Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 В ФОКУСЕ

Учение А.В.Снежневского и концепция позитивной-негативной шизофрении


А.Б.Смулевич

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Клиническая дифференциация позитивной и негативной шизофрении (рис. 1) проводится, с одной стороны, с учетом выделяемых K.Schneider симптомов I ранга (явления психического автоматизма – “эхо мыслей”, отнятие, открытость, вкладывание, наплывы мыслей, псевдогаллюцинации, бредовое восприятие), представляющих собой позитивные психопатологические расстройства, а с другой – результатов систематического исследования “первичных”, “базисных” негативных симптомокомплексов, определяющих обусловленную эндогенным процессом психическую дефицитарность. При этом, как подчеркивают авторы дихотомической концепции шизофрении, манифестация определяющих позитивные и негативные симптомокомплексы полярных психопатологических образований может интерпретироваться как отражение двух различных патологических процессов.
   Однако на пути клинической верификации этой концепции, полностью согласующейся с положениями J.Reynolds о независимости позитивных и негативных расстройств, возникают серьезные препятствия. Наиболее значимые из них – существование наряду с “чистыми” вариантами позитивной и негативной шизофрении целого ряда смешанных форм, включающих как те, так и другие проявления. Этот вывод, как наглядно демонстрирует рис. 2, становится очевидным уже при попытке “наложить” модель позитивной и негативной шизофрении на традиционные крепелиновские формы эндогенного процесса.
   Феномен смешанных форм признается и авторами обсуждаемой концепции, однако попытки интерпретации этого феномена предпринимаются лишь с теоретических позиций, далеких от клинической реальности. В частности, предположение N.Andreasen и S.Olsen (1982 г.) о возможности построения континуума, включающего смешанные формы, выделяемые в зависимости от степени активности процесса (экзацербация – ремиссия), рассматриваются исключительно на формализованной основе, не предполагающей клинического осмысления хотя бы в связи с эффектами психофармакотерапии. Вместе с тем в некоторых исследованиях различия смешанных форм рассматриваются как факт, ставящий под сомнение валидность концепции позитивной и негативной шизофрении в целом. Наряду с клиническими аргументами (возможность формирования “вторичных” негативных симптомов, обусловленных непроцессуальными причинами, например побочными эффектами нейролептиков (Р.Я.Вовин и соавт., 1988; W.Carpenter и соавт., 1988), свидетельствующими о неправомерности попыток свести все многообразие шизофрении к выделяемым “идеальным” синдромам (С.Н.Мосолов, 2001), приводится достаточно много нейробиологических данных, противоречащих дихотомической гипотезе T.Crow. В частности, подвергается сомнению специфичность купирующего нейролептического воздействия при “позитивной” и резистентность при “негативной” шизофрении; отсутствуют воспроизводимые доказательства предпочтительной связи позитивной симптоматики с гиперактивностью субкортикальных дофаминергических структур, а негативной – с гиперактивностью корковых дофаминергических путей.
   Ситуация меняется при рассмотрении проблемы в свете учения А.В. Снежневского о формах течения шизофрении Анализ проблемы в этом аспекте, как будет показано далее, оказывается возможным, несмотря на то обстоятельство, что концепция позитивной и негативной шизофрении была окончательно сформулирована много позднее публикации трудов А.В.Снежневского, автор которых придерживался диаметрально противоположной позиции – отстаивал единство позитивных и негативных расстройств.. При таком подходе становится очевидным, что ее решение лежит не только в плоскости статической (синдромальной) дифференциации позитивных и негативных расстройств; наибольшее значение приобретают закономерности синдромокинеза, отражающие последовательное нарастание в клинической картине тех или иных полярных психопатологических проявлений. Иными словами, принадлежность к позитивной или негативной шизофрении еще не обязательно должна выражаться крайними, гипертипическими проявлениями уже в дебюте болезни, но может выступать и на уровне тенденции, реализующейся по мере ее течения.
   Ниже мы попытаемся экстраполировать некоторые клинические данные, полученные А.В. Снежневским и его школой (И.В. Шахматова-Павлова, 1972; Т.Ф. Пападопулос, 1975; Э.Я.Штернберг, 1981; Р.А. Наджаров, 1983; А.С. Тиганов, 1999), имея целью показать, что учение о формах течения шизофрении на уровне тенденции может служить подтверждением обоснованности дихотомической концепции шизофренииСправедливости ради следует отметить, что авторы этой концепции ссылаются на приоритет А.В.Снежневского, предпринявшего одну из первых попыток моделирования общепатологического соотношения позитивных и негативных расстройств.
   Как это схематически показано на рис. 3, в наибольшей степени противопоставление позитивных и негативных синдромов реализуется при непрерывном (в клинической картине доминируют негативные синдромы – простая и другие “ядерные” злокачественные формы, тогда как позитивные психопатологические расстройства полностью определяют лишь картину параноидной шизофрении) и рекуррентном (шизоаффективные приступы протекают с преобладанием позитивных расстройств, а переход в “continua” сопровождается углублением дефицитарной симптоматики) течении эндогенного процесса. При приступообразно-прогредиентном течении обе тенденции представлены относительно равномерно. При одних вариантах, несмотря на дебют в форме вялого течения с выявлением негативных расстройств, в последующем превалирует тенденция к нарастанию позитивной симптоматики (течение в форме острых полиморфных бредовых приступов); при других обнаруживаются обратные соотношения: вслед за единственным приступом с патологически продуктивными симптомами следует этап заболевания, определяющийся в основном нарастанием негативных расстройств и завершающийся формированием дефектного состояния.

Рис. 1. Концепция позитивной-негативной шизофрении (N.Andreasen, 1979, 1986; TG.Crow, 1980, 1985; MR.Trimble, 1986; H.Sass, 1989; С.Н.Мосолов, 2000).

Рис. 2. Схема распределения крепелиновских форм в рамках позитивной и негативной шизофрении.

Рис. 3. Формы течения (А.В.Снежневский) в свете концепции позитивной и негативной шизофрении.

Рис. 4. Позитивная и негативная вялотекущая шизофрения.

Рис. 5. Трансформация патологически продуктивных расстройств при вялотекущей позитивной шизофрении.

   Отчетливая тенденция к поляризации психопатологических расстройств выявляется и при анализе материалов исследований, выполненных в последние годы. Речь идет о результатах изучения шизофрении с навязчивостями (Е.В.Колюцкая, 2001; Б.А.Волель, 2003), проявления которой отчетливо дифференцируются по признаку аффинитета к позитивным или негативным расстройствам. Соответственно психопатологические образования одного и того же невротического регистра обнаруживают разнонаправленную динамику. При развитии болезни по закономерностям позитивной шизофрении в процессе трансформации обсессивно-фобических расстройств выявляются признаки расширения и систематизации обсессий, приобретающих свойства более тяжелых, достигающих субпсихотического уровня регистров (панические атаки – генерализованная витальная тревога; навязчивости повторного контроля – “помешательство сомнений”). При противоположном движении процесса (негативная шизофрения) осуществляется амальгамирование навязчивостей с дефицитарными нарушениями (тотальное избегание с системой защитных ритуалов при постепенном “обеднении” и редукции собственно позитивных проявлений до уровня изолированных моносимптоматических обсессий: замещение панических атак агорафобией; навязчивостей повторного контроля – стойким ананкастическим комплексом с использованием “штампованных” моделей определенных действий в рамках псевдопсихопатий).
   Зависимости, отражающие соотношение позитивных и негативных расстройств при манифестных формах, распространяются и на вялотекущую шизофрению Если в западной психиатрии (как и в исходной версии МКБ-10) вялотекущая шизофрения, как правило, классифицируется в пределах шизотипического расстройства и тем самым фактически объединяется с конституциональной (реже постпроцессуальной) психической патологией, относимой к "диатезам" (лишь немногие современные авторы выделяют такие варианты, как псевдоневротическая шизофрения (H.Kaplan, B.Saddock, 1997), шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами (G.Zohar, 1997), то отечественные исследователи (Р.А.Наджаров, 1972; Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич, 1983; А.Б.Смулевич, 1999; 2002; А.Б.Смулевич и соавт., 2003) рассматривают вялотекущую шизофрению в качестве самостоятельной, особой формы эндогенного процесса..
   Именно при этой форме, протекающей без манифестации генерализованных, сложных в плане сочетания продуктивных симптомокомплексов и проявлений дефекта синдромов, тенденция к их поляризации выявляется наиболее отчетливо. Соответственно систематика вялотекущей шизофрении проводится с учетом пропорции проявлений, принадлежащих к полярным – позитивным и негативным – психопатологическим рядам (рис. 4).
   В условиях малопрогредиентного эндогенного процесса формирование вариантов заболевания, протекающего по типу позитивной шизофрении (неврозоподобная шизофрения, шизофрения с конверсионными и диссоциативными, органоневротическими расстройствами, расстройствами самосознания), происходит путем нарастания полиморфизма психопатологических расстройств (выявляется коморбидность обсессивно-фобических расстройств с истерическими, расстройств самосознания с аффективными проявлениями и др.). Наряду с этим расширение позитивной составляющей клинической картины реализуется за счет присоединения к проявлениям пограничного уровня, определяющим дебют заболевания, расстройств более тяжелых психопатологических регистров (обсессивно-компульсивные – идеообсессивные расстройства; истерические – “истерокататония”; соматоформные/органоневротические расстройства – сенестоипохондрия/сверхценная ипохондрия). Закономерности видоизменения патологически продуктивных расстройств, предпочтительных для вялотекущей позитивной шизофрении, демонстрирует рис. 5.
   Формирование вариантов негативной шизофрении (“бедная симптомами” – простая шизофрения; “ценестетическая” шизофрения; вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств) сопровождается упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных позитивных расстройств (анергические депрессии, субступорозные состояния, сенестезии). Прогредиентное развитие негативной составляющей, определяющей проявления болезни на всем ее протяжении, реализуется по двум направлениям: либо нарастанием психопатоподобной симптоматики (эволюционирующая шизоидия, моральная ипохондрия, психастеноподобное развитие и др.), завершающимся формированием резидуальных псевдопсихопатических состояний, либо трансформацией психопатологических расстройств, выступающих в рамках “переходных синдромов” (аутохтонная астения, расстройства самосознания в сфере интеллекта и телесной перцепции с феноменами отчуждения активности Я, коэнестезии) в дефицитарные (астенический псевдоорганический дефект, дефект типа простого динамического опустошения).
   Реактивная шизофрения рассматривается отдельно и подразделяется на два подвида.
   При доминировании расстройств позитивного ряда реализуются либо явления нажитой реактивной лабильности с активной селекцией психогенных воздействий по случайному признаку (содержание и форма полиморфных реакций – истерических, депрессивных, тревожных, ипохондрических, сутяжных, острых параноидов меняется в соответствии с “поиском сюжета”), либо связанная с “ключевым переживанием” экзацербация аффективного диатеза (биполярные фазы) влечет за собой акцентуацию конституциональных (или нажитых) гипопараноических образований, а содержание и форма мономорфных, однотипных психогений (аффективная паранойя) соотносится с полюсом аффекта.
   Выражением психогенного реагирования при негативной шизофрении являются реакции отказа (капитуляции, избегания, абсентеизма), манифестирующие в ответ на условно-патогенные воздействия в форме тревожно-апатических, апатоадинамических, истеродисфорических депрессий соответственно. Формируясь на заведомо дефицитарной почве (постпроцессуальное развитие личности или нажитые акцентуации по типу “зависимых”, “чудаковатых”, “безвольных”), реакции, отнесенные к этому ряду, завершаются углублением проявлений дефекта.



В начало
/media/psycho/04_02/52.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster