Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 1/2004 РЕФЕРАТ

Применение циталопрама в случаях непереносимости пароксетина


Depression and Anxiety, 2002; 16: 128–133 M.Thase, J.Ferguson, R.Lydiard et al.


В данной статье представлены результаты изучения перевода больных, плохо переносивших пароксетин, на терапию циталопрамом. Пароксетин был выбран вследствие его широкого использования в клинической практике на момент появления в США циталопрама.   

Дизайн исследования
   
Исследование проводили в 11 клинических центрах, и по своему дизайну оно было проспективным, стандартизированным, открытым. Основными критериями включения больных в исследование были: 1) текущий диагноз большого депрессивного эпизода по DSM-IV, 2) невозможность переносить лечение пароксетином в дозировке і10 мг/сут и более в любой момент последнего года.
   Пациентам назначали циталопрам не ранее чем через неделю после прекращения приема пароксетина. У больных, недавно прекративших прием пароксетина, не должно было быть признаков непереносимых побочных эффектов или явных проявлений синдрома отмены. Начальная доза циталопрама составляла 20 мг/сут. В случае первоначальной плохой переносимости циталопрама его доза могла быть уменьшена до 10 мг/сут, при этом к концу 4-й недели доза циталопрама должна была быть не менее 20 мг/сут. В случае недостаточной эффективности между 4 и 6-й неделей доза циталопрама могла быть увеличена до 40 мг/сут.
   Клиническую оценку проводили на 1, 2, 4 и 6-й неделе терапии циталопрамом. Побочные эффекты регистрировали при визитах больных на основе предъявляемых ими жалоб. Результаты терапии оценивали с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HAMD-24 и HAMD-17), также использовались подшкалы "тяжести заболевания" (CGI-S) и "улучшения состояния" (CGI-I) шкалы общего клинического впечатления (CGI). Респондерами считали больных с "очень выраженным улучшением" или "выраженным улучшением" по CGI-I (оценка 1 или 2 балла). Помимо этого, до начала терапии и на 6-й неделе использовали шкалу общей самооценки (PGE; Guy, 1976), шкалу Гамильтона для оценки тревоги (HAMA), шкалу оценки качества жизни (QOL) и шкалу депрессии Бека (BDI).   

Результаты
   
В общей сложности в исследование первоначально были включены 62 пациента. На момент первоначального обследования 22 из них принимали пароксетин, а 40 – уже прекратили его прием. У 1 пациента вследствие развития симптомов отмены терапия пароксетином не могла быть прекращена, поэтому циталопрам не был назначен, а больной выбыл из исследования. В группе больных, начавшей прием циталопрама (всего 61 человек), было 29 мужчин и 32 женщины, их средний возраст составлял 43 года, при этом большинство пациентов были белой расы (93%). Средняя доза пароксетина составляла 26,7 мг/сут (от 10 до 60 мг/сут). У 23 (38%) пациентов отмечено, что пароксетин обладал по крайней мере умеренной эффективностью в отношении уменьшения симптомов депрессии. У 13 (21%) пациентов не применяли никаких других антидепрессантов, помимо пароксетина. Среди тех, кто получал и другие антидепрессанты (n=48), 24 (50%) пациента отмечали, что как минимум один из предшествующих курсов антидепрессивной терапии был эффективен, тогда как у 23 (48%) отсутствовал результат после 2 курсов терапии и более. В начале исследования средний балл по шкале HAMD24 составлял 24,0, а по шкале CGI-S – 4,1 (от 2 до 6).
   Средняя продолжительность применения циталопрама составляла 39,4 дня (от 2 до 50 дней). Средняя доза циталопрама на 6-й неделе терапии (или в конце приема препарата) равнялась 23,9 мг/сут. У 53 (87%) пациентов, закончивших 6-недельный курс терапии, на 6-й неделе средняя доза циталопрама составляла 33 мг.
   Средний балл по CGI-I ("улучшение состояния" на фоне приема циталопрама) по всей группе больных составлял 2,48. На момент завершения исследования 34 (56%) пациента оказались респондерами по CGI-I (оценка 1 или 2 балла, т.е. "очень выраженное улучшение" или "выраженное улучшение"). Отметили выраженное или очень выраженное улучшение при заполнении PGE 30 (49%) больных.
   Динамика эффективности терапии представлена в таблице.
   Статистически значимое улучшение на фоне приема циталопрама было отмечено по обеим версиям HAMD, шкалам CGI-S, BDI и HAMA, как в группе больных, первоначально включенных в исследование, так и в группе, закончивших его. В группе больных, включенных в исследование, было отмечено улучшение качества жизни (увеличение с 42,1 балла в начале исследования до 52,9 балла на момент завершения исследования по QOL; p<0,001; при статистически достоверном улучшении показателей по всем 16 пунктам шкалы).
   Выбыли из исследования и не смогли закончить 6-недельный курс терапии циталопрамом 8 пациентов. Из них 6 (10%) выбыли вследствие побочных эффектов, а остальные (n=2) выпали из поля зрения исследователей. Еще 2 больных (нонреспондеры) попросили прекратить терапию циталопрамом после окончания 6-недельного курса. Головная боль (n=2) и гастроинтестинальные нарушения (n=2) были наиболее распространенными побочными эффектами, причастными к прекращению приема циталопрама.
   Во время лечения циталопрамом наиболее часто возникали следующие побочные эффекты: сухость полости рта (у 15% больных), головная боль (у 13%), тошнота (у 13%) и диарея (у 12%). Лишь у 2 (3%) пациентов изначально пришлось снизить дозировку циталопрама до 10 мг/сут; оба эти пациента впоследствии смогли принимать по крайней мере 20 мг/сут.
   Частота наиболее распространенных побочных эффектов, приведших к прекращению предшествующей терапии пароксетином, представлена на рисунке. На нем же приведены для сравнения соответствующие показатели возникновения тех же побочных эффектов на фоне приема циталопрама.
   На протяжении 6 нед терапии циталопрамом не было отмечено значительных изменений массы тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления, лабораторных и ЭКГ-показателей. У 1 пациента была зафиксирована ортостатическая гипотензия, а у 3 (3%) больных после завершения исследования была зафиксирована брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 уд/мин).
   Авторы статьи отмечают, что из 6 проведенных исследований, в которых изучали смену одного СИОЗС на другой, данная работа является лишь второй, в которой принимали участие больные только с непереносимостью предыдущего СИОЗС. Результаты, полученные в ходе исследования, оказались сходными с данными работы Brown и Harrison (1995): подавляющее большинство пациентов (87%) смогли закончить 6-недельный курс терапии вторым СИОЗС, 62% больных, завершивших исследование, оказались респондерами и только 6 больных (10% от всех пациентов, включенных в исследование) прекратили терапию циталопрамом вследствие побочных эффектов. Процент пациентов, завершивших исследование, и процент респондеров соответствуют данным исследований циталопрама, проведенных двойным слепым методом (Bech, Cialdella, 1992; Montgomery, Djarv, 1996). На основании этого можно прийти к выводу, что наличие предшествующей плохой переносимости пароксетина на окончательные результаты терапии циталопрамом в проведенном исследовании существенного влияния не оказало.

Повторение побочных эффектов, отмеченных во время терапии пароксетином, в процессе лечения циталопрамом. Частота возникновения наиболее распространенных побочных эффектов во время терапии пароксетином в сравнении с частотой их возникновения во время терапии циталопрамом.

 

 

Редукция депрессии и тревоги на фоне терапии циталопрамом

Шкалы

Неделя

Закончившие исследование

0-я

2-я

6-я

HAMD24

24,0

16,6*

14,8*

13,6*

HAMD17

18,8

13,4*

12,0*

11,0*

CGI-S

4,12

3,44*

2,92*

2,75*

BDI

14,3

NA

8,67*

8,51*

HAMA

15,9

NA

10,4*

9,3*

Примечание. Приведены средние показатели пациентов, включенных в исследование (n=61), на 0, 2 и 6-й неделе и соответствующие показатели больных, завершивших исследование (n=53).
NA – шкала не применялась. * – р<0,05 в сравнении с показателем на неделе 0-й.

   Авторы предполагают, что незначительный процент выбывших из исследования и относительно небольшое количество выраженных побочных эффектов на фоне применения циталопрама могут объясняться несколькими причинами. Во-первых, возможно, что различные профили переносимости двух препаратов объясняются фармакокинетическими и фармакодинамическими различиями между ними (DeVane, 1995; Baumann, 1996; Rosenbaum и соавт., 1998; Waldinger и соавт., 2001). Хотя при проведении рандомизированных, двойных слепых, клинических исследований не было выявлено существенной разницы в переносимости между этими двумя препаратами (Edwards, Anderson, 1999). Во-вторых, относительно медленная титрация (постепенное увеличение дозы), используемая в этом исследовании, могла способствовать лучшей переносимости циталопрама. Действительно, на протяжении первых 4 нед проводили лечение минимальной эффективной дозой циталопрама (20 мг/сут), лишь после этого дозу могли увеличить. В-третьих, иногда повторное назначение того же препарата, который изначально плохо переносился, приводит к тому, что он начинает переноситься лучше. Так, например, в работе Fergusson и соавт. (2001) было установлено, что повторное назначение сертралина больным, первоначально испытывавшим на его фоне сексуальные нарушения, не привело к возобновлению этих нарушений у 24% пациентов. Наконец, врачи, проводившие лечение циталопрамом и знавшие о предыдущей плохой переносимости пароксетина, могли оказывать большую психологическую поддержку больным, чем это делалось при приеме пароксетина. Эта психологическая поддержка, по мнению авторов, могла привести к лучшей переносимости циталопрама.
   Авторы считают необходимым напомнить о некоторых методологических аспектах, которые следует учитывать при интерпретации результатов их исследования. Подчеркивается, что результаты работы нельзя слепо экстраполировать на другие варианты смены одного СИОЗС другим. Каждый вариант замены одного конкретного СИОЗС другим представителем этой группы антидепрессантов следует изучить отдельно и доказать целесообразность этой замены. Несомненным методологическим недостатком этой работы, как, впрочем, и предшествующих, является открытый дизайн исследования. Несомненно, что применение двойного слепого метода прибавило бы вескости результатам исследования. Тем более, что открытое применение нового препарата (в данном случае циталопрама) могло увеличить удельный вес неспецифических факторов, таких, например, как плацебо-эффект.
   Особое беспокойство вызывает у авторов то, что результаты их исследования могут быть неправильно интерпретированы как указывающие на лучшую переносимость одного препарата (циталопрама) по сравнению с другим (пароксетином). Полученные данные свидетельствуют, по их мнению, лишь о том, что значительная часть больных депрессией, плохо переносящих пароксетин, может быть успешно переведена на терапию циталопрамом.
   СИОЗС являются наиболее широко применяемой и хорошо изученной группой антидепрессантов, пользующейся особым доверием у специалистов. То что при непереносимости одного СИОЗС можно назначить другой и не выходить за пределы этой хорошо известной группы антидепрессантов, несомненно является положительным фактом в глазах многих врачей.
   В заключение авторы статьи касаются вопроса применения антидепрессантов других, альтернативных классов (бупропион, ребоксетин, нефазадон и др.) в случаях непереносимости СИОЗС. Обладая отличным от СИОЗС профилем побочных эффектов, эти препараты могут быть использованы у больных, плохо переносящих СИОЗС. По собственным наблюдениям авторов, упорные и сильные головные боли при приеме СИОЗС являются одним из показаний для их замены на антидепрессанты других классов. Однако для того, чтобы доказать целесообразность применения каждого конкретного варианта такой замены, следует провести исследование на довольно больших группах, включающих сотни больных.



В начало
/media/psycho/04_01/39.shtml :: Sunday, 11-Apr-2004 15:49:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster