Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 1/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Рекомендации к использованию пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков


Расширенный реферат обзора, опубликованного в J Clin Psychiatry 2004; 65: 1.

В данном обзоре использованы материалы телеконференции по обмену мнениями ведущих психиатров "Рекомендации к использованию пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков", проведенной 11 сентября 2003 г. Идея создания рекомендаций была разработана CME Institute of Physicians Postgraduate Press, Inc. и поддержана грантом компании "Янссен Фармацевтика".
Телеконференцию вел John M. Kane, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York. В телеконференции также принимали участие Robert R. Conley, MD, Maryland Psychiatric Research Center, Baltimore; Samuel J. Keith, MD, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque; Henry A. Nasrallah, MD, University of Cincinnati Medical Ce
nter, Ohio; and Martin Turner, MB, Stobhill Hospital, Glasgow, Scotland.
Поскольку группа пролонгированных атипичных антипсихотиков появилась на мировом рынке сравнительно недавно (в конце 2002 г. в Германии и Великобритании появился первый пролонгированный инъекционный атипичный антипсихотик "Рисперидон Конста"), большинство врачей имеют ограниченное представление о преимуществах новых препаратов и их терапевтических возможностях. Целью рекомендаций является уточнение показаний к применению пролонгированных атипичных антипсихотиков, методы перевода пациентов на них и особенности менеджмента при длительной терапии.

I. Проблема комплаенса при шизофрении

Распространенность нонкомплаенса
   
S.J. Keith отметил, что несмотря на то что население развитых стран в течение многих лет лечилось пероральными формами по поводу большинства заболеваний, практически каждый пациент по сей день сталкивается с трудностями в точном соблюдении предписанного режима терапии. Неполное соблюдение режима терапии – проблема, особенно касающаяся тех пациентов, кто вынужден принимать лекарства на протяжении длительного времени. В исследованиях комплаенса при терапии хронических заболеваний степень соблюдения рекомендованного режима лечения составляет лишь 25% для больных диабетом [1], 67% для больных ревматоидным артритом [2] и 53% для пациентов с артериальной гипертензией [3].
   Как и перечисленные заболевания, шизофрения требует длительного медикаментозного лечения, и пропуск доз препаратов среди больных шизофренией – явление распространенное. В годовом исследовании [4] частоты возобновления рецептов только 50–55% амбулаторных пациентов с диагнозом шизофрении или другого психотического заболевания обращались вовремя к врачу за новым рецептом.
   Доктор Keith подчеркнул, что как сами пациенты, так и врачи недооценивают масштаб несоблюдения режима антипсихотической терапии. Пациенты могут не помнить, сколько доз препарата они пропустили. В одном исследовании [5] 67,5% пациентов утверждали, что принимали все дозы препаратов, но только 10,3% не пропускали прием препарат согласно результатам подсчета таблеток.
   Клиницисты также чрезмерно оптимистичны в оценке комплаенса. В исследовании Byerly и соавт. [6] сравнивали, как врачи оценивают желание пациентов следовать предписанному режиму терапии с количеством раз, когда больные открывали пузырек с препаратом, что измерялось с помощью микроэлектронной мониторинговой системы (MEMS), вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. Клинически значимым считали комплаенс на протяжении 3 мес терапии; пациентов, не отвечавших критериям комплаенса в любой из 3 ежемесячных визитов, расценивали как не соблюдающих или имеющих склонность к несоблюдению режима терапии. Если согласно данным MEMS пациент открывал упаковку с лекарством в 70% случаев из всех возможных, он считался соблюдающим режим. Пациенты, которых врачи расценивали как пассивных участников лечебного процесса (принимавшие препарат без принуждения и не выражавшие отказа от приема), были расценены как соблюдающие режим. По оценкам врачей 95% пациентов были комплаентными, однако согласно оценкам MEMS только 38% аккуратно соблюдали режим терапии.
   Некоторые врачи ошибочно полагают, что соблюдение режима терапии значительно улучшилось с появлением атипичных антипсихотиков. Тем не менее факты свидетельствуют о незначительной разнице в соблюдении режима терапии пациентами, получающими традиционные или атипичные антипсихотики. При анализе [7] частоты возобновления рецептов на таблетированные антипсихотики выявлено, что одинаково низкий процент пациентов обновляли вовремя рецепты на протяжении 1 года среди получающих традиционные (5%) или атипичные (7%) антипсихотики. На протяжении года количество дней, когда пациенты не принимали антипсихотики из-за отсутствия рецептов, было сходным: в среднем 110 дней для пациентов, принимавших атипичные антипсихотики, и 125 дней для принимавших традиционные нейролептики.   

Последствия несоблюдения режима терапии
   
S.J.Keith отметил, что в конце 1970-х – начале 1980-х годов рутинная поддерживающая терапия шизофрении проводилась с использованием очень высоких доз антипсихотиков. Поскольку высокие дозы антипсихотических препаратов часто вызывают нежелательные явления, в последние два десятилетия стали стремиться использовать в качестве поддерживающих минимально эффективные дозы антипсихотиков, которые значимо лучше переносятся пациентами [8]. Потенциальный недостаток этого подхода состоит в том, что у пациентов, получающих низкие дозы препаратов, эффективные концентрации в плазме крови при пропуске нескольких доз не поддерживаются.
   Несоблюдение предписанного режима терапии и связанное с этим снижение концентрации препарата в организме могут дорого обходиться пациенту. S.J.Keith привел несколько исследований, изучавших неблагоприятные последствия несоблюдения режима терапии, такие как обострение, повторные госпитализации и суицидальное поведение. Например, в одном исследовании [9] 104 пациента с первым эпизодом шизофрении или шизоаффективного расстройства не принимали рекомендованное лечение, в связи с чем риск первого обострения возрастал в 5 раз.
   S.J.Keith напомнил, что для предотвращения обострений непрерывная антипсихотическая терапия во много раз успешнее массивного быстрого нейролептического лечения. Carpenter и соавт. [10] сравнивали эффективность быстрой нейролептизации с непрерывной антипсихотической терапией у 116 больных шизофренией на протяжении 2 лет. Количество эпизодов ухудшения симптомов или функционирования было значительно выше у пациентов, леченных методом нейролептизации (4, 2), чем у пациентов, получавших непрерывное лечение (2, 6).
   Тяжесть обострений также возрастает в случаях, когда пациенты пропускают дозы антипсихотиков. Johnson и соавт. [11] изучали частоту и тяжесть обострений у 116 больных шизофренией, которые находились в стабильном состоянии на протяжении 12–48 мес. В течение 12-месячного периода наблюдения достоверно большее число (65%) пациентов, прекративших прием препарата, испытывали симптомы обострения заболевания, чем пациенты из контрольной группы, продолжавшие прием антипсихотиков (16%). У пациентов, прекративших медикаментозное лечение, чаще отмечены антисоциальное, суицидальное поведение и госпитализации. Долгосрочные последствия обострений были значимо хуже у тех пациентов, которые прекратили медикаментозное лечение. Например, было исследовано рабочее функционирование у пациентов, состояние которых расценивалось как стабильное на протяжении 18-месячного наблюдения после обострения: у одной трети пациентов из подгруппы прекративших терапию функционирование было достоверно хуже, чем у пациентов, продолжавших антипсихотическую терапию.
   Обострение, связанное с неполным соблюдением режима антипсихотической терапии, может быть настолько тяжелым, что пациентам потребуется госпитализация. Grogg и соавт. [12] изучали влияние комплаенса при применении антипсихотических препаратов на частоту госпитализаций у больных шизофренией и биполярным расстройством, участвующих в программе Medicaid. У 2655 пациентов с уровнем комплаенса ниже 80% на 49% чаще отмечена госпитализизация, чем у 5065 пациентов с уровнем комплаенса от 80 до 125% (коэффициент более 100% объясняется тем, что некоторые пациенты обновляли рецепты раньше, чем это было необходимо).
   В другом исследовании больных шизофренией, участвующих в программе Medicaid, Kozma и Grogg [13] изучали влияние дней без медикаментозной терапии на частоту госпитализаций в течение 1 года. Из 4325 пациентов 92,4% не получали антипсихотиков как минимум 1 день. Анализ показал, что только 6% пациентов, которые никогда не пропускали дня возобновления рецепта, были госпитализированы. В то же время частота госпитализаций была почти в 2 раза выше в группе пациентов, имевших максимальные пропуски в использовании медикаментов от 1 до 10 дней непрерывно в течение 1 года, и при увеличении времени без лекарства частота госпитализаций неуклонно возрастала.
   Если пациенты пропускают несколько дней приема антипсихотиков, возрастает риск суицидального поведения. В исследовании [14] 603 пациентов, принимавших атипичные антипсихотики, пациенты, пропускавшие 30 дней и более лечения (основано на частоте возобновления рецептов), совершали суицидальные попытки в 4 раза чаще, чем пациенты без пропусков в терапии.   

Роль пролонгированных атипичных антипсихотиков в улучшении комплаенса
   
Доктор Keith сделал вывод, что высокая частота обострений [9, 11], госпитализаций [12, 13] и суицидального поведения [14] связана с отсутствием терапии шизофрении, что подтверждает значимость непрерывного антипсихотического лечения как основного фактора успешного результата. Обычно больные шизофренией готовы принимать антипсихотики, но имеют затруднения в соблюдении медикаментозных режимов в силу человеческой природы и природы самого заболевания. Следовательно, пролонгированные инъекционные препараты, которые пациент не должен принимать на ежедневной основе, могут улучшить комплаенс и значительно уменьшить симптоматику. S.J.Keith особо подчеркнул, что пролонгированные формы препаратов улучшат приверженность пациентов лечению и результаты терапии только в том случае, если пациенты будут иметь желание вовремя являться в медицинские учреждения для инъекций.
   Для тех пациентов, кто готов лечиться пролонгированными инъекциями антипсихотиков, данная форма введения дает несколько преимуществ. Пациентам нет необходимости ежедневно принимать препарат. Медицинский персонал может разделить с пациентом ответственность за своевременный прием медикамента, заранее напоминая пациенту о назначенном дне очередной инъекции. Инъекции в отличие от пероральных форм позволяют пациенту и медицинскому персоналу незамедлительно понять, принял ли пациент очередную дозу препарата по расписанию. В случае пропуска инъекции врач может быстро связаться с пациентом, напомнить ему о пропущенной инъекции и необходимости непрерывного антипсихотического лечения при шизофрении. В случае улучшения комплаенса у пациентов снижается риск развития обострения и суицидальных действий, что улучшает качество их жизни.

Заключение
   
S.J.Keith сделал вывод, что пролонгированные инъекционные антипсихотики разработаны и идеально подходят для такого длительного заболевания, как шизофрения. Симптомы шизофрении, побочные эффекты медикаментов и непоследовательная терапия могут затруднять повседневную жизнь пациентов. Если пациент пропускает даже несколько доз антипсихотика, у него могут отмечаться возобновление симптомов и, более того, перерывы в образовании, работе и других жизненных событиях.
   Сочетание эффективности и благоприятного профиля переносимости атипичного антипсихотика с преимуществами пролонгированной инъекционной формы выпуска препарата – новая важная ступень в лечении шизофрении.

Литература:
1. Shobhana R, Begum R, Snehalatha C et al. Patients’ adherence to diabetes treatment. J Assoc Physicians India 1999; 47: 1173–5.
2. van Wanghe P, Dequeker J. Compliance and long-term effect of azathioprine in 65 rheumatoid arthritis cases. Ann Rheum Dis 1982; 41 (Suppl. 1): 40–3.
3. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Couns Health Educ 1978; 1: 18–21.
4. Dolder CR, Lacro JP, Dunn LB et al. Antipsychotic medication adherence: is there a difference between typical and atypical agents? Am J Psychiatry 2002; 159: 103–8.
5. Lam YWF, Velligan DI, DiCocco M et al. Comparative assessment of antipsychotic adherence by concentration monitoring, pill count and self-report (poster). Presented at the 9th biennial International Congress on Schizophrenia Research; March 29-April 2, 2003; Colorado Springs, Colo.
6. Byerly M, Fisher R, Rush AJ, et al. Comparison of clinician vs electronic monitoring of antipsychotic adherence in schizophrenia (poster). Presented at the 41st annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology; Dec 10, 2002; San Juan, Puerto Rico.
7. Mahmoud R, Engelhart L, Janagap C et al. Risperidone versus conventional antipsychotics in usual care: a prospective, randomised effectiveness trial of outcomes for patients with schizophrenia and schizoaffective disorder (poster). Presented at the 21st Congress of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum; July 12–16, 1998; Glasgow, Scotland.
8. Schooler NR, Keith SJ, Severe JB et al. Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 453–63.
9. Robinson D, Woerner MG, Alvir JM et al. Predictor of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241–7.
10. Carpenter WT, Hanlon TE, Heinrichs DW et al. Continuous versus targeted medication in schizophrenia outpatients: outcome results. Am J Psychiatry 1990; 147: 1138–48.
11. Johnson DA, Pasterski G, Ludlow JM, et al. The discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients: drug and social consequences. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 339–52.
12. Grogg A, Eaddy M, Mauch RJr et al. The effects of antipsychotic partial compliance on resource utilization in a schizophrenic and bipolar population (poster). Presented at the 42nd annual meeting of the New Clinical Drug Evaluation Unit; June 10–13, 2002; Boca Raton, Fla.
13. Kozma CK, Grogg AL. Medication compliance and hospitalisation in schizophrenia (poster). Presented at the 6th annual meeting of the College of Psychiatric and Neurologic Pharmacists; May 1–4, 2003; Charleston, SC.
14. Herings RM, Erkens JA. Increased suicide attempt rate among patients interrupting use of atypical antipsychotics. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003; 12: 423–4.

 

II. Каким пациентами в каких случаях могут быть назначены пролонгированные инъекционные атипичные антипсихотики

Отношение к пролонгированным инъекционным препаратам психиатров
   Современный взгляд на пролонгированные инъекционные препараты.
Обычно психиатры рассматривают пролонгированные инъекции антипсихотиков как препараты выбора для очень небольшой подгруппы пациентов. Традиционно психиатры назначают пролонгированные препараты только тем пациентам, которые неоднократно демонстрировали отсутствие приверженности к лечению, несоблюдение режима терапии пероральными формами лекарств, вследствие чего имели повторные обострения.
   Новый подход к применению пролонгированных инъекционных антипсихотиков. J.M.Kane считает, что врач должен расценивать любого пациента как кандидата на терапию пролонгированными инъекционными антипсихотиками, если пациент нуждается в длительной антипсихотической терапии. Врач должен ставить вопрос "Почему бы этому пациенту не назначить пролонгированный антипсихотик?" вместо "Почему этому пациенту я должен назначить пролонгированный антипсихотик?". И хотя клиницисты вряд ли сразу придут к выводу, что пролонгированные антипсихотики должен получать каждый пациент, они не должны подвергать пациента опасности последствий множественных рецидивов до того, как назначат ему пролонгированную форму препарата. Нужно вспомнить, что основная цель терапии – предотвращение рецидивов заболевания.
   У пациентов, не соблюдающих режим приема лекарственных средств, риск развития рецидива значительно выше, чем у пациентов, принимающих препараты регулярно [1]. Следовательно, если пролонгированные инъекционные антипсихотики способны улучшить комплаенс пациентов, то такой способ терапии может также снизить риск развития обострений у пациентов.
   J.M.Kane привел пример оценки риска развития обострения и других нарушений с целью иллюстрации необходимости использования пролонгированных антипсихотиков для всех больных шизофренией. Представьте себя участником группы терапевтов, приглашенных на совещательный форум для оценки терапевтических возможностей лечения непсихиатрического заболевания. Имеющиеся данные свидетельствуют, что заболевание связано со следующими фактами: высокая летальность, включая частоту суицидов около 10% и более; высокая смертность от несчастных случаев, чем в общей популяции; частота обострений в течение 1 года до 70% среди больных с первым эпизодом заболевания и хронических больных, не получающих терапию; степень несоблюдения режима терапии варьирует от 20 до 60%. Рекомендовали бы эксперты для такого заболевания пролонгированный инъекционный препарат, если бы таковой имелся в наличии и был столь же эффективным и безопасным, как и пероральные препараты?
   По мнению J.M.Kane, большинство врачей без сомнения рекомендовали бы пролонгированный инъекционный препарат для лечения подобного непсихиатрического заболевания. Тем не менее в психиатрии клиницисты неохотно рекомендуют пациентам пролонгированные формы. Они объясняют это беспокойством за автономию пациента и сомнениями в том, как болезнь, повреждающая головной мозг, влияет на поведение пациента и его процесс принятия решений. Но психиатры должны помнить и о том, что шизофрения связана со всеми перечисленными рисками, включая высокую смертность [2, 3], рецидивы [4] и степень несоблюдения режима терапии [5]. Таким образом, врачам необходимо изменить парадигму лечения шизофрении и оценить удобство пролонгированных инъекционных антипсихотиков для каждого пациента, страдающего этим заболеванием.   

Каким пациентам пролонгированные атипичные антипсихотики могут дать дополнительные преимущества
   J.M.Kane настаивает, что многие стабильные больные шизофренией могут выиграть от терапии пролонгированными инъекционными атипичными антипсихотиками. Несмотря на это, пролонгированные инъекционные препараты могут оказаться неподходящими для пациентов с обострениями симптоматики, так как для достижения терапевтических концентраций данных препаратов требуются недели, например, для пролонгированного рисперидона – 3 нед [6]. Те больные шизофренией, у которых обнаруживалась непереносимость пероральных форм препарата, также ни в коем случае не должны рассматриваться как кандидаты на пролонгированные инъекционные формы. Тем не менее для многих других групп стабильных пациентов, некоторые из которых доктор Kane специально выделил, пролонгированные инъекции атипичных антипсихотиков могут стать оптимальной терапией.
   Пациенты с недавно начавшейся шизофренией, требующие длительной терапии. Пролонгированные антипсихотики обычно ассоциируются с лучшим соблюдением режима лечения, чем пероральные формы, и стабильный уровень терапевтических концентраций в крови, обеспечиваемый хорошим комплаенсом, может предотвращать рецидив. К сожалению, пациенты с недавно диагностированной шизофренией обычно характеризуются низким комплаенсом [7], что может приводить к рецидиву заболевания. Предотвращение обострений крайне важно для пациентов с недавно диагностированной шизофренией, поскольку каждое обострение уменьшает шансы на возвращение к прежнему уровню функционирования. Таким образом, если пациенту с недавно установленным диагнозом шизофрении сразу назначаются пролонгированные атипичные антипсихотики, тем самым предотвращается возможность ухудшения его состояния.
   Пациенты, не соблюдающие режим терапии. Хотя клиницисты давно используют пролонгированные инъекционные антипсихотики у пациентов с четко прослеживающимися нарушениями режима терапии, не нужно забывать о большой когорте пациентов, сталкивающихся лишь с некоторыми затруднениями соблюдения режима лечения на ежедневной основе. К сожалению, врачи переоценивают среднюю степень приверженности терапии среди своих пациентов. В результате этого специалисты здравоохранения вообще и психиатры в частности тратят больше времени и ресурсов на лечение рецидивов и обострений симптомов, которые могут приводить к повторным госпитализациям, чем на планирование амбулаторной терапии, способной предотвращать развитие рецидивов. Обострения легче избежать при условии, если врач будет относить каждого пациента в группу риска по нон-комплаенсу и принимать меры по улучшению комплайенса у всех пациентов, например, назначая пролонгированные препараты.
   Пациентов, не соблюдающих режим терапии лишь частично, выявить достаточно сложно, поскольку обычно они не выражают активного отказа от приема медикаментов. Для определения пациентов с повышенным риском нарушений режима терапии врач должен внимательно следить за любым несоответствием в приеме препарата и множеством других факторов, идентифицированных научными исследованиями (см. рисунок) [8]. Отсутствие приверженности к терапии может быть связано с пониженной критикой пациента к собственному состоянию, непониманием природы заболевания и преимуществ медикаментозного лечения, а также с отсутствием мотивации к тому, чтобы не испытывать более симптомов шизофрении. Другие факторы, которые могут внести негативный вклад в комплаенс пациента, включают когнитивные нарушения, отсутствие социальной поддержки, недостаточное психообразование и побочные эффекты медикаментов.
   Поскольку на соблюдение режима терапии конкретным пациентом оказывают влияние сразу несколько факторов, клиницист может столкнуться с трудностями в выявлении и разрешении всех проблем, относящихся к данному пациенту. Хотя применение пролонгированных инъекционных антипсихотиков не сможет полностью разрешить проблему отсутствия приверженности пациента терапии, лечебный режим при данном способе лечения поможет врачу выявить конкретные причины и целенаправленно работать над ними.
   Пациенты с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ). Около 60% больных шизофренией могут иметь ПАВ-зависимость [9]. Поскольку заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ, связаны с высокой частотой нон-комплаенса [10] и рецидивов [11], пациенты с подобной патологией могут быть кандидатами для применения пролонгированных инъекций атипичных антипсихотиков.
   Пациенты с агрессивностью и импульсивностью. Около 10% больных шизофренией в развитых странах проявляют агрессивность или импульсивность по отношению к окружающим [12]. Больные шизофренией могут наносить повреждения и себе, что становится очевидным при статистике суицидов до 10% [13]. Риск развития суицидального поведения повышается, если пациент не принимает лекарства [14]. Пролонгированные атипичные антипсихотики могут помочь этой группе пациентов, обеспечивая постоянные терапевтические концентрации в крови, тем самым снижая риск обострения симптомов, которые приводят к агрессивному и импульсивному поведению.
   Пациенты, страдающие от побочных эффектов других антипсихотиков. Перевод на пролонгированные атипичные антипсихотики может оказать существенную пользу тем пациентам, у которых развиваются клинически значимые побочные эффекты от приема других антипсихотиков. Например, некоторые пациенты, у которых достигается хороший контроль симптомов на фоне приема перорального рисперидона, но которые плохо переносят побочные явления, препарата. Эти пациенты могут продолжать лечение рисперидоном, но в пролонгированной инъекционной форме, при применении которой наблюдается значимо меньше таких нежелательных явлений, как бессонница или экстрапирамидные симптомы (ЭПС), чем при применении пероральных форм [15, 16].
   Так же некоторые пациенты хорошо отвечают на терапию депо традиционных нейролептиков и предпочитают именно этот путь введения препарата, но тяжело переносят такие побочные эффекты, как ЭПС. Таких пациентов также имеет смысл перевести на лечение пролонгированными атипичными антипсихотиками, сохраняя при этом преимущество пролонгированной формы препарата, но нивелируя бремя побочных явлений для больного [17].   

Когда может быть инициирована терапия пролонгированными инъекционными атипичными антипсихотиками
   
J.M.Kane особо подчеркнул, что лечение пролонгированными инъекционными формами атипичных антипсихотиков следует начинать тогда, когда состояние пациента стабилизировано. Быстрых преимуществ подобной терапии у пациентов в обострении ожидать не следует, поскольку для достижения стабильных терапевтических концентраций пролонгированных антипсихотиков требуется несколько недель. Как только состояние пациента стабилизировано, врач может рассматривать пролонгированные атипичные антипсихотики как часть долгосрочной терапии больного с целью предупреждения обострений. Осознание шизофрении как хронического заболевания и понимание терапевтической стратегии помогут пациентам лучше воспринимать лечение.
   Для госпитализированных пациентов, по словам доктора Kane, врачи должны планировать начало терапии пролонгированным атипичным антипсихотиком непосредственно перед выпиской из больницы. Такой подход позволит тщательно мониторировать терапевтический ответ каждого конкретного пациента на первую инъекцию препарата. Подобный подход подразумевает и психологическое удобство для пациента: при выписке из больницы пациент меняет только лечащего врача, а не одновременно терапевтическое средство и врача. Многие пациенты испытывают внутренний протест, когда новый врач старается изменить привычную для пациента схему терапии, переводя его на новый препарат.

Факторы, влияющие на соблюдение пациентом режима терапии [8].


   J.M.Kane подчеркнул, что независимо от того, когда первый пролонгированный атипичный антипсихотик был назначен пациенту, врач должен тщательно распланировать как острое, так и длительное медикаментозное лечение. Во избежание разного рода сюрпризов, связанных с лечением, врач должен разъяснять госпитализированным пациентам, что с ними будет происходить не только в условиях больницы, но и после выписки. Например, врач может рассказать пациенту, что в условиях больницы он назначит ему пероральные антипсихотические препараты на время госпитализации, а через 1–2 мес после выписки врач амбулаторной службы переведет пациента на терапию пролонгированными инъекциями на длительный срок. Если первая инъекция делается в больнице, врач должен предупредить больного, что следующая инъекция будет сделана врачом амбулаторной службы через 2 нед после первой.   

Заключение
   
J.M.Kane завершил свою презентацию пожеланием в корне пересмотреть устаревшее отношение клиницистов к пролонгированным инъекционным антипсихотикам, подчеркнув, что от их широкого применения выиграют как врачи, так и пациенты.
   Врачи, безусловно, правы в понимании такого первичного эффекта подобных препаратов, как улучшение комплаенса. Тем не менее врач не должен ограничивать применение пролонгированных атипичных антипсихотиков лишь небольшой когортой пациентов, имеющих в анамнезе эпизоды нарушения режима терапии или ее прекращения. Врач должен отдавать себе отчет в том, что любой средний пациент не соблюдает предписанный ему режим терапии полностью, хотя большинство и не отказывается от лечения. Приверженность больных к лечению может развиваться путем укрепления отношений врача с пациентом, формирования терапевтических альянсов и эффективной психообразовательной работы, но эти шаги не исключают возможности развития нон-комплаенса. Поэтому психиатры должны использовать те возможности по улучшению комплаенса, которые появляются с внедрением в клиническую практику пролонгированных атипичных антипсихотиков.
   Как только врач изучит все потенциальные выгоды новых форм антипсихотиков, он должен приложить максимум усилий к убеждению пациента в необходимости лечения пролонгированными инъекциями. По мнению доктора Kane, зачастую препятствием к применению новых препаратов является не пациент, а убежденность врача, что "пациент не захочет нового лечения". Многие врачи считают, что пациенты будут отказываться от инъекций, так как боятся болевых ощущений. В то же время исследование пролонгированного инъекционного рисперидона показало низкую частоту возникновения боли в месте инъекции и ее уменьшение от инъекции к инъекции [6]. J.M.Kane подчеркнул, что психиатры должны давать большинству стабильных пациентов с шизофренией возможность решать, хочет ли он сам лечиться инъекциями пролонгированных антипсихотиков, объясняя подробно преимущества данных препаратов в контроле симптомов и улучшении комплаенса.

Литература:
1. Rjbinson D, Woerner MG, Alvir JM et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241–7.
2. Mmeltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 1995; 152: 183–90.
3. Brown S. Excess mortality of Schizophrenia. Br J Psychiatry 1997; 171: 502–8.
4. Ayuso-Gutierrez JL, del Rio Vega JM. Factors influencing relapse in the long-term course of schizophrenia. Schizophr Res 1997; 28: 199–206.
5. Valenstein M, Copeland LA, Owen R et al. Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2001; 62: 545–51.
6. Lasser RA, Ramstack JM, Grandolfi GP et al. Long-acting injectable risperidone (Risperdal Consta): manufacture using Medisorb microsphere technology, pharmacokinetics, and injection-site assessment (poster). Presented at the 155th annual meeting of the American Psychiatric Association; May 18–23, 2002; Philadelphia, Pa.
7. Coldham EL, Addington J, Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 286–90.
8. Fleischhacker WW, Oehl MA, Hummer M. Factors influencing compliance in schizophrenia patients. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 16): 10–3.
9. Fowler IL, Carr VJ, Carter NT et al. Patterns of current and lifetime substance use in schizophrenia. Schizophr Bull 1998; 24: 443–55.
10. Olfson M, Mechanic D, Hansell S et al. Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2000; 51: 216–22.
11. Bergen J, Hunt G, Armitage P et al. Six-month outcome following a relapse of schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32: 815–22.
12. Volavka J, Laska E, Baker S et al. History of violent behaviour and schizophrenia in different cultures: analysis based on the WHO study on Determinants of Outcome of Sever Mental Disorders. Br J Psychiatry 1997; 171: 9–14.
13. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophr Bull 1990; 16: 571–89.
14. Herings RM, Erkens JA. Increased suicide attempt rate among patients interrupting use of atypical antipsychotics. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003; 12: 423–4.
15. Risperdal (package insert). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceutica Products, LP; 2003. Available at: http://www.risperdal.com/files/risperdal.pdf. Accessed Nov 10, 2003.
16. Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer J-P, et al. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 2003; 160: 1125–32.
17. Turner M, Eerdekens M, Jacko M et al. Long-acting injectable risperidone (Risperdal Consta): safety and efficacy in stable patients switched from conventional depot antipsychotics (poster). Presented at the 43rd annual meeting of the New Clinical Drug Evaluation Unit; May 27–30, 2003; Boca Raton, Fla.



В начало
/media/psycho/04_01/30.shtml :: Wednesday, 20-Dec-2006 22:23:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster