Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

V. Использование дополнительной терапии у пациентов, получающих пролонгированный рисперидон


Henry A. Nasrallah описал некоторые клинические ситуации, в которых пациентам, принимающим пролонгированный рисперидон, может потребоваться дополнительная терапия. Например, обострение психотических симптомов или остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания, побочные эффекты.

Обострение психотических симптомов и остаточная симптоматика
   
N.Nasrallah дал рекомендации врачам по преодолению обострения симптоматики и таких симптомов, связанных со стрессом, как ажитация.
   Обострение симптоматики. Для быстрого купирования обострения симптоматики пациенту нужно назначить дополнительный пероральный антипсихотик. Временное добавление антипсихотика может быть эффективным и в низких дозах. Например, добавление 1–3 мг перорального рисперидона в сутки на 2–3 нед может быть достаточным для стабилизации состояния пациента. В случае если симптомы сохраняются, рекомендуется повысить дозу перорального антипсихотика или заменить его на другой.
   Повышение дозы пролонгированного рисперидона с 25 до 37,5 мг в 2 нед или с 37,5 до 50 мг в 2 нед для быстрого нивелирования симптоматики нецелесообразно из-за фармакокинетических особенностей препарата. Тем не менее возможно решение о повышении дозы пролонгированного препарата с целью замещения пероральной дополнительной терапии. В этом случае пациент нуждается в 3-недельном продолжении приема перорального антипсихотика после повышения дозы пролонгированного [1].
   Ажитация и другие симптомы, связанные со стрессом. Острое проявление ажитации или других симптомов, связанных со стрессом, таких как гневливость и враждебность, у стабильных в остальных отношениях пациентов может быть купировано с помощью дополнительного перорального антипсихотика [2]. Тяжелые симптомы могут потребовать госпитализации, но мониторинг и коррекция симптомов, связанных со стрессом, у стабильного пациента могут проводиться амбулаторно с помощью перорального дополнительного антипсихотика.   

Сопутствующие состояния
   
По мнению N.Nasrallah, сопутствующие заболевания являются наиболее распространенной причиной назначения дополнительных лекарственных препаратов при терапии пролонгированным атипичным антипсихотиком.
   Депрессия, тревога и обсессивно-компульсивные расстройства. У многих больных шизофренией также наблюдаются депрессия, тревога или обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) [3]. Симптомы депрессии и тревоги могут существенно уменьшиться под действием пролонгированного рисперидона [4]. Тем не менее некоторым пациентам с тяжелыми формами этих заболеваний может потребоваться дополнительная терапия. Можно лечить депрессию с помощью многих типов антидепрессантов, но тревога и ОКР лучше всего купируются с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [5].
   N.Nasrallah подчеркнул необходимость тщательного подбора сопутствующей терапии во избежание возможных побочных реакций взаимодействия лекарственных средств. Например, СИОЗС флуоксетин и пароксетин ингибируют метаболизм цитохрома Р-450 2D6 (CYP2D6) [6], который принимает участие в метаболизме рисперидона [7]. Высокие дозы флуоксетина или пароксетина могут нарушать способность организма пациента выделять рисперидон из систем и повышать концентрацию рисперидона в плазме крови, что может привести к побочным эффектам. Поэтому другие СИОЗС, обладающие меньшим влиянием на CYP2D6, такие как сертралин, циталопрам и эсциталопрам, более предпочтительны для пациентов, принимающих пролонгированный рисперидон [6].
   Симптомы мании. Несмотря на то что атипичные антипсихотики, включая рисперидон, эффективны в отношении симптомов мании, биполярное расстройство часто требует комбинированной терапии [8]. У отдельных пациентов с шизофренией и биполярным расстройством или с шизоаффективным расстройством симптомы мании требуют применения комбинации стабилизатора настроения и пролонгированного антипсихотика.
   В настоящее время для терапии маниакальных симптомов FDA одобрило 4 препарата: литий, дивалпроекс, оланзапин и рисперидон. Кветиапин одобрен по данному показанию в некоторых европейских странах и Мексике, ожидаемое одобрение применения кветиапина при маниакальной фазе биполярного расстройства FDA – начало 2004 г. Необходимая доза стабилизатора настроения подбирается с учетом тяжести симптоматики. Например, для стабильного пациента с отдельными проявлениями симптомов мании доза будет не столь высокой, как для пациента с острым маниакальным эпизодом.

Побочные эффекты
   
Побочные эффекты могут послужить еще одним показанием к назначению дополнительной терапии у больных с шизофренией.
   ЭПС. Пролонгированный рисперидон характеризуется низкой частотой ЭПС [9]. Более того, часть пациентов, страдавших от ЭПС на фоне приема других антипсихотиков, отмечают их уменьшение после перевода на пролонгированный рисперидон [9]. Тем не менее небольшая часть пациентов отмечает такие ЭПС, как гипокинезия или акатизия, в связи с чем врачи назначают пропранолол (при акатизии) или антихолинергический корректор (при гиперкинезии) [10].
   Сексуальная дисфункция. Частота развития сексуальной дисфункции при терапии пролонгированным рисперидоном низкая [11]. Если у пациента, получающего 37,5 или 50 мг в 2 нед, отмечается сексуальная дисфункция, можно снизить дозу препарата. Если снижение дозы не дает результата или снижается эффективность препарата, можно добавить допаминовый агонист амантадин или бромокриптин для уменьшения сексуальных побочных эффектов [10, 12, 13].
   Нарушение сна. В клинических исследованиях [9, 14] бессонница отмечена у 13–22% пациентов, получавших пролонгированный рисперидон 37,5 или 50 мг 1 раз в 2 нед. Бессонница часто развивалась на фоне стресса или эпизода тревоги, депрессии или биполярного расстройства. Кроме того, врачу необходимо определить, не влияет ли на сон пациента наличие нелеченных сопутствующих психиатрических заболеваний. Если пациент получает адекватное лечение или бессонница вызвана каким-то другим фактором, пациенту можно назначить на ночь пероральный седативный препарат, например золпидем 5–10 мг или залеплон 5–10 мг.   

Заключение
   
N.Nasrallah в заключение сказал, что стабильным пациентам, получающим лечение пролонгированным атипичным антипсихотиком, может потребоваться дополнительная терапия по поводу остаточных симптомов шизофрении, коморбидных состояний или побочных явлений. Если врач правильно оценивает тяжесть симптомов и принимает во внимание возможное лекарственное взаимодействие, назначенная им дополнительная терапия будет эффективной и безопасной для пациента.

Литература
1. Lasser RA, Ramstack JM, Grandolfi GP et al. Long-acting injectable risperidone (Risperdal Consta): manufacture using Medisorb microsphere technology, pharmacokinetics, and injection-site assessment [poster]. Presented at the 155th annual meeting of the American Psychiatric Association: May 18–23, 2002; Philadelphia, Pa.
2. Buckley PF. The role of typical and atypical antipsychotic medications in the management of agitation and aggression. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl. 10): 52–60.
3. Green AI, Canuso CM, Brenner MJ et al. Detection and management of comorbidity in patients with schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 2003; 26: 115–39.
4. Eerdekens M, Fleischhacker WW, Xie Y et al. Long-term safety of long-acting risperidone microspheres [poster]. Presented at the 35th annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology; Dec 9–13, 2001; Waikoloa, Hawaii.
5. Vaswani M, Linda FK, Ramesh S. Role of selective serotonin reuptake inhibitors in psychiatric disorders: a comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 85–102
6. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS et al. Drug interactions with newer antidepressants: role of human cytochromes P450. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl. 15): 19–27.
7. Bork JA, Rogers T, Wedlund PJ et al. A pilot study on risperidone metabolism: the role of cytochromes P450 2D6 and 3A. J Clin Psychiatry 1999; 60: 469–76
8. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder (Revision). Am J Psychiatry 2002; 159 (suppl. 4): 1–50.
9. Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K et al. Treatment of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1250–7.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154 (suppl. 4): 1–63.
11. Risperdal Consta [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceutica Products, L.P.: 2003.
12. Valevsky A, Modai I, Zbarsky E et al. Effect of amantadine on sexual dysfunction in neuroleptic-treated male schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol 1998; 21: 355–7.
13. Matsuoka I, Nakai T, Miyake M et al. Effects of bromocriptine on neuroleptic-induced amenorrhea, galactorrhea and impotence. Jpn J Psychiatry Neurol 1986; 40: 639–46.
14. Kane JM, Eerdekens M, Lindenmayer J-P et al. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 2003; 160: 1125–32.



В начало
/media/psycho/04_02/74.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster