Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Изучение эффективности и безопасности применения препарата "Иксел" при лечении депрессивных состояний в инициальной стадии деменции альцгеймерского типа


В.К.Шамрей, А.И.Колчев, Н.В.Добровольская

Кафедра психиатрии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Вопросам формирования депрессивного синдрома, представленности его в клинической картине атрофических заболеваний коры головного мозга и, наконец, терапии уделено много внимания. Ряд авторов, в первую очередь Э.Я.Штернберг, говорят о “эндоформности” депрессий при атрофических и сосудистых заболеваниях головного мозга [1, 2]. Другие указывают на то, что структура депрессивного синдрома характеризуется большей тревожностью, эмоциональной лабильностью и повышенной соматической озабоченностью больных, формированием ипохондрической симптоматики [3]. Обращается внимание на “однообразие, недостаток аффективного выражения и застревание на узком круге представлений”, а также на фрагментарный и “мерцающий” характер симптомов [4, 5]. Однако общими признаками депрессивных состояний при данном виде органической патологии считаются их длительность, торпидность течения, трудность терапии.
   Применяемые в клинической практике традиционные антидепрессанты обладают большим количеством побочных эффектов, которые плохо переносятся. Широко известны атропиноподобные побочные эффекты, описаны и более тяжелые осложнения: судорожные припадки, делириозные состояния, “амитриптилиновые старческие делирии”.
   Антидепрессант нового поколения иксел, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, сочетает в себе высокую эффективность в лечении депрессивных расстройств различного генеза с минимальным количеством побочных эффектов [6, 7]. Данное обстоятельство связано с отсутствием сродства к М-холинорецепторам, D
1- и D2-допаминергическим рецепторам, а также Н1-гистаминовым рецепторам. Стойкий терапевтический эффект может быть достигнут при использовании средних и малых доз препарата, что позволяет применять его в ходе амбулаторной терапии психических заболеваний [6].
   Цель настоящего исследования – оценить эффективность антидепрессивного действия и безопасность препарата “Иксел” в лечении депрессивного синдрома различной степени выраженности у больных с деменцией альцгеймерского типа и сосудистой деменцией.   

Материал и методы исследования
   
Нами были обследованы 15 пациентов (11 женщин и 4 мужчины) с деменцией альцгеймерского типа и 8 (3 женщины и 5 мужчин) с сосудистой деменцией.
   Основанием диагностики деменции альцгеймерского типа были критерии NINCDS-ADRDA для “вероятной” болезни Альцгеймера с ранним началом, поздним началом и критерии МКБ-10. Для дифференциальной диагностики атрофического заболевания и сосудистой деменции использовали дополнительно ишемическую шкалу Хачинского. Состояние больных соответствовало стадии мягкой деменции по критериям CDR; средний балл по шкале MMSE составлял 18,8±2,4 балла [8–11].
   Анализ выраженности депрессивного синдрома позволил разделить больных на две группы, при этом первую составили больные с легкой степенью депрессивного синдрома, общий балл по шкале MADRS – 22,9±6,1 балла. Вторую группу составили больные с депрессивным состоянием средней тяжести, общий балл по шкале MADRS – 34,5±4,9 балла. У 1 пациентки этой группы были выявлены суицидные тенденции (2 балла по данному пункту шкалы).
   Спектр аффективных расстройств был представлен тревожно-депрессивным, астенодепрессивным и депрессивно-ипохондрическим синдромами. У пациентов с пресенильной формой болезни Альцгеймера большей частью наблюдали симптомы апатической и меланхолической депрессии, у пациентов с сенильной формой деменции альцгеймерского типа и сосудистой деменцией в структуре депрессии отмечены бред обнищания и сенесто-ипохондрические переживания.
   Эффективность препарата оценивали по шкалам CGI, MADRS, NPI, MOSES; когнитивные функции – по шкале BNCE. Оценку побочных эффектов проводили по шкале UCU. Пациентов осматривали до начала лечения, на 4, 8 и 12-й неделе от начала терапии препаратом “Иксел”. Пациенты принимали препарат в дозе 25–50 мг. Для оценки устойчивости аффективного состояния проводили ежедневное клиническое наблюдение.
   В качестве контрольной группы наблюдали 16 пациентов с аналогичной мозговой патологией, получавших амитриптилин в дозе от 75 до 150 мг в сутки. У 10 больных наблюдали сенильную деменцию с “альцгеймеризацией”, у 6 – сосудистую деменцию. Аффективная симптоматика представлена тревожно-депреcсивным и депрессивно-ипохондрическим синдромами, общий балл по шкале MADRS составлял 30,5±5,2 балла.
   Наблюдение проводили
в клинике кафедры психиатрии Военно-медицинской академии и 2-й городской психиатрической больнице.   

Результаты
   Сравнительная оценка эффективности терапии в соответствии с общим клиническим впечатлением по шкале CGI
позволила выявить положительный эффект терапии икселом у подавляющего большинства пациентов, при этом у 12 (52,2%) больных наблюдали выраженное и умеренное улучшение, у 8 (47,1%) – незначительное улучшение, у 3 больных изменений в психическом состоянии не наблюдали.
   В целом доля пациентов с положительным ответом на терапию в исследуемой и контрольной группах была практически равной. Однако суммарная частота выраженного или умеренного улучшения состояния больных, получавших амитриптилин, была значительно ниже, чем в первой группе, и составляла 26,6%. В основном по группе отмечено незначительное улучшение у 70% пациентов.

Сравнительная характеристика эффективности иксела и  амитриптилина (ТЦА) по шкале MADRS при депрессии легкой (1) и тяжелой (2) степени.

 

Таблица 1. Сравнительная оценка относительной эффективности иксела и амитриптилина при лечении аффективных расстройств при деменции альцгеймерского типа и сосудистой деменции

NPI

Иксел 25 мг/cут

Иксел 50 мг/cут

Амитриптилин75–150 мг/cут

Депрессия

+

++

+

Апатия

+

++

Тревога

+

++

+

Нарушения пищевого поведения

+

+

Таблица 2. Сравнительная оценка относительной эффективности иксела и амитриптилина при лечении аффективных расстройств при деменции альцгеймерского типа и сосудистой деменции

MOSES

Иксел 25 мг/cут

Иксел 50 мг/сут

Амитриптилин75–150 мг/cут

1. Активность в уходе за собой (пункты 1–8)

+

+

2. Подавленность и депрессивность (пункты 17–24)

++

++

+

3. Отчужденность в поведении (пункты 33–44)

+

+

   Немаловажно, что достоверно значимые положительные эффекты регистрировали уже через 2 нед от начала терапии. Выраженный терапевтический эффект наблюдали к концу 4-й недели терапии, максимальный – через 6 нед. В контрольной группе первые положительные изменения наблюдали в конце первого месяца лечения (см. рисунок).
   Сравнительная оценка эффективности терапии по шкале MADRS выявила достоверное снижение показателей, оценивающих выраженность аффективных нарушений, таких как угнетенное настроение, подавленность, пессимистические мысли о будущем. К окончанию курса терапии общий балл по шкале составлял 16,6±3,7 балла в первой депрессивной подгруппе и 18,9±4,1 балла во второй. В контрольной группе к окончанию лечения общий балл по шкале составил 21,4±4,7 (см. рисунок)
.
   Сравнительная оценка эффективности терапии по шкале NPI
   Достоверное снижение показателей, оценивающих выраженность как аффективных (депрессия, апатия), так и поведенческих (ажитированность, нарушения пищевого поведения) нарушений, отмечено к окончанию курса терапии во всех сравниваемых группах больных. Однако при анализе показателей уменьшения тяжести расстройств в группе больных, получавших иксел, обнаружено достоверно большее их уменьшение, что свидетельствует о хорошем терапевтическом эффекте. Поведение в целом стало более упорядоченным и активным (табл. 1).
   Сравнительная оценка эффективности терапии по шкале MOSES
   Основные изменения наблюдали по пунктам шкалы 17–24. При этом в первой подгруппе пациентов общий балл в среднем вырос на 8,4±1,2, во второй – на 12±2,1. Резко снизились вербальные и невербальные проявления депрессии, больные проявляли большую активность в уходе за собой, установлении контактов с персоналом и другими пациентами. К окончанию курса терапии общий балл по шкале составлял 40,4±4,7 балла в первой депрессивной подгруппе и 39,6±3,1 балла во второй. В контрольной группе к окончанию лечения общий балл по шкале составил 37,6±4,7 балла, при этом наблюдали меньшие положительные изменения в поведении больных, особенно в установлении социальных контактов (табл. 2).
   Оценку безопасности препарата “Иксел” проводили по шкале UCU. Из побочных эффектов препарата отмечены головокружения, большей частью у сосудистых больных, сухость во рту, сердцебиение.
   Однако по тяжести проявлений указанные явления не превышали 1 балла.
   Учитывая, что возможно атрофическое заболевание головного мозга, в первую очередь прогредиентный ослабоумливающий процесс, больные были также обследованы нейропсихологически. Результаты обследования определены по шкале BNCE, позволяющей получить суммарный профиль состояния различных когнитивных функций. Показано, что у больных деменцией имеются трудности переключения и распределения внимания. Нарушения памяти характеризовались как сужением объема непосредственного запоминания, так и нарушением избирательности при воспроизведении. Ориентировка во времени и пространстве не всегда была точной. Следует отметить достаточную сохранность различных форм гнозиса на данном этапе заболевания.
   Анализ изменений в процессе терапии проводили по каждому параметру оценки когнитивного функционирования. Обнаружили достоверное улучшение внимания. Изменений кратковременной и долговременной памяти по сравнению с исходным уровнем не было. Отмечено общее улучшение целенаправленной деятельности.

Выводы
   
1. Иксел эффективен в терапии депрессивных расстройств инициальной стадии атрофических заболеваний головного мозга.
   2. Препарат хорошо переносится пациентами, в среднетерапевтических дозах не имеет выраженных побочных эффектов.
   3. Положительный клинический эффект иксела достигается к концу 2
-й недели от начала терапии, максимальный лечебный эффект отмечается через 4–6 нед.

Литература
1. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977; 308 с.
2. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л.: Медицина, 1969; 283 с.
3. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии./В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; С. 9–29.
4. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. Л.: Медицина, 1975; 208 с.
5. Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов головного мозга с психическими расстройствами. М.: Медицина, 1967; 108 с.
6. Аведисова А.С., Александровский Ю.А. и др. Иксел (милнаципран): обощенные результаты клинического изучения селективного ингибитора обратного захвата серотонина и нормадреналина в России. Психиатр. и психофармакотер., 2000; 2 (4):
7. Hindmarch I. Нужны ли новые антидепрессанты? Материалы сателлитного симпозиума "Иксел (миналципрана гидрохлорид) и его место в лечении депрессии". 1997; 12: 115–9.
8. Lecrubier L, Pletan Y
et al. Clinical efficacy of milnacipran: placebo controlled trials. Internat Clin Psychopharmacol 1996; 11: 29–33.
Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Пер. под ред. Нуллера Ю.Л. и Циркина С.Ю. С.-Пб., 1994.
10. Folstein MF, Folst
ein SE, McHugh PR. J Psychiatr Res 1975; 12: 797–811.
11. Hachinski VC. Arch Neurol 1975; 32: 632–7.
12. Tonkonogy JM. The Brief Neuropsychological Cognitive Examination (BNCE). Manual. University of Massachusetts. Published by WPS, 1997; 49 p.



В начало
/media/psycho/04_02/76.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster