Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 2/2004 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

К вопросу о клинической и экономической оценке эффективности применения пиразидола


А.М.Шустер, Б.Л.Медников

ЗАО "Мастерлек"

Пиразидол (2,3, 3а,4,5,6-гексагидро-8-метил-1Н-пиразино/3,2,1-j, к/ карбазола гидрохлорид) синтезирован и изучен во ВНИХФИ в 60-х годах прошлого столетия под руководством акад. РАМН М.Д.Машковского. Для медицинского применения в качестве антидепрессанта пиразидол был разрешен в 1975 г. (регистрационный номер 75/689/6), в течение 20 лет успешно применялся и входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. В середине 90-х годов производство пиразидола было приостановлено. Именно с этого периода начато производство пирлиндола (Pirlindole) фармацевтической компанией “Stragene” (Швейцария-Италия). Препарат получил широкое применение в Европе. При этом его клиническая эффективность доказана в многоцентровых сравнительных с другими антидепрессантами исследованиях [1]. Предложение о возобновлении производства препарата в России было обоснованно ведущими специалистами России следующими положениями:
   1. Результаты систематических обзоров рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что клинически значимых различий в эффективности разных групп антидепрессантов не выявлено, однако препараты отличаются друг от друга по своим побочным эффектам [2]. 2. Неиспользованные возможности фармацевтического рынка антидепрессантов. Объем импорта антидепрессантов в последние годы составляет в среднем 15 млн долларов США в год. 3. Своеобразие и уникальность спектров фармакологической и клинической активности пиразидола [3–7].
   Тимоаналептическое действие выражается в устранении депрессивной симптоматики независимо от варианта депрессии. В первую очередь уменьшается выраженность витальной тоски, психической анестезии, психомоторной заторможенности. На фоне лечения постепенно уменьшаются сенесто-ипохондрические нарушения, навязчивость, депрессивный бред и другие проявления депрессии. Лечебный эффект проявляется с 3–5-го дня терапии и особенно отчетливым становится по достижении оптимальной для каждого больного дозы, которая находится в пределах 150–300 мг в сутки. Психотропная активность характеризуется сочетанием антидепрессивного эффекта с активизирующим действием при апатических, анергических депрессиях и седативным эффектом при ажитированных состояниях. “Балансирующее” действие значительно расширяет круг показаний к назначению и обусловливает эффективность при лечении не только простого меланхолического синдрома с преобладанием психомоторной заторможенности, но и при лечении широкого круга атипичных депрессий, протекающих нередко со смешанным эффектом [8–13]. Обладает вполне достаточным седативным действием для лечения тревожных депрессий легкой и средней степени тяжести. При тяжелых состояниях тревожной ажитации требуется добавление нейролептиков. Не вызывает сонливости днем. Стимулирующее действие наиболее мягкое. Гиперстимуляция обнаруживается редко в виде появления или усиления психопатологической симптоматики. Седативный и стимулирующий компоненты проявляются одновременно [8]. При суточных дозах 75–125 мг в большей мере проявляется активирующее действие, при дозах свыше 200 мг – седативный компонент [12]. Более ранним и отчетливым является стимулирующий компонент [10, 11, 14, 15]. Наиболее благоприятные результаты отмечаются у больных с легким и среднетяжелым течением невротических и “маскированных” депрессий, с астенодепрессивными состояниями. Оказывает эффективное действие у 50% пациентов с ипохондрическими, астеническими, деперсонализационными депрессиями, с глубокими депрессиями меланхолического типа. Менее выраженное действие наблюдается у больных с депрессивно-бредовыми и тяжелыми тревожными и заторможенными депрессиями [10, 11, 14–17]. Однако способность воздействовать на тяжелые эндогенные депрессии, развившиеся в рамках маниакально-депрессивного психоза или шизофрении, возрастает с увеличением суточной дозы до 400 мг [8]. Высокая эффективность при лечении депрессий у больных с органическими заболеваниями [10], в том числе при эндогенно-органической форме олигофрении [18]. В связи с положительным влиянием на когнитивные функции используется в комплексной терапии старческих деменций, в том числе и при болезни Альцгеймера. Хорошая переносимость, отсутствие привыкания, нежелательных соматических и вегетативных нарушений подчеркивается во всех клинических работах и позволяет применять препарат и в геронтологической практике, у детей, подростков [19, 20]. Не оказывает существенного влияния на функцию желудочно-кишечного тракта, сердечный
ритм, артериальное давление, показатели ЭКГ, водно-электролитный баланс [8]. Ликвидирует депрессивно окрашенные невротические реакции, возникающие у больных со стенокардией, инфарктом миокарда, аритмиями, церебральным атеросклерозом. Такие эффекты, как сухость слизистой полости рта, потливость, слабость, нарушение аккомодации, выражены незначительно и не лимитируют применения препарата [14, 17, 21]. Применяют у больных алкоголизмом для уменьшения депрессивных и тревожно-депрессивных проявлений, особенно в период абстиненции [22, 23]. Благодаря хорошей переносимости используется у больных с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам [18]. Несомненным достоинством является совместимость с широким кругом лекарственных средств, применяемых при лечении соматических заболеваний [8, 13, 24].
   Представленные данные, клинически обосновывающие целесообразность использования пиразидола у исследуемых категорий больных, являются основой обеспечения базы для дальнейшей фармакоэкономической оценки преимуществ пиразидола по сравнению с другими антидепрессантами. 4. Необходимость ценовой доступности препарата для больных.
   При формировании цены на препарат использовались данные о показаниях к применению и стоимости лечения в сутки антидепрессантами (см. таблицу), входящими в “Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств” (Приложение к приказу Минздрава РФ №30 от 26 января 2000 г.).
   Из представленных данных очевидно, что пиразидол по показаниям к применению превосходит представленные альтернативы. По фармакологическому действию пиразидол наиболее близок к моклобемиду (аурориксу). При этом стоимость лечения в сутки минимальными дозами пиразидола в 43 раза, максимальными дозами в 11 раз ниже стоимости лечения аурориксом. Необходимо отметить, что из-за высокой стоимости лечения аурорикс не получил практического применения, а в последние два года его ввоз в Россию прекратился.

Сравнительная характеристика антидепрессантов по нозологической классификации (МКБ-10) и стоимости лечения в сутки (www.mobile.ru, www.rlsnet.ru на 25.01.04)

Код ОКПО

Международное название

Торговое название

Показания по МКБ-10

Суточная доза, мг

Стоимость лечения в сутки, руб.

мин.

макс.

мин.

макс.

932191

Миансерин

Леривон

F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные). F06.4 Органическое тревожное расстройство. F32 Депрессивный эпизод. F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. F45 Соматоформные расстройства

30

90

20

60

932191

Амитриптилин

Амитриптилин-

F32 Депрессивный эпизод. F91 Расстройство поведения.

75

200

1,2

3,2

 

ЛЭНС

R32 Недержание мочи. R45.1 Беспокойство и возбуждение

 

932184

Имипрамин

Мелипрамин

F32 Депрессивный эпизод. R32 Недержание мочи

50

250

3,6

18

932183

Кломипрамин

Клофранил

F06 Другие психические расстройства, обусловленные

50 50

150 150

42 46

126 126

 

Анафранил

повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.4 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F32 Депрессивный эпизод. F40.0 Агорафобия. F40.1 Социальные фобии. F42 Обсессивно-компульсивное расстройство. F60 Специфическое расстройство личности. G47.4 Нарколепсия и катаплексия. R32 Недержание мочи. R46.4 Заторможенность и замедленная реакция. R52 Боль, не классифицированная в других рубриках

 

932181

Мапротилин

Людиомил

F32 Депрессивный эпизод

25

150

22,9

137

932188

Сертралин

Золофт

F32 Депрессивный эпизод. F41.0 Панические расстройства.

50 50

200 200

39 20

156 80

 

Стимулон

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное. F43.1 Посттравматические стрессорные расстройства

 

932188

Тианептин

Коаксил

F32 Депрессивный эпизод

25

37,5

14

21

932188

Флуоксетин

Депренон

F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные). F10.2 Синдром алкогольной зависимости. F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. F25 Шизоаффективные расстройства. F32 Депрессивный эпизод. F34.0 Циклотимия. F34.1 Дистимия. F40.0 Агорафобия. F40.1 Социальные фобии. F41.0 Паническое расстройство. F41.1 Генерализованное тревожное расстройство. F41.2 Смешанное трвожное и депрессивное расстройство. F42 Обсессивно-компульсивное расстройство. F43.1 Посттравматическое стрессовое растройство. F43.2 Расстройство приспособительных реакций. F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства. F45 Соматоформные расстройства. F50.0 Нервная анорексия. F50.2 Нервная булимия

20

60

10

30

932197

Моклобемид

Аурорикс

F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные). F20 Шизофрения. F32 Депрессивный эпизод. F34.1 Дистимия. F40.1 Социальные фобии

300

600

180

360

932189

Циталопрам

Ципрамил

F.29 Неорганический психоз неуточненный. F32 Депрессивный эпизод. F.34 Циклотимия

20

60

39

117

Сравнение с пирлиндолом

 

Пирлиндол

Пиразидол

F03 Деменция неуточненная. F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.3 Органические расстройства настроения(аффективные). F10.3 Абстинентное состояние. F20 Шизофрения. F32 Депрессивный эпизод. F34.0 Циклотимия. F34.1 Дистимия. F43.0 Острая реакция на стресс. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство. F43.2 Расстройство приспособительных реакций. F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства. F45 Соматоформные расстройства. F48 Неврастения. F50 Нервная анорексия. F79 Умственная отсталость неуточненная. G30 Болезнь Альцгеймера

50

400

4,12

33

   Пиразидол является самым дешевым по сравнению с представленными препаратами, за исключением амитриптилина и имипрамина, которые устарели и обладают серьезными побочными эффектами.
   Помимо стоимости курса терапии, который для всех антидепрессантов составляет примерно 4–6 нед для купирования острого депрессивного состояния и 6–9 мес поддерживающей терапии для стабилизации состояния, комплексная фармакоэкономическая оценка включает сравнительную эффективность и переносимость препаратов. Так как, по данным рандомизированных клинических исследований, клинически значимых различий в эффективности разных групп антидепрессантов не
выявлено, на первый план выступают: 1) переносимость препаратов, возможность и частота возникновения побочных эффектов, коррекция которых требует дополнительных затрат; 2) специфичность отдельных клинических эффектов.
   Пиразидол, по данным литературы, имеет несомненные преимущества перед антидепрессантами, включенными в “Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств” по обеим позициям. От классических трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) пиразидол отличается качественно более высокой переносимостью и может применяться для длительной терапии, в том числе при хронических депрессивных состояниях, включая дистимию, а также в профилактических целях – для предотвращения развития рецидивов.
   В клиническом плане пиразидол обладает сбалансированным действием, он эффективен как при тревожных депрессиях без увеличения риска суицидальной опасности, так и при заторможенных (апатоадинамических) формах. По сравнению с другими антидепрессантами пиразидол более эффективен при так называемых атипичных депрессиях, что, видимо, связано с его уникальным “двойным” механизмом действия, т.е. способностью одновременно блокировать МАО типа А и обратный захват норадреналина.
   Таким образом, при установлении цены на препарат в условиях целенаправленного использования его возможностей учитывалась перспектива реализации фармакоэкономических преимуществ пиразидола по сравнению с существующими препаратами.

Литература.
1. Bruhwyler J. Evalution de l efficacite et de la tolerance du pirlindole lors de son administration a long terme dans le traitement de la depression. Therabel Research, Brussels, 1996.
2. Доказательная медицина. Еждегодный справочник. Собрание лучших существующих сведений для эффективной медицинской практики. М.: Медиа
Сфера. 2002.
3. Раевский К.С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия. Психиатр. и психофармакотер. 2001; 3 (5).
4. Система стандартизации в здравоохранении Российской федерации. Нормативные документы. Ч.1. 2000.
5. Смулевич А.Б. Дифференциальная терапия при депрессиях и коморбидной патологии. Психиатр. и психофармакотер. 2001; 3 (3):
6. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Фармакотерапия депрессии. Психиатр. и психофармакотер. 2001; 3 (1).
7. Eur Psychiatry 1999; 14: 137–42.
8. Авруцкий Г.Я., Громова В.В., Зайцев С.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1975; 5: 734–41.
9. Авруцкий Г.Я., Недува А.А.. В кн.: Лечение психически больных. М.: Медицина. 1981.
10. Бабаян Э.А., Руденко Г.М., Ульянова Г.А. Новые психотропные средства. Львов, 1978; с. 25–31.
11. Музыченко А.П., Врублевский А.Г. Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация. 1981; 7: 14–20.
12. Пантелеева Г.П., Беляев Б.С., Борисова К.Е. и др. В кн.: Антидепрессанты и ноотропы. Ленинград, 1982; с. 42–8.
13. Урусова Л.Г. Журн. Невропатол. и психиатр. 1975; 6: 906–10.
14. Барштейн Е.И., Нуллер Ю.А., Точилов В..А.. Новые психотропные средства. Львов. 1978; С. 62–5.
15. Веселовский В.В., Даниленко А.М., Дайишин Б.Я. и др. Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация. 1981; 1: 10–3.
16. Десятников В.Ф., Пискова К.Т. Клин. мед. 1980; 7: 118–22.
17. Мосолов С.Н. Журн. невропатол. и психиатр. 1998; 5: 12–9.
18. Голодец Р.Г., Сухотина Н.К. Журн. невропатол. и психиатр. 1987; 3: 413–7.
19. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
20. Антропов Ю.Ф., Пилин С.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1997; 1: 19–23.
21. Мосолов С.Н. В кн.: Основы психофармакотерапии. М., 1996; 101 с.
22. Дамулин И.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1998; 12: 56–6
2.
23. Тиганов А.С., Видманова Л.Н., Платонова Т.П. и др. Клин. медицина. 1986; 9: 6–11.
24. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 4: 4–16.



В начало
/media/psycho/04_02/78.shtml :: Tuesday, 15-Jun-2004 21:21:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster