблюдения, 13,6%); еще в 8 (36,4%) случаях признаков клинически завершенной психической патологии не обнаружено.

Кардиологический статус

Послеоперационный кардиологический статус

Число пациентов

абс.

%

Без клинических проявлений ИБС

19

86,4

С клиническими проявлениями ИБС

 

(стенокардия I–II функционального класса – ФК)

2

9,1

Недостаточность кровообращения I–II стадии

6

27,3

Нарушения сердечного ритма

6

27,3

Гипертоническая болезнь

10

45,4

Профессиональный статус

Показатели трудоспособности пациентов

Число пациентов

абс.

%

Работают

14

63,6

без снижения квалификации

5

22,7

со снижением квалификации/сокращением

9

40,9

рабочих часов

 

Не работают (пенсия, инвалидность 2-й группы)

8

36,4

   Необходимость АКШ определялась значительной окклюзией коронарных артерий (в среднем 75,4%), сопряженной у большинства больных (80,1%) с тяжелым течением ИБС, включая нестабильную стенокардию и инфаркты миокарда (ИМ); в остальных 19,9% наблюдали динамику ИБС с малой выраженностью клинической симптоматики.
   В соответствии с критериями отбора кардиологические показатели на момент катамнестического обследования оценивали как относительно благоприятные.
   У подавляющего числа пациентов (86,4%) отмечены наиболее легкие формы стенокардии без клинических признаков ИБС
   (I ФК).
   Недостаточность кровообращения отмечена примерно у 1/4 пациентов и не выходила з рамки I–II стадии; так же редко (27,3%) регистрировали нарушения сердечного ритма. Немногим менее половины больных страдали нетяжелыми формами гипертонической болезни (45,4%).
   С учетом благоприятных соматических показателей после КШ следовало бы ожидать высокого уровня социальной адаптации и сохранения профессионального статуса, свойственного пациентам до стадии тяжелого течения ИБС. Однако, если обратиться к показателям профессиональной и социальной адаптации в целом, можно видеть, что у многих пациентов результаты послеоперационной реабилитации достаточно низкие: большинство пациентов (77,3%) обнаруживают снижение трудоспособности и квалификации, причем немногим менее половины
(40,9%) – вплоть до оформления инвалидности или выхода на пенсию.


   Для решения поставленных задач пациенты изученной выборки были распределены на 2 группы в зависимости от уровня адаптации: с низкими (группа 1; 14 наблюдений, 63%) и высокими (группа 2; 8
наблюдений, 37%) показателями социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде АКШ.
   По результатам психопатологической оценки психических расстройств и расстройств личности у пациентов 1-й группы в 100% случаев выявляется клинически завершенная психическая патология (ипохондрическое развитие, дистимическое расстройство), тогда как у пациентов 2-й группы установлены лишь акцентуации личности, преимущественно по гипертимическому типу.


   В соответствии с современными классификациями в 1-й группе представлены различные типы расстройств личности, включая тревожный, шизоидный, аффективный (циклоидный) и истерический. Однако детальный анализ личностных особенностей позволяет выделить единую для всех пациентов 1-й группы акцентуацию по тревожному типу. Данная акцентуация реализуется в невротических реакциях в ответ на психотравмирующие факторы (профессиональные, финансовые, семейные события) с тревожными опасениями по поводу потенциальных неблагоприятных событий в будущем (футуристическая направленность по А.Е.Личко, 1977).
   Указанные невротические реакции достигают клинического уровня, как правило, в предоперационном периоде АКШ. Известие о необходимости оперативного вмешательства у большинства (11 из 14) пациентов провоцирует выраженные и стойкие тревожные опасения тяжелых (включая страх летальных осложнений) и инвалидизирующих последствий операции (опасения профессиональной несостоятельности, недееспособности). Наряду с фобическими расстройствами актуализируются навязчивые сомнения в необходимости хирургического лечения вплоть до неоднократных откладываний принятия решения о госпитализации в клинику кардиохирургии. При этом отмечается расширение и утяжеление соматизированных расстройств (кардиалгии, сердцебиение, изменения ритма и артериального давления – АД)
, усугубляющих тревогу за собственное здоровье. По мере приближения даты операции указанные расстройства достигают максимальной степени выраженности вплоть до уровня генерализованного тревожного расстройства и панических атак.

Группа 1 (n=14)

Ипохондрическое развитие с явлениями невротической ипохондрии
Невротическая ипохондрия
• Тревожно-фобические расстройства
– тревожные опасения за свое здоровье
– склонность к преувеличению опасности фиксируемых реальных
признаков телесного неблагополучия (стойкие фобии
прогрессирования болезни сердца, кардио- и танатофобии)
• Соматоформные расстройства
– полиморфные соматизированные расстройства
– симптомы кардионевроза (кардиалгии, сердцебиение, тахикардия,
колебания АД)
– алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции
Ипохондрическое развитие
– склонность к дозированию нагрузок и “щадящему” образу жизни
– значительное снижение уровня и/или объема ранее выполняемых
обязательств
– отказ выполнения врачебных рекомендаций по увеличению нагрузок

   В послеоперационном периоде АКШ в качестве ведущего психопатологического признака выступает невротическая ипохондрия с формированием стойких тревожно-фобических и соматоформных расстройств.
   Тревожные опасения сопряжены с преувеличением опасности объективных признаков телесного неблагополучия. Несмотря на то что обострения сопутствующей соматизированной симптоматики не сопровождаются отрицательной динамикой объективных кардиологических показателей, любые изменения в самочувствии воспринимаются как угроза потенциального ухудшения ИБС с формированием стойких тревожных опасений прогрессирования болезни сердца, кардио-и танатофобии.
   В ряду соматизированных расстройств наряду с симптомами кардионевроза (А.Б.Смулевич и соавт., 2
000; С.В.Ивнов, 2001) – кардиалгии, ощущения усиленного сердцебиения с нарушениями ритма сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия), колебания АД, выявляются отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции. В качестве факторов, провоцирующих усиление кардиалгий и функциональных симптомов, выступают как физические, так и эмоциональные нагрузки.
   Явления невротической ипохондрии формируются на фоне психопатического (ипохондрического) развития. Наряду с пунктуальными соблюдениями всех врачебных рекомендаций выявляется отчетливая тенденция к “щадящему” образу жизни: создание охранительного режима со значительным ограничением нагрузок, как профессиональных, так и бытовых. Пациенты отказываются выполнять врачебные рекомендации более
активного режима, в ответ на попытки специалистов или родных мотивировать к расширению круга деятельности реагируют раздражением, осуждают за недостаточное понимание тяжести и опасности заболевания, требуют более внимательного и сочувственного отношения, настаивают на повторных “реабилитационных курсах”.

Группа 1 (n=14)
Ипохондрическое развитие по типу “новой жизни”
Сверхценная ипохондрия

• доминирующая идея – максимально возможное устранение факторов,
способных, по мнению пациента, привести к прогрессированию
сердечного заболевания
• изменением приоритетов и системы ценностей:
“новая жизнь” (J.Vie, 1935); “сдвиг цели на мотив” (А.Ш.Тхостов, 1987)
Ипохондрическое развитие по типу “новой жизни” (J.Vie, 1935)
• полный отказ от прежнего образа жизни
• смена профессии/отказ от профессиональной деятельности
• сужение/дезактуализация круга присущих ранее интересов и общения
   В отличие от представленных выше больных, состояние которых определяется явлениями невротической ипохондрии или соматизированными аффективными нарушениями, в психическом статусе пациентов с развитием по типу “новой жизни” (3 наблюдения) на первый план выступает феномен тотального недоверия к своему здоровью с ощущением постоянной угрозы для жизни, неминуемых и непрогнозируемых катастрофических изменений в соматическом состоянии.
   “Надлом” жизненного стереотипа наблюдается уже в течение первый 1–2 мес после АКШ на фоне стойких тревожно-ипохондрических расстройств. Нормализация показателей сердечно-сосудистой системы в результате послеоперационной реабилитации сопровождается парадоксальной патологической реакцией с полным отказом от прежнего образа жизни, изменением приоритетов и системы ценностей. Из активных, деятельных, деловых людей они превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного жизненного уклада. Круг присущих
ранее интересов значительно сужается. Доминирующее положение в сознании занимает идея максимально возможного устранения факторов, способных, по мнению пациентов, привести к прогрессированию сердечного заболевания. В результате резко сужается круг интересов, общение ограничивается кругом семьи.
   В клинической психиатрии столь глубокие изменения системы ценностей и жизненных установок традиционно рассматриваются в числе одного из вариантов исходов манифестной шизофрении (“новая жизнь” по J.Vie, 1935).
   Психологические аспекты рассматриваемых состояний разрабатывались в исследованиях реакций пациентов с тяжелыми и инвалидизирующими заболеваниями внутренних органов (Т.Н.Муладжанова, В.В.Николева, 1986). В качестве центральных психологических механизмов личностных изменений авторы рассматривают перестройку иерархии мотивов, “сдвиг цели на мотив” (по А.Ш.Тхостову, 2002), в ряду которых выделяется новый главный мотив – сохранение жизни, здоровья (В.В.Николаева, 1987).
   В статусе также выявляются полиморфные соматизированные расстройства, стойкие астенические проявления: непереносимость любых (физических, эмоциональных, интеллектуальных) нагрузок с быстрой утомляемостью, усугублением алгических и функциональных симптомов, обостренным ощущением слабости, общего телесного дискомфорта.

Группа 1 (n=14)
Дистимическое расстройство/характерологическая дистимия (H.Akiskal, 1983; Е.В.Колюцкая, 1987)

• стойкая гипотимия (подавленность, эпизоды тоскливого настроения,
плаксивость)
• инвертированный циркадианный ритм (тенденция к ухудшению
в вечерние часы)
• апатия, ангедония
• содержательный комплекс
– представления собственной несостоятельности вследствие
нанесенного здоровью ущерба
– идеи физической неполноценности, утраты прежних
профессиональных позиций
– пессимистическая оценка перспектив восстановления прежнего
физического статуса
– нестойкие идеи самоуничижения с определением собственного
положения как “неудачника”, “нахлебника”


   Дистимические расстройства (5 наблюдений) протекают по типу характерологенной дистимии (H.Akiskal, 1983; Е.В.Колюцкая, 1993) – хронические депрессии, вторичные по отношению к неаффективным психическим и соматическим расстройствам. Указанные выше явления невротической ипохондрии выступают на фоне стойкой гипотимии – непреходящее чувство подавленности, эпизоды тоскливого настроения, плаксивость со стертыми суточными колебаниями (тенденция к ухудшению в вечерние часы). Нерезко выраженные признаки апатии, сужения круга интересов сопровождаются явлениями ангедонии, отказом от деятельности, доставлявшей ранее удовлетворение. Наблюдается сужение круга общения, стремление большую часть времени проводить в пределах квартиры.
   Отличительной особенностью дистимического расстройства в изученных случаях является содержательный комплекс депрессии, в структуре которого на первый план выступают представления о собственной несостоятельности вследствие нанесенного здоровью ущерба. В сознании пациентов доминируют идеи физической неполноценности, утраты прежних профессиональных позиций, сочетающиеся с пессимистической оценкой перспектив восстановления прежнего физического статуса. Несмотря на уверения в благополучном исходе АКШ, пациенты с недоверием относятся к предложениям по увеличению и расширению нагрузок, нередко высказывают сомнения не только в возможности улучшения соматического состояния, но даже и стабилизации сердечной функции на достигнутом уровне.
 

  В соответствии с современными классификациями у пациентов группы 2 квалифицируются аффективные (циклоидные) и шизоидные (экспансивные шизоиды) расстройства личности, объединяющим признаком которых выступает акцентуация по гипертимному типу.
   Свойственный в течение жизни повышенный уровень настроения сочетается с оптимистичным отношением к жизни, разносторонностью интересов, успешностью и субъективной легкостью в решении профессиональных и семейных проблем. В отличие от больных с явлениями невротической ипохондрии пациенты 2-й группы не обнаруживают никаких признаков фиксации на телесных ощущениях и собственном здоровье, выражают полную удовлетворенность результатами проведенной операции, считают себя здоровыми. Сходные данные о личностных особенностях пациентов с удовлетворительным социально-клиническим исходом АКШ приводятся в работе B.Borgetto, U.Gerhardt (1993 г.), указывающих в ряду прогностически благоприятных психологических характеристик стеничность и оптимизм.
   Несмотря на достаточно стремительную динамику (прогрессирование кардиологической патологии, требующее проведения АКШ), обнаруживаемую практически у всех исследуемых этой группы, пациенты продолжали прежний образ жизни, не фиксировались на кардиологических симптомах и впервые обращались за медицинской помощью преимущественно в ургентных ситуациях (затяжные ангинозные приступы при IV ФК стенокардии). При этом основной причиной обращения к врачу служил не столько витальный страх смерти (свойственный больным 1-й группы), сколько вынужденное значительное ограничение активности и работоспособности: непереносимость физических и эмоциональных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью (утрата возможности преодолеть расстояние до места работы или важных командировок, выступления на заседаниях, организация работы подчиненных и пр.)
.
   Известие о необходимости оперативного вмешательства воспринимается без признаков тревоги – как неминуемая потребность в “устранении неполадки в организме”. Решение о согласии на операцию принимается без колебаний, достаточно быстро, подчас в течение нескольких дней. Откладывание сроков АКШ на 1–2 нед было, как правило, обусловлено стремлением решить все актуальные профессиональные проблемы, а собственно оперативное вмешательство приобретало статус рутинного события в череде деловых встреч и производственных планов.
   У половины больных 2-й группы в течение первых 1–2 мес формируются стойкие астенические проявления (мышечная слабость, повышенная утомляемость), сопряженные со стерналгиями, костно-мышечными болями. Указанные проявления соматического неблагополучия сочетаются с нерезко выраженными признаками гипотимии: подавленностью, опасениями “недееспособности”, профессионального “краха”. Однако по мере нормализации соматических показателей симптомы гипотимии сменялись свойственной преморбидно гипертимией с “преодолевающим стилем поведения” (по A.Barsky, G.Klerman, 1983): самостоятельное ускоренное наращивание физических нагрузок в нарушение врачебных рекомендаций со стремлением “проверить выносливость сердца”, преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и полное) диетических ограничений.

Группа 2 (n=8)

Соотношение преморбидных свойств и психологических параметров внутренней картины болезни в зависимости от социально-трудовой адаптации после АКШ

Группа 1 (неудовлетворительная адаптация)

Акцентуация по тревожному

 

Гипернозогнозия

типу

 

• склонность к невротическим

 

• высокая значимость

тревожным реакциям в

 

соматического страдания

условиях стресса

+

• эгосинтонное отношение к

• футуристическая направленностьтревоги

 

проявлениям болезни

(Е.А.Личко, 1977)

 

• убежденность в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания

Группа 2 (удовлетворительная адаптация)

Акцентуация по гипертимному типу

 

Гипонозогнозия

• повышенный уровень

 

• тенденция к недооценке

настроения и активности

+

значимости соматического

 

страдания

 

• эгодистонное отношение к проявлениям болезни

 

• убежденность в возможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания

   На психологическом уровне выделенные клиническим методом различия в акцентуациях у пациентов изученных групп соотносятся с выделенными в рамках клинической психологии типами внутренней картины болезни – гипонозогнозии и гипернозогнозии, достаточно подробно разработанными, в частности, и в области кардиологии на материале пациентов, перенесших ИМ (А.Б.Смулевич и соавт., 1998; М.Ю.Дробижев, 2000).
   В применении к материалу настоящего исследования характеристики гипернозогнозии доминируют у пациентов 1-й группы (дезадаптация): высокая значимость соматического страдания, эгосинтонное отношение к проявлениям болезни (восприятие заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена), убежденностью в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания. У пациентов с удовлетворительной адаптацией после АКШ, напротив, преобладает гипонозогнозический вариант внутренней картины болезни: тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни (восприятие своего соматического страдания как локальной, структурированной, автономно от его личности проблемы), убежденность в возможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания.

Показатели трудоспособности в изученных группах

Акцентуация

Число пациентов

работают

не работают

без снижения квалификации

со снижением квалификации/ сокращением рабочих часов

(пенсия, инвалидность2-й группы)

По тревожному типу

0

6 (43%)

8 (57%)

По гипертимическому типу

5 (62%)

3 (38%)

0


   Итак, при сопоставлении преморбидных особенностей пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами АКШ по показателям социально-трудовой адаптации выявляются следующие закономерности: пациенты 1-й группы, акцентуированные по тревожному типу, обнаруживают низкие показатели восстановления предоперационного уровня трудоспособности, что соотносится с формированием дезадаптирующих хронических психических расстройств – ипохондрическое развитие, дистимическое расстройство. В свою очередь наличие в преморбиде акцентуации гипертимического типа сопряжено с высоким уровнем адаптации после АКШ вплоть до полного восстановления прежнего профессионального статуса и (в отдельных случаях) даже карьерного роста.



В начало
/media/psycho/03_06/238.shtml :: Wednesday, 20-Dec-2006 22:24:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster