Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

IV. Мониторинг пациентов, принимающих пролонгированный рисперидон


Robert R. Conley представил рекомендации по мониторингу симптоматики, качества жизни и побочных эффектов пациентов, переведенных на пролонгированный рисперидон.

Симптомы шизофрении
   
Доктор R.Conley советует клиницистам мониторировать изменения в симптомах у пациентов, получающих пролонгированный рисперидон, на постоянной основе. Он подчеркнул, что такие стандартизованные рейтинговые шкалы, как Краткая психиатрическая рейтинговая шкала (BPRS) [1], Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) [2] и Шкала общего клинического впечатления – улучшение (CGI-I) [3] были валидизированы клиническими исследованиями. В то же время R.Conley подчеркнул, что врач должен использовать те методы мониторинга, с которыми он хорошо знаком и чувствует себя уверенно при оценке симптомов у пациента, принимающего пролонгированный рисперидон.
   При мониторинге пациентов врач должен четко отслеживать признаки развивающегося обострения. И хотя показатель частоты госпитализаций очень важен, другие менее “травматичные” симптомы ухудшения могут затруднять жизнь пациента. Например, пациенты, живущие в общине, вынуждены посещать кабинеты неотложной помощи или психиатра из-за возврата психотических симптомов.
   Врачи должны ожидать улучшения симптомов через несколько недель после начала терапии пролонгированным рисперидоном. По мнению R.Conley, ощущения пациентов, получающих пролонгированный препарат, отличаются от ощущений тех, кто принимает пероральные антипсихотики. У пациентов, получающих пролонгированные антипсихотики, концентрации препарата в плазме крови в любой момент времени постоянны. Поэтому у стабильных пациентов, переведенных с пероральных форм на пролонгированную, может развиваться дальнейшее уменьшение симптоматики. Аналогичную картину можно наблюдать у пациентов, переведенных с препаратов старых поколений на пролонгированный атипичный антипсихотик.
   Независимо от предшествовавшей терапии у стабильных пациентов может отмечаться значительная редукция симптомов шизофрении, включая позитивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, и негативные симптомы, как дисфория, а также тревога, дезорганизация мышления и враждебность, после перевода на пролонгированный рисперидон. Следовательно, у клиницистов и пациентов появляется надежда, что состояние пациентов, ранее расценивавшееся как стабильное, может продолжать улучшаться.   

Побочные явления
   
R.Conley объяснил, что у стабильных пациентов, переведенных на пролонгированный антипсихотик последнего поколения, может отмечаться уменьшение побочных явлений по сравнению с периодом приема перорального препарата [5]. Эта редукция побочных эффектов связана с более низкими пиками концентрации и меньшими колебаниями концентрации в плазме крови [5]. Например, результаты исследования [6] показали, что пролонгированный рисперидон дает пики концентраций ниже и более плавные колебания концентраций, чем при применении таблетированного рисперидона. Таким образом, пролонгированный рисперидон должен обладать более благоприятным профилем побочных явлений, чем таблетированная форма этого препарата.
   Хотя частота большинства нежелательных явлений при применении пролонгированного рисперидона низкая, все же некоторые побочные эффекты могут развиваться, как и при применении любого антипсихотика [4, 7]. Врач может ожидать у пациента, получающего пролонгированный рисперидон, развития стандартных побочных явлений, таких как ЭПС, поздняя дискинезия, прибавка массы тела и явления, связанные с пролактином. R.Conley также считает, что врач должен осведомляться у пациента о болезненности в месте инъекции.
   ЭПС. Часть пациентов, принимающих антипсихотики, страдают от таких ЭПС, как акатизия и паркинсонизм [8]. При применении антипсихотиков второго поколения ЭПС развиваются реже [8]. Более того, частота и тяжесть ЭПС у пациентов, переведенных на пролонгированный рисперидон, могут уменьшаться [4]. Все пациенты, получающие пролонгированный рисперидон, должны мониторироваться врачом при каждом визите по поводу ЭПС. Если ЭПС уменьшаются, врач должен отменить пациенту корректоры, поскольку эти препараты относятся к группе антихолинергических и могут вызывать соматические и когнитивные побочные явления [8].
   Поздняя дискинезия. Как и ЭПС, поздняя дискинезия может иметь место при применении любых антипсихотиков, но на фоне препаратов последнего поколения встречается значительно реже [9, 10]. У некоторых пациентов, у которых поздняя дискинезия развилась на фоне других антипсихотиков, после перевода на пролонгированный рисперидон может наступить улучшение [4]. Для мониторинга изменений, связанных с поздней дискинезией, нужен ежегодный медицинский осмотр пациента.
   Увеличение массы тела. Многие антипсихотики первого [11] и второго поколений [12] могут вызывать прибавку массы тела. Хотя такое увеличение не характерно для терапии пролонгированным рисперидоном [7], нужно взвешивать пациента перед началом терапии и рутинно на протяжении приема препарата.
   Побочные эффекты, связанные с пролактином. Повышение уровня пролактина может привести к таким побочным явлениям, как аменорея, галакторея, гинекомастия и сексуальная дисфункция [13]. Тем не менее повышение уровня пролактина не всегда сочетается с клинически значимыми побочными явлениями. Хотя способность перорального рисперидона повышать уровни пролактина описана [14], у пациентов, переведенных с таблетированный формы на пролонгированный рисперидон, может отмечаться снижение уровня пролактина [15]. Выявить побочные явления, связанные с пролактином, можно путем расспроса пациентов.
   Боль в месте инъекции. Многие пациенты выражают сомнения относительно терапии инъекционными формами из-за возможной боли. Болевые ощущения связаны с инъекциями депо традиционных нейролептиков [16], возможно, из-за их масляной основы и необходимости медленного введения. Инъекции типичных нейролептиков могут вызывать образование кист и воспаление в месте введения. [17]. Для уменьшения болевых ощущений необходимо чередовать стороны, в которые вводятся инъекции.
   Инъекции пролонгированного рисперидона на водной основе, поэтому вызывают меньше болевых и воспалительных реакций [7]. Кроме того, в 12-недельном исследовании [7] пациенты отмечали уменьшение болевых ощущений после шестой инъекции по сравнению с первой. Врачи могут разъяснять пациентам, обеспокоенным болью при предшествующих инъекциях традиционных депо, что боль от инъекций пролонгированного рисперидона будет уменьшаться с течением времени.
   Другой возможный эффект при инъекциях депо традиционных нейролептиков – внезапное развитие ЭПС в день инъекции, связанное с небольшим количеством свободного лекарственного вещества, выделяющегося сразу в организм пациента [18]. Несмотря на то что в пролонгированном рисперидоне существует свободная фракция лекарственного препарата, внезапное развитие ЭПС при его применении наблюдается значительно реже [19].
   Врач должен убедиться, что его пациенты достаточно хорошо информированы и регулярно наблюдаются медицинским персоналом по поводу возможных реакций, связанных с терапией пролонгированным инъекционным антипсихотиком. Пациенты, получающие пролонгированный рисперидон, будут чувствовать себя комфортнее, если заранее узнают, что при его применении болевые ощущения и реакции в месте инъекции, а также внезапно возникающие ЭПС развиваются реже, чем при применении депо традиционных нейролептиков.   

Качество жизни
   
R.Conley объяснил, что изменение антипсихотической терапии должно привести к улучшению качества жизни в связи с уменьшением психотических симптомов и побочных явлений. Пациенты, получающие пролонгированный рисперидон, должны понимать, что в случае хорошего контроля симптомов заболевания их жизнь будет более стабильной и независимой. В 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании [20] у 369 пациентов с шизофренией, получавших пролонгированный рисперидон, отмечено значимое улучшение в нескольких областях жизни, которые оценивали с помощью Исследования медицинских результатов 36-пунктного опросника (SF-36). Улучшение было выявлено в общем психическом здоровье, увеличении энергетики, улучшении социального функционирования, уменьшении ограничений ежедневной жизни, связанных с эмоциональными или физическими проблемами.
   Мониторинг изменений качества жизни должен быть строго индивидуальным, поскольку у каждого пациента свои нарушения и возможности. Для некоторых пациентов обретение способности просто делать покупки или готовить еду для себя будет существенным прогрессом. Другие могут вернуться к учебе или работе. После определения, каких изменений в качестве жизни можно ожидать, врач и пациент должны совместно работать над развитием прогресса у данного пациента.   

Заключение
   
R.Conley подчеркнул, что врач должен проводить постоянный мониторинг пациента, получающего пролонгированный инъекционный атипичный антипсихотик на предмет выявления динамики симптомов шизофрении и побочных явлений. Контроль этих факторов может помочь улучшению жизни пациентов.  

Литература
1. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 1962; 10: 799–812.
2. Kay SR, Opler LA, Fizbein A. The Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) Manual North Tonawanda, NY: Multi-Health System; 1986.
3. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. US Dept Health, Education, and Welfare publication (ADM) 76-338. Rockville, Md: National Institute of Mental Health; 1976; 218–22.
4. Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K et al. Treatment of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1250–7.
5. Ereshefsky L, Mascarenas C. Comparison of the effects of different routes of antipsychotic administration on pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl. 16): 18–23.
6. Eerdekens M, Rasmussen M, Vermeulen A et al. Kinetics and safety of a novel risperidone depot formulation [poster]. Presented at the 38th annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology: Dec 12–16, 1999; Acapulco, Mexico.
7. Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer J-P et al. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 2003; 160: 1125–32.
8. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154 (suppl. 4): 1–63.
9. Csernansky JG, Mahmoud R, Brenner R, for the Risperidone-USA-79 Study Group. A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Engl J Med 2002; 346: 16–22.
10. Tollefson GD, Beasley CMJr, Tamura RN et al. Blind, controlled, long-term study of the comparative incidence of treatment-emergent tardive dyskinesia with olanzapine or haloperidol. Am J Psychiatry 1997; 154: 12248–54.
11. Ganglui R. Weight gain associated with antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl. 21): 20–4.
12. Sharif ZA. Overview of safety and tolerability of atypical antipsychotics used in primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5 (suppl. 3): 14–21.
13. Goodnick PJ, Rodriguez L, Santana O. Antipsychotics: impact on prolactin levels. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1381–91.
14. Kleinberg DL, Davis JM, de Coster R et al. Prolactin levels and adverse events in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 57–61.
15. Canuso CM, Bossie C, Lasser R et al. Reduced serum prolactin levels following long-acting treatment with risperidone. In: New Research Abstracts of the 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 19, 2003; San Francisco, Calif. Abstract NR275: 103.
16. Bloch Y, Mendlovic S, Strupinsky S et al. Injections of depot antipsychotic medications in patients suffering from schizophrenia: do they hurt? J Clin Psychiatry 2001; 62: 855–9.
17. Hay J. Complications at site of injection of depot neuroleptics. BMJ 1995; 311: 1421.
18. Marder SR, Hawes EM, Van Putten T et al. Fluphenazine plasma levels in patients receiving low and conventional doses of fluphenazine decanoate. Psychopharmacology (Berl) 1986; 88: 480–3.
19. Lasser R et al. [poster]. Presented at the 17th annual conference of the American Psychiatric Nurses Association; Oct 5-8, 2003; Atlanta, Ga.
20. Nasrallah HA, Inge D, Mehnert A et al. Health-related quality of life in patients with schizophrenia during treatment with long-acting injectable risperidone. J Clin Psychiatry. In press.



В начало
/media/psycho/04_02/72.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster