Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 3/2004 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Сравнительное клиническое и катамнестическое изучение действия оланзапина и сочетания амитриптилина с галоперидолом при терапии депрессивно-бредовых расстройств


Е.А.Григорьева, А.С.Рицков, М.Ю.Ипатов

Кафедра психиатрии с курсом медицинской психологии Ярославской государственной медицинской академии

Введение
   
В последние годы в практике психиатрии появились новые атипичные антипсихотики, такие как оланзапин, которые, по мнению большинства исследователей, по ряду показателей превосходят классические нейролептики. Новые антипсихотики имеют иной профиль нейрохимического воздействия, с чем связывают их способность корригировать не только позитивные, но и негативные симптомы (эмоционально-волевое снижение, когнитивные нарушения, социальную отгороженность). Кроме того, новые атипичные нейролептики имеют более благоприятный профиль побочных эффектов. Однако спектр клинических показаний, определяющих предпочтительность применения новых антипсихотиков перед препаратами прошлых поколений, требует уточнения [1].
   Одним из наиболее важных аспектов данной проблемы является терапия депрессивно-бредовых состояний. Необходимость оптимизации лечения депрессивно-бредовых расстройств связана с целым рядом факторов, включая вероятность суицида, высокий риск рецидива и хронического течения процесса, социальную дезадаптацию, инвалидизацию [2, 3].
   Накопленные данные по эффективности новых антипсихотиков в отношении аффективно-бредовых психозов пока не позволяют полностью решить проблему выбора между препаратами нового и прошлого поколения. Прежде всего это связано с тем, что сравнение атипичных и классических нейролептиков в большинстве исследований проводится в рамках монотерапии, хотя, как справедливо указывают М.П. Андрусенко и М.А.Морозова [4], для наиболее полного раскрытия возможностей новых препаратов необходимо сопоставление эффективности и переносимости комбинированной терапии типичными нейролептиками и антидепрессантами и монотерапии атипичным нейролептиком. Также необходимо указать и на неоднозначное понимание представителями разных психиатрических школ границ тяжелых депрессий с психотическими симптомами и аффектдоминантного типа шизоаффективного психоза, шизоаффективного психоза и шизофрении [5], что, несомненно, сказывается на подведении итогов проводимой терапии и определении симптомокомплексов, определяющих предпочтительность выбора новых антипсихотиков.
   Учитывая сказанное, не вызывает сомнений актуальность дальнейших исследований, направленных на уточнение спектра клинической эффективности атипичных антипсихотиков при депрессивно-бредовых психозах. Для проведения настоящего исследования был избран атипичный антипсихотик оланзапин, рекомендуемый для купирования продуктивной и негативной симптоматики в рамках шизофрении, шизофреноподобных и шизоаффективных расстройств [6–9]. Выбор оланзапина обоснован данными ряда публикаций, подтверждающими его эффективность в терапии аффективных психозов различной структуры, включая большие, "двойные" депрессии и депрессивно-бредовые состояния [10–13].
   Целью настоящего исследования явилось сравнительное клиническое и катамнестическое изучение эффективности и переносимости оланзапина в сравнении со стандартной терапией (амитриптилин плюс галоперидол) при депрессивно-бредовых синдромах в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и аффектдоминантного типа шизоаффективного расстройства.
Методы и материалы исследования
   
В исследование включали амбулаторных или госпитализированных пациентов с психотической депрессией или шизоаффективным расстройством депрессивного типа (МКБ-10). Исключались больные с органическими заболеваниями центральной нервной системы, тяжелыми соматическими болезнями, беременные и кормящие женщины, больные, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами.
   Кроме клинического анализа на момент амбулаторного обращения или поступления в клинику изучали истории болезни предшествующих поступлений, если таковые были, амбулаторные карты.
   Методика терапии. Исследование предусматривало 6-недельный период активной терапии и период катамнестического наблюдения длительностью 1 год. В периоде активной терапии состояние пациентов оценивали до момента лечения, на 10, 20 и 40-й дни; в периоде катамнестического наблюдения – через 3, 6, 9 и 12 мес после завершения активного периода. В периоде катамнестического наблюдения все пациенты продолжали (в зависимости от клинической картины заболевания) активную или противорецидивную терапию теми же препаратами.
   После включения в исследование больных распределили в одну из двух терапевтических групп: 1) монотерапия оланзапином; 2) стандартная терапия галоперидолом и амитриптилином.
   Оценка эффективности. Клиническую диагностику тяжести депрессии дополняли оценкой по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D). Кроме того, заполняли шкалу позитивного и негативного синдрома (PANSS) с расчетом общей суммы баллов и суммы баллов по отдельным подшкалам позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов, а также шкалу общего клинического впечатления (CGI) и шкалу побочных эффектов. Депрессию по шкале HAM-D расценивали как тяжелую, если количество баллов было выше 26. К 40-му дню лечения результат оценивали как "очень хороший" (0–5 баллов по шкале HAM-D), "хороший" (6–10 баллов), "удовлетворительный" (свыше 10 баллов, но сокращение количества баллов по сравнению с исходным на 50,0% и выше), "неудовлетворительный" (свыше 10 баллов, но сокращение количества баллов по сравнению с исходным ниже 50,0%). Результат по шкале PANSS констатировали согласно 20, 30, 40 и 50% уровням редукции симптоматики в сравнении с исходным общим количеством баллов. Шкала общего клинического впечатления складывалась из 3 пунктов: 1 – тяжесть заболевания (0–7 баллов); 2 – общее улучшение (0–7 баллов); 3 – индекс эффективности (3.1 – терапевтический эффект – 0–4 балла и 3.2 – побочные эффекты – 0–4 балла). При первичной оценке (до лечения) пункты 2 и 3 выпадали. PANSS и CGI подвергались статистической обработке по методу Стьюдента. Кроме того, использовались стандартные статистические показатели: среднее значение и стандартная ошибка.
   В периоде катамнестического наблюдения оценивали продолжительность и качество ремиссий после анализируемого депрессивно-бредового синдрома, а также тяжесть, клиническую картину и продолжительность последующих приступов.
   Оценка переносимости/безопасности. Использовалась шкала побочных эффектов, предназначенная для оценки тяжести 19 симптомов по 5-балльной системе (0–4). Пункты шкалы включают: сухость во рту, запоры, головокружения, тремор, нарушение аккомодации, тревогу, сонливость, инсомнии, тошноту, диспепсию, головную боль, гипотензию, в том числе ортостатическую; нарушения мочеиспускания, тахикардию, потливость, обмороки, кожный зуд, сыпь, мышечная боль.
   Характеристики выборки. Выборку исследования составили 83 больных в возрасте от 20 до 42 лет (мужчин 29, женщин 54). По МКБ-10 диагнозы распределены следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 20 (24,1%) человек, эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 2 (2,4%), шизоаффективное расстройство, депрессивный тип – 61 (73,5%). У 18 (21,7%) пациентов на момент обследования определяли первый приступ, у 65 (78,3%) – повторные. Длительность заболевания к моменту наблюдения составляла 3±1,4 года.
   В структуре тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами бредовые переживания не ограничивались идеями самоуничижения, самообвинения, греховности. Также выявлялись бредовые идеи отношения и особого значения, конгруэнтные депрессивному аффекту. Будучи убежденными в предвзятом отношении окружающих (осуждение, насмешки, преимущественно со стороны некоторых сослуживцев), "подтверждаемом" особыми взглядами, поведением, намеками в разговоре, пациенты воспринимали подобное отношение как заслуженную кару за неблаговидные поступки в прошлом и настоящем (невнимательное отношение к людям, неспособность справиться с профессиональными обязанностями и пр.).
   В структуре шизоаффективного психоза депрессивные расстройства, представленные явлениями меланхолической депрессии, манифестировали за 2–3 нед до развития персекуторного бреда и на всем протяжении психоза занимали ведущее положение в клинической картине. На фоне аффективных нарушений (явления простой меланхолической депрессии) формировались бредовые идеи отношения и особого значения с широким кругом вовлеченных лиц (включая незнакомых), дополнявшиеся на высоте психоза бредом преследования, воздействия и инсценировки. У ряда пациентов выявлялись вербальные псевдогаллюцинации осуждающего и обвиняющего содержания (развернутого синдрома Кандинского–Клерамбо не отмечено), а также явления психического автоматизма (феномен открытости мыслей, воздействия на сферу мышления, эмоции и двигательную активность). В то же время бредовые, галлюцинаторные расстройства и явления психического автоматизма сохраняли тесную связь с депрессивным аффектом: преследование, воздействие, "чтение мыслей" воспринималось пациентами как справедливое наказание за грехи.
   Описанный вариант шизоаффективного психоза имеет черты как аффектдоминантного, так и шизодоминантного типов. Об аффектдоминантном типе свидетельствовало начало приступа, доминирование на всем его протяжении аффективных расстройств и связь с ними всех видов бредовых построений; о шизодоминантном – развитие симптомов психического автоматизма. Таким образом, местоположение данного варианта шизоаффективного психоза согласно отечественной классификации находится между "ядерным" вариантом шизоаффективного психоза, представленным аффектдоминантным шизоаффективным состоянием с доминированием бреда восприятия, и "краевым" вариантом шизоаффективного психоза, представленного шизодоминантным шизоаффективным состоянием с картиной острого синдрома Кандинского–Клерамбо согласно детальной дифференциации шизоаффективного психоза, разработанной А.Н.Кореневым [14], Г.П.Пантелеевой [5, 15].
   У 25 (30,1%) человек выявлена отягощенная наследственность: шизофрения – 9 (36,0%), аффективный психоз – 5 (20,0%), психопатия – 2 (8,0%), хронический алкоголизм – 8 (сформировался у отца или матери до рождения больного – 32,0%), эпилепсии – 1 (4,0%).   

Результаты
   
В результате распределения по методам терапии в группу оланзапина вошли 43 пациента, в группу галоперидола и амитриптилина – 40 пациентов, с равномерным распределением по диагнозам МКБ-10. Дозы препаратов в периоде 6-недельной острой терапии: оланзапин – 10–20 мг/сут, амитриптилин – 200–250 мг/сут, галоперидол – 10–15 мг/сут. Дозы препаратов в периоде катамнестического наблюдения (противорецидивная терапия) в случае интермиссии были 5 мг/сут для оланзапина, 20–50 мг/сут для амитриптилина; при ремиссиях – до 10 мг оланзапина, до 50–75 мг/сут амитриптилина и, при необходимости, до 5 мг/сут галоперидола.
   Период острой терапии (6 нед)
   
Число больных, закончивших курс активного 6-недельного  наблюдения, составило по 40 человек в каждой терапевтической группе.
   В результате проведенного исследования выявлено, что редукция депрессивных симптомов согласно шкале HAM-D при терапии оланзапином в сравнении с комбинированной терапией была равнозначна только первые 10 дней наблюдения (до лечения – 32,9±0,4 и 32,6±0,3; на 10-й день – 23,4±1,0 и 23,7±0,5 соответственно). К 20-му и 40-му дням терапии выявлено достоверно значимое преимущество оланзапина (15,7±0,7 и 17,5±0,5; p<0,003; 9,2±0,6 и 12,2±0,54; p<0,002 соответственно).
   При первичных и повторных приступах динамика ослабления депрессивных симптомов на 10-й и 20-й дни терапии была примерно одинаковой в обеих группах, но к 40-му дню у пациентов с повторными приступами заболевания, леченных оланзапином, отмечена более выраженная редукция симптоматики – 9,94±0,42 против 12,15±0,58 (p<0,005).
   Значимые различия к 20-му дню терапии появлялись и при сравнении обратной динамики депрессивных расстройств в зависимости от структуры депрессивно-бредового синдрома. Так, при наличии в структуре приступа неразвернутого синдрома Кандинского-Клерамбо к 20-му дню эффективность оланзапина выше – 15,8±0,41 против 18,1±0,7 (p<0,01).
   Начиная с 20-го дня терапии имели также более высокие показатели редукции психопатологии пациенты с отягощенной наследственностью: 16,0±0,46 против 18,92±0,94 (p<0,003), указанная тенденция сохранялась к 40-му дню – 10,33±0,61 и 13,46±1,3 (p<0,02).
   При применении оланзапина к 40-му дню лечения более характерен "хороший" результат, амитриптилина и галоперидола – "удовлетворительный". Однако в целом число респондеров ("очень хороший", "хороший", "удовлетворительный" результаты) в обеих группах примерно одинаково: 93,02 и 90,0%.
   Большинство депрессивных симптомов шкалы HAM-D ослабевало при обоих видах терапии примерно равными темпами, но оланзапин демонстрировал достоверно значимое преимущество в редукции пресомнических, ассоциативных расстройств, психической тревоги, тревожного возбуждения, а также в случаях снижения работоспособности, активности. Комбинированная терапия амитриптилином и галоперидолом обеспечивала более выраженное воздействие на постсомнические нарушения.
   Поэтапное сравнение (до лечения, 10, 20 и 40-й день наблюдений) суммарных показателей шкалы PANSS (в каждой группе в отдельности) выявило достоверную их редукцию как при лечении оланзапином, так и при сочетанной терапии. При поэтапном сравнении показателей обеих групп между собой достоверных различий не наблюдали. Фактор наследственности и повторности приступа на результаты не влиял. Исходные баллы суммарной шкалы PANSS у пациентов с шизоаффективным расстройством достоверно ниже в группе оланзапина (83,81±1,5 и 94,18±1,85; p<0,001). Это положение сказалось на конечном результате, хотя на каждом этапе исследования темп редукции психопатологических проявлений был примерно одинаков: 10-й день – 73,9±1,7 против 82,65±2,0 (p<0,003); 20-й день – 62,48±1,6 против 73,13±2,3 (p<0,001); 40-й – 53,55±1,3 против 62,33±1,7 (p<0,001).
   У пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом с психотическими симптомами в рамках рекуррентного депрессивного расстройства при обоих видах терапии достоверных различий (при поэтапном межгрупповом сравнении в динамике) не наблюдали (до лечения: оланзапин – 75,08±1,77 и амитриптилин, галоперидол – 76,96±1,63; p>0,05; 10-й день – 64,36±2,14 и 68,22±1,61; p>0,05 соответственно; 20-й – 55,36±2,4 и 59,09±1,73; p>0,05; 40-й – 46,45±2,37 и 50,77±1,62; p>0,05).
   При более "жестких" критериях респондеров (редукция исходного балла на 50% и более) к 40-му дню терапии констатировали преимущество традиционных препаратов, при средних (40%; 30% и выше) – оланзапина, при низких – результаты терапии выравнивались.
   При сравнительном анализе динамики позитивных и негативных симптомов подшкал PANSS межгрупповых различий не зарегистрировано. Достоверно значимые различия имели место на всех анализируемых этапах показателей подшкалы общих психопатологических симптомов (до лечения – оланзапин – 49,56±0,72 и амитриптилин, галоперидол – 52,65±0,84; p<0,01; 10-й день – 43,15±0,76 и 45,93±0,76; p<0,02 соответственно; 20-й день – 36,33±0,8 и 39,95±0,95; p<0,01; 40-й – 30,85±0,8 и 34,08±0,91; p<0,01). Таким образом, изначально количество баллов у пациентов, леченных сочетанием препаратов, было выше, и эта зависимость сохранялась к концу 40-го дня. Поэтому утверждать о преимуществе оланзапина в данном случае нельзя. Однако при сопоставлении отдельных пунктов подшкалы было установлено, что на редукцию тревожных и собственно депрессивных переживаний оланзапин влияет лучше.
   При учете эффективности терапии в зависимости от структуры депрессивно-бредового синдрома имело место преимущество амитриптилина и галоперидола при лечении больных с большим депрессивным эпизодом, если учитывать высокий критерий эффективности (50% и выше). При средних критериях наибольшую эффективность продемонстрировал оланзапин, при низких – показатели выравнивались. Аналогичные результаты выявлены при учете средних и низких критериев эффективности в случаях шизоаффективных расстройств.
   По шкале общего клинического впечатления CGI достоверные различия в редукции симптоматики, указывавшие на большую эффективность оланзапина, определялись уже на 10-й день активного наблюдения, однако к 20-му дню показатели выравнивались, а к 40-му оланзапин значимо превосходил комбинацию амитриптилина, галоперидола (до лечения: оланзапин – 5,26 ± 0,07 и амитриптилин, галоперидол – 5,2±0,09; p>0,05; 10-й день лечения – 11,73±0,2 и 12,6±0,3; p<0,01; 20-й – 10,03±0,3 и 10,44±0,5; p>0,05; 40-й – 7,88±0,2 и 9,78±0,3; p<0,001).
   В первые дни приема в группе оланзапина доля пациентов с побочными эффектами была значительно меньше, чем в группе комбинированной терапии: 16 (37,2%) и 26 (65,0%) соответственно. В обеих группах выявлены: сонливость – 9 (20,9%) и 10 (25,0%), слабость – 4 (9,4%) и 6 (15,0%), сухость во рту, запоры – 1 (2,3%) и 2 (5,0%). Только у пациентов, получавших оланзапин, отмечены: ощущение ломоты в суставах – 1 (2,3%); повышение массы тела к 20-му дню – 1 (2,3%), к 40-му – у 4 (9,3%). Сердцебиения – 1 (2,5%), явления нейролепсии – 7 (17,5%), выражавшиеся акатизией – 5 (12,5%), повышением мышечного тонуса, скованностью, замедлением движений и речи – 4 (10%), отмечены только в группе амитриптилина и галоперидола.
   У 3 (6,98%) пациентов из группы оланзапина преждевременно выбыли из исследования на 1-й неделе терапии (стартовая доза препарата 5 мг/сут). Во всех случаях исключение из исследования было связано с отказом больных от продолжения терапии по разным причинам, не связанным с эффективностью и/или побочными эффектами оланзапина. В группе амитриптилина и галоперидола случаев преждевременной отмены терапии не было.
   Период катамнестического наблюдения (1 год)
   При лечении оланзапином длительность приступа составила в среднем по группе 57,6±17,1 дня, при сочетанной терапии – 71,25±29,5 дня (p>0,02). Интермиссию в группе оланзапина наблюдали у 29 (72,5%) пациентов (депрессивный эпизод – 2, рекуррентное депрессивное расстройство – 4, шизоаффективное расстройство – 23), в группе комбинированной терапии – у 22 (55,0%; рекуррентное депрессивное расстройство – 9, шизоаффективное – 13. У оставшихся пациентов достигнута ремиссия: 11 больных в группе оланзапина и 18 – в группе комбинированной терапии.
   В целом структура ремиссий характеризовалась определенной сложностью, так как практически у каждого пациента присутствовал астенический компонент, неустойчивость настроения с тенденцией к снижению, соматовегетативные проявления с отдельными ипохондрическими высказываниями, раздражительность, истерические проявления. Тип ремиссии определяли по доминирующей симптоматике. Существенных различий в клинической картине ремиссий при обоих видах терапии не выявлено. В группе оланзапина установлен астенический (4), тимопатический (6) и психопатоподобный (1) тип ремиссии, в группе комбинированной терапии – астенический (8) и тимопатический (10) тип ремиссии.
   При дальнейшем обследовании (через 3, 6, 9, 12 мес) некоторые больные прекратили лечение, так как не видели необходимости в нем, другие – вышли из исследования из-за смены лечения в связи с обострением заболевания, сменой диагноза, материальными трудностями и другими обстоятельствами. В группах оланзапина и комбинированной терапии терапию получали к концу 3-го месяца наблюдения 29 и 39 пациентов, к концу 6-го – 26 и 33, к концу 9-го – 24 и 28; к концу 12-го – 21 и 25 соответственно.
   К 3-му месяцу противорецидивного лечения в группе оланзапина лишь у 1 (3,45%) больного зафиксирован более легкий, чем предыдущий, приступ продолжительностью в 45 дней. В то же время в группе амитриптилина и галоперидола рецидивы наблюдали чаще – 9 (23,08%) пациентов, они были более длительными – 75,56±3,67 дня.
   У 3 из 8 больных с шизоаффективным расстройством имел место более тяжелый по сравнению с предыдущим приступ (по шизофреническому типу – острый синдром Кандинского–Клерамбо), у 4 – более легкий (тяжелая депрессия без психотических симптомов), у 1 – аналогичный предшествующему. Оланзапин обнаруживал более стойкий и длительный эффект: нарастающую редукцию остаточных симптомов в рамках ремисии при поддерживающей терапии оланзапином наблюдали у 5 (17,24%) пациентов против 1 (2,6%) больного в группе комбинированной терапии.
   С 3-го по 6-й месяцы наблюдений процент пациентов с рецидивами примерно одинаков: в группе оланзапина – 4 (15,39%), в группе амитриптилина и галоперидола – 5 (15,13%). Длительность повторных приступов была примерно одинаковой: оланзапин – 63,0±8,0 дня; амитриптилин и галоперидол – 65,0±4,47 дня. В группе оланзапина степень тяжести депрессивного эпизода при рекуррентном депрессивном расстройстве – умеренная (1), а амитриптилина, галоперидола – тяжелая и рецидив повторный (1). У пациентов с шизоаффективным расстройством при терапии оланзапином рецидив, аналогичный предыдущему, выявлен в 1 случае, при лечении традиционными препаратами – в 2; по типу синдрома Кандинского–Клерамбо – в 1 и 2 соответственно; по типу тяжелой депрессии с деперсонализацией – 1 и 0, т.е. кроме депрессивных отмечены и приступы, которые соответствовали критериям шизофрении.
   С 6-го по 9-й месяцы катамнестического наблюдения рецидивы отмечены в обеих группах у пациентов с шизоаффективным расстройством: при терапии оланзапином – у 2 (8,3%), амитриптилином, галоперидолом – у 1 (3,57%). У больных, принимавших оланзапин, картина приступов была представлена тяжелой депрессией без психотических симптомов и меланхолической парафренией. При комбинированной терапии имел место повторный рецидив в виде тяжелой анестетической депрессии. В группе оланзапина продолжительность повторных приступов была меньше, чем при комбинированной терапии: 52,5±7,5 дня против 75,0±0,00 дня.
   За период от 9 мес до 1 года в группе оланзапина отмечено 3 (14,3%) рецидива, в группе сочетанной традиционной терапии – 5 (20,0%). В 3 (12,0%) случаях из 5 это были повторные рецидивы, протекавшие в более тяжелой форме. "Дозревание" ремиссии наблюдали у 2 (9,52%) пациентов, леченных оланзапином.
   В течение 1 года наблюдения в группе оланзапина однократные рецидивы имели место у 10 пациентов; больных с 2 рецидивами и более не было. В группе комбинированной терапии рецидивы отмечены у 20 пациентов, причем у 5 из них было по 2 рецидива за 1 год.
   В сумме через 1 год катамнестического наблюдения переход ремиссии в интермиссию выявлен в 7 случаях противорецидивной терапии оланзапином и в 1 – амитриптилином, галоперидолом. При лечении оланзапином повышение качества ремиссии наблюдали в течение всего года. Через 1 год интермиссия имела место у 18 из 21 пациента в группе оланзапина (у оставшихся 3 через 1 год наблюдения рецидив еще не завершился) и 16 из 25 – в группе комбинированной терапии (у 6 наблюдали ремиссию, у 2 продолжался приступ, у 1 больного процесс принял непрерывный характер).
   При противорецидивной терапии оланзапином приступы в большинстве случаев (7 пациентов, 17,5%), протекали легче и были более короткими (в среднем 53,23±3,89). Более тяжелые (2 пациента, 5,0%) регистрировали в основном у тех больных, у которых приступ активного 6-недельного наблюдения не был первым. Во второй группе количество более тяжелых рецидивов по сравнению с приступом, протекавшим во время активного 6-недельного наблюдения, было выше 8 (20,0%), и их продолжительность составляла в среднем 68,9±3,83 дня. И в той, и в другой группе наиболее легкие обострения констатировали при рекуррентном депрессивном расстройстве.   

Заключение
   
По результатам проведенного исследования при терапии депрессивно-бредовых расстройств современный атипичный антипсихотик оланзапин по эффективности воздействия на депрессию не уступает сочетанию амитриптилина и галоперидола, а по ряду показателей превосходит стандартную комбинированную терапию.
   К 40-му дню острого периода терапии оланзапин обеспечивает преимущественно "хороший" результат редукции депрессии, комбинированная терапия – "удовлетворительный".
   Ослабление депрессивных симптомов при использовании оланзапина наиболее значимо при пресомнических, ассоциативных расстройствах, психической тревоге, а также в случаях снижения работоспособности и активности. Амитриптилин и галоперидол оказывают более выраженное влияние на постсомнические нарушения. Также установлено более эффективное воздействие оланзапина на депрессивную симптоматику в случаях преобладания в картине аффективно-бредового приступа синдрома Кандинского–Клерамбо (по окончании 6-недельного периода острой терапии), а также у больных с повторными приступами. При лечении больными с другой клинической картиной аффективно-бредовых психозов и пациентов с первичными приступами достоверных различий в редукции депрессивной симптоматики между оланзапином и стандартной комбинированной терапией не обнаружено.
   Динамика ослабления позитивных, негативных, общих психопатологических симптомов (шкала PANSS) при обоих видах терапии была равноценной. Фактор наследственной отягощенности также не оказывал значимого влияния на результаты терапии в обеих группах.
   В рамках поддерживающей терапии установлено достоверное превосходство оланзапина в аспекте противорецидивной эффективности: при лечении оланзапином частота и тяжесть повторных приступов в течение 1 года катамнестического наблюдения были значительно меньше, чем в группе амитриптилина и галоперидола (без существенных различий между группами в структуре ремиссий). При этом следует отметить непрерывное повышение качества ремиссии на фоне длительного (до 1 года) приема оланзапина при отсутствии такого эффекта в группе комбинированной терапии.
   Оланзапин также достоверно превосходит стандартную комбинированную терапию по показателям переносимости. Терапия оланзапином значительно реже сопровождается такими побочными эффектами, как сонливость, слабость, сухость во рту, запоры при отсутствии экстрапирамидной симптоматики.
   Таким образом, при терапии аффективно-бредовых расстройств в структуре психотических депрессий и шизоаффективных приступов оланзапин равен, а по ряду показателей и превосходит по эффективности стандартную комбинированную терапию амитриптилином и галоперидолом в острой фазе терапии, а также достоверно превосходит комбинированную терапию по показателям противорецидивного эффекта и обладает значительно более благоприятным профилем побочных эффектов, что определяет предпочтительность выбора этого нового атипичного антипсихотика для лечения рассматриваемой группы психических расстройств.

Литература:
1. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. Применение препарата зипрекса (оланзапин) в психиатрической практике: Информационное письмо. М.: РКИ Северо пресс, 2002.
2. Вертоградова О.П. Общие принципы терапии ипрогноза депрессий. Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М., 1985; С. 5–10.
3. Вовин Р.Я., Кюне К.Е. (ред.) Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1989.
4. Андрусенко М.П., Морозова М.А. Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения.//Психиатрия и психофармакотер. 2001; 3 (1): 4–8.
5. Пантелеева Г.П. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний. Аффективные и шизоаффективные психозы: М., 1998; С. 68–77.
6. Beasley CM Jr, Tollefson G, Tran P et al. Olanzapine versus placebo and haloperidol. Neuropsychopharmacology 1996; 14: 111–23.
7. Beasley CM, Tollefson GD, Sanger T, Tran P, Hollman S, and the North American Olanzapine Study Group. Olanzapine versus placebo and haloperidol: acute phase results of the North American double-blind olanzapine trial. Neuropsychopharmacol 1996; 14: 105–18.
8. Tran PV, Tollefson GD, Sanger TM et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizoaffective disorder. Acute and long-term therapy. Br J Psychiatry 1999 Jan; 174: 15–22.
9. Tollefson GD, Beasley CM, Tran PV et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia, and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997; 154: 457–65.
10. Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
11. Frank J, Ayd Jr, M.D. 1998 APA Report, Part III. Psychiatric Times. October 1998. Vol. XV. Issue 10.
12. Keck PE, McElroy SL, Strakowski SM et al. Factors, associated with maintenance antipsychotic treatment of patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 1996; 57 (4): 147–51.
13. Tran PV, Tollefson GD, Hamilton SM, Kuntz AJ. Olanzapine versus risperidone in the treatment of psychosis: a preliminary report. Presented at the 35th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Dec.13, 1996; San Juan, P.R.
14
. Коренев А.Н. Клиническая дифференциация манифестных шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств. Журн. неврол. и психиатр. 1994; 94 (6): 45–9.
15. Пантелеева Г.П. Шизоаффективные психозы. Рук-во по психиатрии под редакцией А.С.Тиганова. М., 1999; С. 636–67.



В начало
/media/psycho/04_03/118.shtml :: Wednesday, 04-Aug-2004 22:05:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster