Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Рекомендации к использованию   пролонгированных инъекционных   атипичных антипсихотиков (продолжение)


Начало “Рекомендаций...” читайте в журнале “Психиатрия и психофармакотерапия”, т. 6, №1, 2004 г.

Расширенный реферат обзора, опубликованного в J Clinic Psychiatry. Январь 2004; 65: 1

  В данном обзоре использованы материалы телеконференции по обмену мнениями ведущих психиатров “Рекомендации к использованию пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков”, проведенной 11 сентября 2003 г. Идея создания рекомендаций была разработана CME Institute of Physicians Postgraduate Press, Inc. и поддержана грантом компании “Янссен Фармацевтика”.
   
Телеконференцию вел John M. Kane, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York. В телеконференции также принимали участие Robert R. Conley, MD, Maryland Psychiatric Research Center, Baltimore; Samuel J. Keith, MD, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque; Henry A. Nasrallah, MD, University of Cincinnati Medical Center, Ohio; and Martin Turner, MB, Stobhill Hospital, Glasgow, Scotland.
   

III. Как переводить пациентов на пролонгированный рисперидон с других  антипсихотиков

В своей презентации доктор M.Turner дал рекомендации по переводу пациентов на терапию пролонгированным рисперидоном с других антипсихотических препаратов.   

Обсуждение терапии с пациентом
   
M.Turner сказал, что отправным пунктом в переводе пациента на пролонгированный рисперидон является обсуждение с пациентом и его родственниками тех выгод, которые пациент может получить от смены терапии или системы доставки лекарства. Разъяснение таких долгосрочных результатов, как снижение риска рецидива, и сотрудничество с врачом к моменту перевода помогают пациенту увидеть длительную перспективу и преимущества лечения пролонгированным инъекционным антипсихотиком. Клиницист должен также детально разъяснить каждому пациенту, что он или она могут испытывать в процессе смены терапии.
   По возможности дискуссия должна опираться на индивидуальный опыт предшествующей терапии. Например, пациенты, получающие депо типичных нейролептиков, должны узнать, что уменьшение некоторых побочных явлений, которые они испытывали на предшествующей терапии, произойдет постепенно через некоторое время [1]. Пациенты, получающие пероральные антипсихотики, должны быть информированы о необходимости продолжения приема перорального препарата в течение 3 нед после первой инъекции пролонгированного рисперидона, пока лекарственное вещество не достигнет терапевтических концентраций в организме [2].
   Всем пациентам нужно определить приблизительные сроки, когда они могут ожидать проявления преимуществ терапии пролонгированным атипичным антипсихотиком. Врач должен подчеркнуть, что небольшие позитивные изменения в состоянии пациент может отметить уже через несколько недель, но основные положительные качества препарата начнут проявляться только через несколько месяцев после первой инъекции [3]. Если пациент готов ждать, он в меньшей степени склонен к отказу от терапии до того, как она начнет проявлять свои качества.
   Пациентов, переводимых с антипсихотиков, отличных от перорального рисперидона, нужно предупредить об уменьшении седативного эффекта, поскольку рисперидон вызывает меньше сонливости, чем другие антипсихотики [3–5]. Уменьшение сонливости в некоторых случаях может приводить к возбуждению или бессоннице [3–6]. Эти симптомы, как правило, транзиторны, не являются показателями обострения и легко корригируются сопутствующими препаратами.
   M.Turner подчеркнул, что если пациент информирован о сроках уменьшения симптоматики и предшествовавших побочных явлений, то он должен быть информирован и о возможности появления новых побочных эффектов. В этом случае пациент чувствует себя более комфортно и охотнее соглашается на лечение пролонгированным рисперидоном.   

Процесс перевода на пролонгированный рисперидон
   
M.Turner выделил “шаги” перевода на пролонгированный рисперидон с других антипсихотиков (табл. 1). Он предложил варианты процесса перевода в зависимости от индивидуальной симптоматики и предшествующей антипсихотической терапии (табл. 2).
   Пробное лечение пероральным рисперидоном. Для пациентов, никогда не получавших рисперидон, рекомендуется пробное лечение пероральным рисперидоном для выявления индивидуальной гиперчувствительности к препарату. M.Turner подчеркнул, что, хотя вероятность развития гиперчувствительности к рисперидону у пациентов, никогда не получавших препарат, ничтожно мала, ее можно избежать путем назначения низких доз рисперидона на 48 ч. При этом врач должен помнить, что ответ пациента на пробную терапию не является предиктором клинического ответа на пролонгированный рисперидон. Назначение пробного лечения рисперидоном, перед назначением пролонгированного рисперидона, тем не менее, дает уверенность врачу в том, что данный пациент не страдает гиперчувствительностью к препарату.

Таблица 1. Процесс перевода пациентов на терапию пролонгированным рисперидоном

1. Назначение, при необходимости, пробного лечения рисперидоном для выявления индивидуальной гиперчувствительности
2. Определение наиболее подходящей стратегии перевода для конкретного пациента в зависимости от предшествовавшей антипсихотической терапии (см. табл. 2)
3. Мониторинг и при необходимости коррекция остаточных психотических симптомов
4. У пациентов, получавших ранее антихолинергические препараты в
связи с экстрапирамидальной симптоматикой (ЭПС), возникшей на фоне предшествовавшей терапии, отменить корректоры при отсутствии ЭПС
5. Через несколько месяцев после начала терапии провести оценку клинического эффекта и, при необходимости, снизить или увеличить дозу пролонгированного рисперидона
Таблица 2. Стратегии инициации терапии пролонгированным рисперидоном в зависимости от предшествующей антипсихотической терапии

Вопрос

Стратегии для пациентов, переводимых с

перорального антипсихотика

депонированного антипсихотика

Время начала перевода

Сразу

Вместо следующей

Начальная доза

 

для большинства пациентов

25 мг каждые 2 нед

25 мг каждые 2 нед

для пациентов с

37,5 или 50 мг

37,5 или 50 мг

потребностью в высоких каждые 2 нед дозах антипсихотиков

каждые 2 нед

 

“Прикрытие” пероральным препаратом

2–3 нед

Не обязательно


   Перевод с пероральных антипсихотиков. Пациентам, получающим пероральные традиционные или атипичные антипсихотики, процесс перевода на инъекции пролонгированного рисперидона можно начинать в любое время. У большинства пациентов следует начинать с дозировки 25 мг 1 раз в 2 нед, что является оптимальной дозой, подтвержденной клиническими исследованиями [3–6]. В исключительных случаях стартовой дозой может быть 37,5 или 50 мг 1 раз в 2 нед, при строгих показаниях для пациентов, нуждающихся в высокой дозе антипсихотика на длительный период времени, или для пациентов с высоким риском развития рецидива на более низких дозах антипсихотика.
   Независимо от стартовой дозы пациенты, получающие пероральный антипсихотик, должны продолжать его прием на протяжении 3 нед после первой инъекции пролонгированного рисперидона, когда концентрация препарата в плазме достигнет терапевтического уровня [2]. Хотя пациенты могут принимать пероральный рисперидон перед переводом на пролонгированную форму препарата, в случае, если они принимают другой пероральный антипсихотик, замена его необязательна [6, 7]. В период с 3-й по 6-ю неделю после первой инъекции пролонгированного рисперидона врач может постепенно снизить дозу и полностью прекратить терапию пероральным антипсихотиком.
   Перевод с пролонгированного традиционного нейролептика. Как и пациенты, переводимые с пероральных форм антипсихотиков, пациенты, получающие депо типичных нейролептиков, должны начинать терапию пролонгированным рисперидоном с дозы 25 мг 1 раз в 2 нед. Редко пациенты, имеющие в анамнезе потребность в высоких дозах депо традиционных нейролептиков (например, 200 мг галоперидола деканоата в 4 нед), могут начинать терапию с 37,5 или 50 мг 1 раз в 2 нед.
   Результаты недавно закончившегося исследования [1] подтверждают, что первая инъекция пролонгированного рисперидона может проводиться в сроки запланированной очередной инъекции депо традиционного нейролептика. Это возможно, поскольку концентрация предшествующего пролонгированного антипсихотика сохраняется на терапевтическом уровне в течение месяцев. Поэтому обычно этим пациентам не требуется 3-недельное “прикрытие” пероральным препаратом после первой инъекции пролонгированного рисперидона, за исключением пациентов с признаками обострения симптоматики. Врач вместе с пациентом должны совместно решить, будет ли пероральная дополнительная краткосрочная терапия полезной для пациента.
   Остаточные психотические симптомы и обострение. M.Turner настаивает, что терапия психотических симптомов должна основываться на сроках их возникновения и длительности их присутствия.
   Психотические симптомы, появляющиеся в течение первых 3 нед после первой инъекции пролонгированного рисперидона, так же как и краткосрочное обострение в процессе длительной терапии, должны лечиться с помощью перорального антипсихотика. Повышение дозы пролонгированного рисперидона нецелесообразно из-за 3-недельной задержки повышения концентрации препарата в плазме крови после коррекции дозы.
   Если через несколько месяцев терапии пролонгированным рисперидоном пациенту требуется длительное “прикрытие” пероральным антипсихотиком в связи с остаточными психотическими симптомами, врач должен рассмотреть возможность повышения дозы пролонгированного препарата. Доза пролонгированного рисперидона повышается с шагом в 12,5 мг в 2 нед. После повышения дозы врач должен выждать 3 нед, пока более высокая доза препарата начнет терапевтическое действие, чтобы оценить ее эффективность. Таким образом, пациент должен получить не менее двух последовательных инъекций в одной и той же дозе, прежде чем будет принято решение о необходимости дальнейшей корректировки дозы.
   Антихолинергическая терапия. Согласно утверждению M.Turner пациенты, переведенные на терапию пролонгированным рисперидоном, не должны получать антихолинергические препараты после исчезновения ЭПС. Пациентам, принимавшим пероральный антипсихотик, возможно потребуется продолжение приема антихолинергических препаратов в течение нескольких недель. В то же время пациенты, переведенные с депо традиционных нейролептиков, нуждаются в приеме корректоров на протяжении нескольких месяцев, пока предшествовавший антипсихотик полностью не выведется из организма.
   Изменение доз с течением времени. После того как пациент пролечен пролонгированным рисперидоном не менее 3 мес, врач должен еще раз оценить дозу препарата и при необходимости увеличить или снизить ее. Исходя из собственного опыта, M.Turner сказал, что снижение дозы возможно через 1 или 2 года после начала терапии. Тем не менее к настоящему времени пока не опубликованы результаты исследований с гибкими дозами пролонгированного рисперидона.   

Заключение
   
M.Turner закончил свое выступление напоминанием, что пациент, получавший любой антипсихотический препарат, может быть переведен на пролонгированный рисперидон, при этом предшествующая терапия определяет стратегию перевода в каждом отдельном случае.
Литература
1. Turner M, Eerdekens M, Jacko M et al. Long-acting injectable risperidone (Risperdal Consta): safety and efficacy in stable patients switched from conventional depot antipsychotics [poster]. Presented at the 43rd annual meeting of the New Clinical Drug Evaluation Unit; May 27–30, 2003, Boca Raton, Fla.
2. Lasser RA, Ramstack JM, Grandolfi GP et al. Long-acting injectable risperidone (Risperdal Consta): manufacture using Medisorb microsphere technology, pharmacokinetics, and injection-site assessment [poster]. Presented at the 155th annual meeting of the American Psychiatric Association: May 18–23, 2002; Philadelphia, Pa.
3. Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K et al. Treatment of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1250–7.
4. Csernansky JG, Mahmoud R, Brenner R, for the Risperidone-USA-79 Study Group. A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Engl J Med 2002; 346: 16–22.
5. Sharif ZA. Overview of safety and tolerability of atypical antipsychotics used in primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5 (suppl. 3): 14–21.
6. Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer J-P et al. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 2003; 160: 1125–32.
7. Jones R, Lasser R, Bossie C. Clinical improvement with long-acting risperidone in patients previously receiving oral olanzapine [abstract]. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13 (suppl 4): S303.



В начало
/media/psycho/04_02/71.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:30:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster