Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 4/2004 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Комплексное лечение невропатии лицевого нерва с применением нейромидина и антиоксидантной терапии


Т.Т.Батышева, Е.В.Костенко, А.Н.Бойко

ПВЛ №7 ЦАО г. Москвы, ОМО по неврологии Департамента здравоохранения Москвы

Впервые клинику поражения лицевого нерва описал С.Bell в 1836 г. В настоящее время термин "паралич Белла" используется для обозначения идиопатического поражения лицевого нерва, в то время как термин "невропатия лицевого нерва" (НЛН) включает также формы с известной этиологией.
   Этот вид невропатий среди заболеваний периферической нервной системы занимает второе место после вертеброгенных. Заболевает в среднем 20 человек на 100 000 населения. Среди них лишь у 20% удается точно установить причину страдания – отит, паротит, перелом основания черепа, ишемия при гипертоническом кризе, родовые травмы или ранения лица, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, острая и хроническая демиелинизирующая полирадикулопатия и др.), метастатическая или лейкемическая инфильтрация и др. Особыми случаями являются семейно-наследственные НЛН, поражение лицевого нерва при синдроме Рамзая Ханта, синдроме Мелькерссона–Розенталя, нейросаркоидозе, синдроме Мебиуса, СПИДе, болезни Лайма. Охлаждение и инфекции могут быть провоцирующими и дополнительными этиологическими факторами НЛН при многих заболеваниях.
   Существует несколько анатомических особенностей, способствующих поражению лицевого нерва, которые кратко могут быть сведены к следующим: 1) филогенетически нерв является одним из наиболее молодых черепно-мозговых нервов;
   2) нерв имеет длительный сложный ход в узком костном канале; 3) особенностью кровоснабжения нерва является то, что магистральные сосуды в условиях узкого костного ложа ведут себя подобно конечным.
   Однако в последнее время все большее число клиницистов склоняются к тому, что паралич Белла – туннельный синдром, обусловленный компрессией отечного нерва и его ишемией в узком фаллопиевом канале. Первичная ишемия развивается вследствие спазма сосудов, кровоснабжающих нерв, вторичная – сдавления сосудов отечным нервом. Условия для компрессии особенно благоприятны в нижнем его отделе, где эпиневральная оболочка на уровне шилососцевидного отростка утолщена и очень упруга. Непосредственным пусковым механизмом в развитии сосудистых нарушений в области артериальных ветвей лицевого нерва могут послужить: переохлаждение, аутоиммунные реакции, болевой синдром и др.
   В формирующемся патохимическом комплексе важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.
   Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Уровень поражения нерва более чем в 3/4 наблюдений ниже места отхождения барабанной струны (канальные формы поражений и поражения ствола нерва на выходе из foramen stylomastoideum). Основным синдромом НЛН независимо от уровня поражения является слабость мимических мышц половины лица вследствие нарушения нервно-мышечной передачи (прозопарез, прозоплегия).
   Клиническая картина НЛН зависит от уровня поражения лицевого нерва.
   1. При поражении ядра наблюдается прозоплегия на стороне поражения, однако изолированное поражение ядра встречается редко. Обычно это сочетается с вовлечением внутримозговой части корешка лицевого нерва, ядра отводящего нерва и проводящих путей моста.
   2. При поражении корешка в мостомозжечковом углу при входе во внутреннее слуховое отверстие височной кости наблюдается прозоплегия, снижение слуха и вестибулярной возбудимости, нарушение вкуса на передних 2/3 языка и сухость глаза.
   3. При поражении ствола нерва в лицевом канале до колена – прозоплегия, сухость глаза, гиперакузия, расстройство вкуса и слюноотделения.
   4. При поражении нерва в костном канале ниже отделения большого каменистого нерва – прозоплегия, усиленное слезотечение, гиперакузия, расстройство вкуса и слюноотделения.
   5. При поражении нерва в костном канале ниже отхождения стременного нерва и выше барабанной струны – прозоплегия, расстройство вкуса и слюноотделения.
   6. При поражении нерва в костном канале ниже отхождения барабанной струны или после выхода из шилососцевидного отверстия – прозоплегия, слезотечение.
   Лечение паралича Белла направлено на снятие отека, активацию антиоксидантных систем, восстановление микроциркуляции, метаболизма и нервно-мышечной проводимости. Опыт лечения НЛН в течение последних двух десятилетий позволил установить, что только патогенетически рационально подобранная и своевременно начатая комплексная терапия обеспечивает успех лечения, направленного на восстановление двигательной активности и отсутствие развития осложнений.   

Цель работы
   
Целью работы была поставлена задача с помощью объективных клинико-физиологических исследований проанализировать эффективность комплексной терапии НЛН, включающей применение нейромидина и антиоксидантной терапии.   

Материалы и методы
   
Обследованы 78 пациентов с установленным диагнозом НЛН и давностью заболевания не более 2 мес. В настоящее исследование не включали больных с НЛН, развившейся вследствие опухоли мостомозжечкового угла, ранений лица, метастатической и лейкемической инфильтрации.
   Обследование пациентов включало: клинический неврологический осмотр, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, рентгенографию черепа, электромиографию, ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга, осмотр ЛОР-врачом, окулистом, психотерапевтом с оценкой выраженности депрессии и тревоги по шкале Гамильтона (HDRS-21). Демографическая характеристика обследованных групп приведена в табл. 1.
   На рис. 1 показано распределение больных в зависимости от уровня поражения лицевого нерва.
   Пациенты группы сравнения (контроль) при наличии такой же клиники НЛН получали препараты сравнения – трентал по 100 мг 3 раза в день в течение месяца,, прозерин 0,05% 1,0 подкожно 10 дней, далее 5 мг 2 раза в день в течение 20 дней, витамины группы В, массаж, лечебную гимнастику, рефлексотерапию.
   Пациенты 1-й группы получали нейромидин по 20 мг 2 раза в день в течение месяца на фоне того же лечения, что и контрольная группа, за исключением прозерина.
   Пациенты 2-й группы наряду с терапией пациентов 1-й группы получали: берлитион внутривенно капельно по 600 мг 1 раз в день 10 дней, далее 600 мг внутрь 20 дней, также следующий антиоксидантный комплекс: альфа-токоферола-ацетат 40 мг 2 раза в день 30 дней; аскорбиновая кислота 100 мг 2 раза в день; никотинамид 2 мл внутримышечно 10 дней.
   Терапевтический эффект оценивали по данным клинического неврологического осмотра (восстановление двигательных функций), результатам электромиографии (амплитуды М-ответа, амплитуда произвольного сокращения, скорость проведения моторная, скорость проведения сенсорная, резидуальная латентность, мигательный рефлекс) и сумме баллов по шкале Гамильтона.   

Результаты и обсуждение
   
В предлагаемую схему комплексного лечения НЛН вошли препараты, влияющие на несколько звеньев патогенеза, в том числе антиоксидантные, базовым из которых явился берлитион, а также препараты, проявляющие известные непрямые антиоксидантные эффекты: альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, никотинамид и препарат, улучшающий нервно-мышечную проводимость, – нейромидин. Антиоксидантная терапия обладает следующими свойствами: способностью ингибировать перекисное окисление липидов; повышать активность антиоксидантных ферментов, ответственных за образование и расходование активных форм кислорода; ингибировать синтез простагландинов.
   Применение нейромидина является важным моментом в терапии НЛН. В основе действия нейромидина лежит комбинация двух молекулярных механизмов – блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Влияние нейромидина на калиевую проницаемость мембраны избирательно – препарат подавляет в основном задержанный калиевый ток. Взаимодействие с холинэстеразой также имеет свои особенности – он взаимодействует с ферментом по смешанному типу, воздействуя на активный центр фермента – фермент-субстратный комплекс. Нейромидин действует на все звенья проведения возбуждения: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс медиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием. В отличие от этого типичные ингибиторы холинэстеразы воздействуют лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения. Они уменьшают метаболизм медиатора только в холинергических синапсах, способствуют накоплению ацетилхолина в синаптической щели и увеличению его стимулирующих воздействий на постсинаптическую клетку.
   При клинической оценке результатов применения нейромидина у больных с различными вариантами поражения лицевого нерва мы отметили хорошую переносимость препарата, за исключением кратковременных тошноты и головокружения у 2 пациентов 2-й группы в первые 2 дня лечения, купировавшихся самостоятельно и в дальнейшем не наблюдавшихся.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от уровня поражения лицевого нерва.

 

Таблица 1. Демографические характеристика обследованных групп

Характеристика

Контроль

I группа

II группа

Число больных

24

26

28

Женщины

14

13

16

Мужчины

10

13

12

Возраст, лет

31,5±7,1

34,0±8,6

36,4±8,1

Длительность заболевания, мес

1,2±0,6

1,1±0,8

1,6±0,4

Рис. 2. Редукция депрессивных расстройств в процессе терапии (динамика суммарного балла шкалы HDRS-21).

Рис. 3. Динамика средних показателей по параметру HDRS-21 "тревога".

 

Таблица 2. Восстановление двигательной активности по данным клинико-неврологического осмотра

Показатель

Контроль

Группа 1

Группа 2

Количество пациентов

24

26

28

Средние сроки восстановления двигательной активности, нед

2,5±0,2

1,8± 0,2

1,2±0,1

Развитие контрактур

4

-

-

Таблица 3. Показатели электромиографии до и после лечения

Показатель, %

Контрольная группа

Группа 1

Группа 2

Амплитуда М-ответа

164,2%±6,0

178,4±16,5

176,8±21,2

Скорость проведения моторная

142,1%±11,8*

157,7±15,5*

180,2±18,9*

Скорость проведения сенсорная

168,2%±5,0*

172,1±12,2*

176,0±15,1*

Резидуальная латентность

117,0%±6,3*

101,2±5,8*

91,5±6,3*

Примечание. * – статистически достоверные различия между показателями до и после лечения, р<0,05.

   Результаты лечения по данным клинико-неврологического осмотра отражены в табл. 2.
   Как видно из табл. 2 у больных 1 и 2 групп по сравнению с контрольной и во 2-й группе по сравнению с 1-й и контрольной достоверно быстрее регрессировали двигательные расстройства, восстанавливалась двигательная активность мимических мышц пораженной половины лица. Движения мимических мышц в 1 и 2-й группах начали восстанавливаться соответственно к 12–15-му и 8–12-му дням терапии. Признаки контрактуры мимической мускулатуры отмечены у 4 пациентов контрольной группы к 16–22-му дню лечения в виде появления патологических синкинезий. Ни у одного из пациентов, получавших нейромидин, признаков контрактуры не выявлено. Полное восстановление к концу курса лечения отмечено в контрольной группе у 34%, в 1-й группе у 61% и во 2-й группе у 72% пациентов. У больных контрольной группы восстановление начиналось на 18–21-й день терапии.
   Анализируя результаты электромиографического исследования, следует отметить, что в остром периоде поражения лицевого нерва до 7–10 дней от начала заболевания проводимость по дистальному сегменту пораженного нерва оставалась сохранной. В последующем отмечено падение скорости проведения, которое продолжалось до 14–21-го дня. Позже выявлялось нарастание скорости проведения. Полученные результаты представлены в табл. 3.
   Как видно из данных табл. 3, выявленные с помощью нейромиографии изменения характеризовались достоверным увеличением амплитуды максимального сокращения и скорости проведения по двигательным волокнам пораженных нервов, а также снижением резидуальной латентности, что свидетельствует об улучшении функции проводимости пораженных нервов после курса терапии с использованием препарата "Нейромидин".
   Показатели прироста амплитуд М-ответа в опытной группе по отношению к контрольной оказались недостоверными.
   Следует отметить, что изменение скорости проведения по двигательным волокнам является объективным показателем и отражает совокупность репаративных процессов в нерве.
   С другой стороны, показатель резидуальной латентности отражает состояние терминалей двигательных аксонов, что демонстрирует улучшение аксональной трофики и рассматривается как хороший прогностический признак. У больных, получавших в терапевтическом комплексе нейромидин, отмечен меньший прирост показателей резидуальной латентности, что убедительно свидетельствует об улучшении трофики у обследованных больных с более быстрым восстановлением функции пораженного нерва.
   Одним из фармакологических эффектов, свойственных нейромидину, является умеренно стимулирующее действие на центральную нервную систему (ЦНС). Этим объясняется регресс соматоформных тревожных и депрессивных расстройств у исследуемой группы больных.
   Регресс депрессивных расстройств отчетливо выявлялся уже ко 2-й неделе терапии и к 4-й неделе они практически полностью отсутствовали у больных 1-й и 2-й групп, что показано на рис. 2.
   Аналогичную динамику наблюдали и по параметру "тревога" в процессе терапии параллельно восстановлению двигательной активности (рис. 3).   

Выводы
   
1. Переносимость одновременного назначения вазоактивных, антиоксидантных препаратов и нейромидина хорошая, побочных эффектов не установлено.
   2. По данным клинико-нейрофизиологического исследования применение нейромидина в комплексном лечении НЛН ускоряет восстановление двигательных реакций в 2 раза.
   3. Применение нейромидина в комплексном лечении НЛН в сочетании с антиоксидантными препаратами повышает эффективность лечения в 2,5 раза, что позволяет сократить длительность восстановительного периода в среднем на 8,5±3,5 дня.
   4. У больных, получавших нейромидин, по сравнению со схемой лечения, включавшей прозерин, отмечено более значимое увеличение скорости проведения по двигательным волокнам пораженного нерва.
   5. При проведении терапии нейромидином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур в отличие от общепринятых схем лечения с применением прозерина.
   6. Регресс соматоформных тревожно-депрессивных расстройств на фоне лечения нейромидином обусловлен стимулирующим действием препарата на ЦНС и быстрым регрессом двигательных расстройств, что имеет важное значение для медико-социальной реабилитации больного.
   7. Комплексная терапия нейромидином в сочетании с вазоактивными и антиоксидантными препаратами является патогенетически обоснованной в лечении НЛН и должна проводится с учетом этиологии отдельных нозологических форм невропатий и сопутствующей патологии.
   Полученные данные позволяют рекомендовать нейромидин для широкого клинического использования в практике неврологов при лечении НЛН.   

Литература
1. Альперович П.М., Корнейчук А.Г., Паралич Белла. Журн. невропатол. и психиатрии. 1978; 78 (6): 836–46.
2. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991.
3. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог, 1997.
4. Иваничев Г.А. Динамика клинико-электромиографических показателей вторичной контрактуры мимических мышц при неврите лицевого нерва. Журн. невропатол. и психиатрии. 1980; 80 (4): 523–6.
5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989.
6. Metabolische und entzundiche Poly – neuropathien. Ed. F. Gerstenbrand. Berlin, 1994.



В начало
/media/psycho/04_04/199.shtml :: Wednesday, 20-Oct-2004 22:04:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster