Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Кветиапин при терапии биполярных расстройств


П.В.Морозов

Кафедра психиатрии, психосоматики и психофармакологии ФУВ РГМУ, Москва

За последние несколько лет появился ряд работ, демонстрирующих эффективность препарата “Сероквель” (кветиапин) при терапии биполярных расстройств.
   K.Chisnolm и соавт. (США, 2001 г.) ретроспективно оценили изменение состояния пациентов, страдающих биполярными расстройствами при добавлении к лечению кветиапина. Всего было выявлено 45 таких пациентов, причем большая часть (26 больных) не вошли в окончательный анализ по разным причинам (недостаточность данных, начало лечения препаратом до начала исследования, тяжелая наркомания). В числе медикаментов, которые получали пациенты, были транквилизаторы, нейролептики, противоэпилептические препараты, антидепрессанты. Состояние больных оценивали с помощью шкал Clinical Global Impression (CGI), Young Mania Rating Scale (YMRS) и др. Авторы пришли к заключению, что в целом симптоматика после добавления к лечению сероквеля снизилась. Степень улучшения состояния пациентов была различной. Наиболее выраженным побочным эффектом при этом было явление седации.
   Седация явилась наиболее частым побочным явлением и в другом исследовании, проводившемся в США SN.Ghaemi и соавт. (2002 г.). Авторы изучали эффективность сероквеля при лечении биполярных расстройств в открытом проспективном проекте. Был отобран 41 пациент для последующего 12-месячного катамнестического изучения. Оценку проводили с помощью шкал Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), YMRS и CGI через определенные промежутки времени. Не закончили исследования по различным причинам 27 пациентов (11 из-за отсутствия желаемого эффекта, 8 в связи с побочными явлениями, 3 по административным причинам и т.д.). Больные не получали никакого сопутствующего лечения. Авторы пришли к выводу, что кветиапин в виде монотерапии эффективен при наличии как маниакальной, так и депрессивной симптоматики в структуре биполярных расстройств. Важно отметить, что во всех цитируемых исследованиях авторы подчеркивали необходимость дальнейших, более углубленных работ по изучению действия кветиапина при биполярных расстройствах.
   В последний год появилось еще несколько заслуживающих внимания работ, которые подтвердили точку зрения предыдущих авторов на эффективность сероквеля при лечении биполярных расстройств. Так, K.Brecher и соавт. (США, Великобритания, Швеция, 2003 г.) изучали особенности монотерапии кветиапином острых маниакальных состояний в структуре обсуждаемой патологии. Было изучено 302 пациента в течение 12 нед. Исследование проводили двойным слепым методом с группами больных, получавших галоперидол и плацебо. Всего в этом международном исследовании участвовало 49 центров в различных странах мира. В качестве основной оценки состояния пациентов использовали шкалы YMRS и CGI. Кветиапин больные получали в следующих дозировках: 100, 200, 300 и 400 мг в 1, 2, 3 и 4-й дни соответственно, от 200 до 600 мг на 6-й день и от 200 до 800 мг в день во все последующие дни исследования. Максимальная доза галоперидола доходила до 8 мг в день.
   Авторы пришли к следующим выводам: кветиапин эффективен при лечении маниакальных состояний в структуре биполярных расстройств, причем особенно в качестве монотерапии, эффективность сероквеля возрастает по мере длительности лечения. M.Brecher и соавт. отметили также, что наиболее эффективными дозировками являются 400–800 мг препарата в день. Кветиапин хорошо переносится, практически не было отмечено побочных явлений. Исследователи отметили также определенное сходство действия препарата с галоперидолом, однако сероквель легче переносился больными и был более действенным.
   Наиболее значимыми, на наш взгляд, явились работы J.Mullen и соавт. (США, Швеция, 2003 г.) и M.Jones и соавт. (США, Швеция, 2003 г.).
   Так, J.Mullen изучал действие кветиапина с литием (Li) или вальпроатом (Va) для лечения маниакальных состояний в структуре биполярных расстройств. Для этого были отобраны 402 пациента, 197 из которых получали кветиапин, 205 – плацебо. Пациентов изучали двойным слепым методом в параллельных группах. В США лечение длилось 3 нед, в 2 шведских центрах – 6 нед. Больные получали препараты лития или вальпроат до деления на группы, получавшие сероквель или плацебо. Были отобраны пациенты с биполярными расстройствами (тип I) с недавним маниакальным эпизодом в истории болезни или же по крайней мере с подобным или смешанным состоянием в течение последних 5 лет.
   Для оценок использовали шкалы YMRS и CGI. Дозы получаемых препаратов составили:
   • кветиапин: 100, 200, 300 и 400 мг/день в 1, 2, 3 и 4-й дни лечения соответственно, 200–600 мг в день на 5-й день, 200–800 мг/день в последующие дни;
   • литий: 900 мг/день в 1–4-й день, коррекция дозы на 5-й день (биохимический контроль крови);
   • вальпроат: дозы, необходимые для достижения оптимального уровня препарата в крови.
   В качестве сопутствующих медикаментов допускали золпидем и другие снотворные, лоразепам (при явлениях ажитации). Результаты исследования подтвердили гомогенность изучаемых групп как по демографическим показателям, так и по клиническим характеристикам. Интересно, что среди незакончивших исследование (по разным причинам) преобладали пациенты группы плацебо + Li+Va (34,6%). В другой группе (кветиапин + Li+Va) эта цифра составила лишь 26,4%.
   Оптимальная дозировка кветиапина для респондеров составила 492 мг в день. Статистически значимое различие в баллах по шкале YMRS между группами было отмечено на 7, 14 и 21-й день исследования. Снижение маниакальной симптоматики по шкалам YMRS и CGI в группе, получавшей кветиапин, по сравнению с контрольной плацебо-группой получило также статистически достоверное подтверждение. Наиболее частым побочным эффектом в группе, получавшей сероквель, явилась сомноленция (сонливость), а также сухость во рту.
   Исследователи заключили, что кветиапин в сочетании с препаратами лития или вальпроатом более эффективен, чем литий или вальпроат без сероквеля, при лечении мании. Кветиапин продемонстрировал свою эффективность при терапии маниакальных состояний уже в первую неделю лечения, причем эта эффективность увеличивается по мере продолжения курса лечения. Кветиапин был наиболее эффективен в дозах от 400 до 800 мг/день. Препарат хорошо переносится больными в сочетании с литием или вальпроатом. Частота экстрапирамидных расстройств (включая акатизию) в группах кветиапина и плацебо не различалась. В еще одной работе Mullen и соавт. (США, 2003 г.), которая по сути дела является “американской частью” предыдущего многоцентрового исследования, в выводах звучит также тезис о возможной эффективности сероквеля при лечении агрессивных тенденций в структуре маниакального синдрома.
   В другой работе, заслуживающей более пристального внимания, акцент делается на оценке эффективности и безопасности монотерапии кветиапином для лечения мании у большой когорты пациентов. Рандомизированное плацебо-контролируемое, выполненное двойным слепым методом исследование M.Jones и соавт. (США, Швеция, 2003 г.) проведено на 604 больных (биполярное расстройство I типа, маниакальный эпизод). При оценке состояния пациентов использовались уже известные нам шкалы. В контрольные группы входили также пациенты, получавшие препараты лития (98 больных) и галоперидол (99 больных).
   В 12-недельном многоцентровом исследовании участвовали 87 госпиталей и больниц, расположенных в Восточной Европе, Азии и Южной Америке. Получали кветиапин 209 больных, плацебо 198. Закончили исследование 127 и 77 больных соответственно, а также 54 пациента, получавших галоперидол, и 67, получавших литий. Большинство респондеров получали кветиапин в дозе 400–800 мг в день.
   Уже с 4-го дня лечения прослеживался статистически подтвержденный эффект лечения кветиапином по сравнению с плацебо по шкале YMRS (p=0,021). Уменьшение показателей шкалы YMRS для группы больных, получавших сероквель, по сравнению с плацебо проявилось на 21-й день лечения (p<0,001) и продолжало снижаться в течение всего курса терапии, вплоть 84-го дня p<0,001). Ответ на лечение и уровень ремиссии согласно шкалам YMRS и CGI были также значительно выше в группе кветиапина в сравнении с группой плацебо как на 21-й, так и на 84-й день исследования. Средние оценки по шкале MADRS (Montromery-Asperg Depression Rating Scale) значительно снизились в группе больных, получавших кветиапин, в сравнении с плацебо-группой. Статистически значимые показатели улучшения состояния пациентов, получавших сероквель в сравнении с плацебо-группой были получены и по шкалам GAS (Global Asessment Scale), и PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). Препараты лития и галоперидол были так же эффективны, как и сероквель при клинической оценке, однако уровень побочных эффектов (тремор, акатизия, экстрапирамидные состояния – ЭПС) был значительно выше при приеме данных препаратов, чем в группе кветиапина или плацебо-группе. Вместе с тем уровень побочных эффектов в группах, получавших кветиапин или плацебо, отличался мало.
   При приеме кветиапина преобладали сонливость (16,3%) и сухость во рту (15,8%), при приеме плацебо – бессонница (20,2%) и тревога (8,1%). Таким образом, M.Jones и соавт. пришли к заключению, что кветиапин в сравнении с плацебо является эффективным средством при использовании его в качестве монотерапии при лечении мании в структуре биполярных расстройств. Эффективность кветиапина проявляется уже на 4-й день терапии и возрастает в процессе лечения. Секровель наиболее эффективен в дозах 400–800 мг в день. Кветиапин хорошо переносится пациентами при лечении мании, побочные явления (ЭПС), увеличение уровня пролактина не наблюдаются. Сероквель существенно снижает явление тревоги и проявление агрессии. Аналогичные результаты приведены в работе B.Paulsson и соавт. (Швеция, 2003 г.), которая является изложением “шведской части” вышеприведенного исследования M.Jones и соавт.
   Del Bello и соавт. (США, 2002 г.) изучали лечение мании кветиапином в сравнении с плацебо у 30 подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Средняя получаемая доза препарата в данном исследовании составила 432 мг в день. Авторы сделали вывод о том, что кветиапин является эффективным и безопасным средством для лечения биполярных аффективных расстройств у подростков. R.White (2002 г.) изучал истории болезни пациентов за период с 09.1997 по 03.1999 г. из 180 различных американских психиатрических учреждений. Среди них были отобраны 165 пациентов с диагнозом биполярные расстройства, которые получали кветиапин. Их клиническую судьбу проследили до 06.2000. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие галоперидол, клозапин, рисперидон или оланзапин. Больных осматривали через 6, 9 и 12 мес после начала исследования. Оказалось, что пациенты наиболее привержены к кветиапину, чем к другим препаратам, дольше получают его и предпочитают не сочетать с другими медикаментами. Выяснилось, что и с экономической точки зрения кветиапин оказался выгоднее других препаратов. Его эффективность при лечении биполярных расстройств, по мнению R.White, также оказалась наиболее высокой. E.Brown и соавт. (США, 2001 г.) изучали пациентов с биполярными расстройствами, страдающими кокаиновой зависимостью. В течение 12 нед наблюдали амбулаторно 12 больных, которые получали кветиапин в дозах 300–400 мг в день. Оценку состояния проводили с помощью HDRS, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) и YMRS. Некоторые больные страдали также алкоголизмом (8 человек) и посттравматическим стрессовым расстройством (6 человек). Авторы пришли к заключению, что как маниакальная, так и депрессивная симптоматика “значительно улучшается” после лечения кветиапином. Сероквель также ассоциировался и с уменьшением влечения к кокаину.
   E.Vieta и соавт. (2002) провели проспективное открытое исследование кветиапина у 14 больных с быстроцикличным течением биополярного расстройства. Средняя продолжительность лечения составляла 112 дней. Сопутствующее лечение включало литий, вальпроаты, карбамазепин и бензодиазепины. Вся сопутствующая терапия была назначена до начала лечения сероквелем и не изменялась в процессе исследования. Значимое улучшение наблюдалось как по шкале CGI, так и YMRS. Авторы сделали вывод, что сероквель является эффективным и безопасным препаратом для лечения быстрых циклов при биполярном расстройстве.
   Обобщая результаты данных работ, следует признать, что они, безусловно, расширили наши представления о клинических возможностях сероквеля. Его использование в качестве монотерапии либо в сочетании с другими препаратами при лечении биполярных расстройств, безусловно, оправдано и дает хорошие клинические результаты.   

Литература
1. Ghisnolm K et al. Clinical Response to Quetipine... 4th Conf on BD, Pittsburgh, 2001.
2. Ghaemi SN et al. Quetipine treatment of rapid-cycling BD. Abst CINP 2002, Montreal.
3. Brecher M, Huizar K. Quetiapine vs placebo for acute mania associated with bipolar disorder (STAMP 1). European Neuropsychopharmacology, 2003; 13(Suppl. 4): 338.
4. Mullen J, Paulsson B. Quetiapin combined with litium or divalproex for the treatment of acute mania associated with BD. International J of psychiatry in Clinical Practice, 2003; 7: 311–2.
5. Mullen J et al. Quetiapine vs Placebo as adjunct to litium or Divalproex for the treatment of bipolar mania. 156th Clin Mut of APA, 2003.
6. Jones M, Huizar K. Quetiapine monotherapy for mania associated with BD. International J of psychiatry in Clinical Practic, 2003; 7: 310–1.
7. Paulsson B et al. Quetiapine monotherapy for the treatment of Bipolar mania 5th Int Cong of BD, 2003.
8. Del Bello M, Schwiers M, Rosenberg H, Strakowski S. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapne as adjectives treatment for adolescent mania. J of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002; 41: 1216–23.
9. White R. Persistence with initially prescribed antipsychotic medication... Abst CINP 2002, Montreal.
10. Brown ES et al. Quetiapine in BP and cocaine dependence, 4th Conf on BD, 2002; 4: 406–11.
11. Vieta E et al. Quetiapine in the treatment of rapid cycling BD. Bipolar Disorder, 2002; 4: 335–40.



В начало
/media/psycho/04_02/68.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster