Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 5/2004 В ФОКУСЕ

Практика использования антидепрессантов при лечении депрессий в психиатрии и общемедицинской сети (обзор результатов фармакоэпидемиологических исследований)


М.Ю.Дробижев

НЦПЗ РАМН, Клиника кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Современные фармакоэпидемиологические исследования антидепрессантов (тимолептиков) все чаще переходят от анализа частоты назначений отдельных препаратов или их групп (трициклические антидепрессанты – ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – ИОЗСН и т.д.) [1–3] к изучению существующей практики использования всего этого класса психотропных средств при лечении разных психических расстройств, в первую очередь депрессий. При этом реализуется две основные стратегии научного поиска. Первая из них основывается на опросе психиатров и врачей общемедицинской сети. В ходе такого опроса выясняют мнение практикующих специалистов о распространенности депрессий. Уточняются взгляды психиатров и врачей общемедицинской сети на эффективность, переносимость и безопасность тимолептиков. Несмотря на простоту и доступность указанной стратегии, ее результаты отличает неточность количественных показателей: частоты назначений отдельных препаратов, их дозировок и т.д.
   Вторая стратегия базируется на непосредственном клинико-эпидемиологическом изучении распространенности, нозологической и/или синдромальной структуры депрессивных состояний, наборе применяющихся при их лечении антидепрессантов, их дозировок. Ее предпочтительность связана с высокой точностью и достоверностью полученных результатов. Именно эта стратегия научного поиска последовательно реализуется в последние годы сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН.
   Проведено изучение депрессивных расстройств и практики применения антидепрессантов в Психиатрической клинического больнице №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач – доктор мед. наук, проф. В.Н.Козырев) Департамента здравоохранения Москвы [4]. Всего обследовано 966 больных (492 мужчины, 504 женщины, средний возраст 51,2±0,5 года). Несмотря на то что в изученной репрезентативной выборке преобладали пациенты, страдающие шизофренией, шизотипическим и бредовым расстройством (588 наблюдений), распространенность депрессивных состояний преимущественно эндогенной природы достигает 29,8%. Причем чаще всего отмечаются депрессии с бредом, тревожные и ипохондрические депрессивные синдромы (27, 26, 23% соответственно).
   В ходе исследования установлено, что к 7–10-му дню после стационирования лишь 76,5% больных с депрессиями получали антидепрессанты. Среди чаще всего используемых групп тимолептиков: ТЦА – 38,6% от всех пациентов с депрессивными состояниями, СИОЗС – 13,8%, тимолептики с нейропротективным эффектом – АНЭ – 12,5% (табл. 1). Остальные – обратимые ингибиторы МАО типа А (ОИМАО-А), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) назначались гораздо реже (3–4%). Среди чаще всего используемых препаратов амитриптилин (25%), пароксетин (12,5%) тианептин (12,5%). Наиболее востребованы антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин) [5]. Эти тимолептики получают 40,6% больных с депрессиями. Антидепрессанты со сбалансированным действием (кломипрамин, тианептин, пиразидол, мапротилин) назначаются в 1,5 раза реже (27,2%). Еще реже (8,7%) применяются тимолептики с активирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин). Обращает на себя внимание, что как наиболее часто использующиеся антидепрессанты (ТЦА), так и некоторые другие препараты рассматриваемого класса психотропных средств (мапротилин, пиразидол) назначаются в очень низких суточных дозах, которые зачастую вообще не достигают терапевтических. Аналогичные дозировки АНЭ и СИОЗС хотя и близки к рекомендуемым ВОЗ [6], также не высоки.
   Практика назначений антидепрессантов не претерпевала существенных изменений к 30–40-му дню пребывания пациентов в стационаре. Так, лишь несколько возрастала (с 76,5 до 82,3%) доля больных с депрессиями, которые получали антидепрессанты, и увеличились средние суточные дозы (табл. 2). При этом у АНЭ и СИОЗС они стали близки к рекомендуемым. Однако суточные дозы ТЦА и некоторых других препаратов (мапротилин, пиразидол) все же оставались весьма низкими. Среди чаще всего используемых групп тимолептиков остались: ТЦА (36,5%), АНЭ (14,6%), СИОЗС (13,7%). Остальные (ОИМАО-А, СИОЗНАН) по-прежнему назначались гораздо реже (5–7%). Среди чаще всего используемых препаратов вновь оказались амитриптилин (25%), тианептин (14,6%), пароксетин (11,5%). Наиболее востребованными вновь были антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин). Эти тимолептики получают 41,7% больных с депрессиями. Антидепрессанты со сбалансированным действием (кломипрамин, тианептин, пиразидол, мапротилин) и активирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин) назначаются реже (33,4 и 7,3% соответственно).
   В ходе второго исследования “Психические расстройства в территориальной поликлинике и многопрофильной больнице” получены данные о распространенности и психопатологической структуре депрессий в общесоматической сети [5, 7]. Осмотрены 1718 стационарных (982 женщины, 736 мужчин, средний возраст 53,2±0,6 года) и 463 амбулаторных (324 женщины, 139 мужчин, средний возраст 52,7±0,93 года) пациентов. Установлено, что среди больных, обратившихся к участковому терапевту, депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 34,1% случаев. Частота депрессий в крупной многопрофильной больнице Москвы почти в 1,5 раза ниже: этими расстройствами страдает каждый 5-й больной (20,5%). Хотя в амбулаторной и стационарной практике отмечаются одни и те же нозологические типы депрессивных состояний, соотношение между ними различается. В территориальной поликлинике преобладают легкие эндогенные депрессии (17,7% от всех обследованных). Реже отмечаются нозогенные (6,5%), реактивные (3,8%), сосудистые (2,5%) депрессивные состояния и дистимии (3,6%). В крупной многопрофильной больницы Москвы преобладали нозогении (нозогенные депрессии – 9,2%). Остальные депрессивные состояния оставались гораздо реже. На долю дистимии приходится 4,3% случаев. Реактивные депрессии выявлены у 2,9% больных, легкие эндогенные – у 2,8%, сосудистые – у 1,3%. Вместе с тем независимо от нозологической принадлежности в психопатологической структуре депрессивных состояний отмечено преобладание (2/3 от всех депрессий) наряду с умерено выраженной гипотимией тревожно-ипохондрических расстройств (страх смерти, новых проявлений телесного неблагополучия, необратимой инвалидизации), сочетающихся с полиморфными соматовегетативными нарушениями (конверсионные и соматизированные симптомы, нередко амальгамирующихся с тревогой в пределах панических атак).
   Особенности лечения депрессивных состояний в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях общемедицинской сети изучены в ходе реализации программы КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) [8]. Всего в программу включен 10 541 пациент (6559 женщин, 3982 мужчины, средний возраст 48,3±0,16 года), наблюдающийся терапевтами, кардиологами и неврологами в поликлиниках, больницах, госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров в 35 городах России.
   Из числа лиц с эпидемиологическим диагнозом депрессии в амбулаторной практике (набравших более 18 баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований) лечение получали 72,2% больных [9]. Однако применялись, как правило, не традиционные антидепрессанты, а медикаментозные средства растительного происхождения (валериана, зверобой, ново-пассит и др. – 53,7% от всех назначений) и транквилизаторы (36,3% от всех назначений). Тимолептики принимали лишь 8,7% больных депрессиями. Во многом аналогичные данные получены и для пациентов с эпидемиологическим диагнозом депрессивного состояния, наблюдающиеся в стационаре. Однако все рассматриваемые показатели оказались ниже. Так, психофармакотерапию получали лишь 60,3% больных. При этом 41,9% принимали седативные медикаментозные средства растительного происхождения, 30,5% – транквилизаторы, 8,6% – антидепрессанты.
   В плане анализа сложившейся практики лечения депрессивных состояний важно, что, хотя их распространенность среди больных, наблюдающихся различными специалистами (терапевтами, кардиологами и неврологами), достоверно не различалась, психофармакотерапию чаще назначали неврологи (67,2; 67,8 и 74,0% соответственно). Причем специалисты этого профиля, в два раза чаще отдавали предпочтение антидепрессантам (7,2; 6,5 и 14,1% соответственно).

Таблица 1. Показатели, характеризующие практику использования антидепрессантов в первые дни пребывания в психиатрическом стационаре

Антидепрессант

Число больных, получавших препарат

Суточные дозы, мг

абс.

%

средняя

мин.

макс.

ТЦА

Амитриптилин

72

25

47,5

20

120

Кломипрамин

18

6,3

56,7

25

75

имипрамин

21

7,3

61,1

15

125

СИОЗС

пароксетин

36

12,5

25

20

40

Флуоксетин

3

1,4

20

20

20

АНЭ

Тианептин

36

12,5

30,2

12,5

37,5

ОИМАО-А

пиразидол

12

4,2

50

50

50

СИОЗНАН

Мапротилин

12

4,2

43,8

25

75

миансерин

9

3,1

30

30

30

Таблица 2. Показатели, характеризующие практику использования антидепрессантов при длительном пребывании в психиатрическом стационаре

Антидепрессант

Число больных, получавших препарат

Суточные дозы, мг

абс.

%

средняя

мин.

макс.

ТЦА

амитриптилин

72

25

71,4

20

300

кломипрамин

18

6,3

62,5

25

75

имипрамин

15

5,2

80,0

25

150

СИОЗС

пароксетин

33

11,5

29,1

20

40

флуоксетин

3

2,1

40,0

40

40

ССОЗС

тианептин

42

14,6

32,1

12,5

37,5

ОИМАО-А

пиразидол

15

5,2

57,5

50

75

СИОЗНАН

мапротилин

21

7,3

46,4

25

75

миансерин

15

5,2

36,0

30

45

Таблица 3. Средние и медианы доз антидепрессантов, использующихся при лечении депрессий в Австралии

Антидепрессанты

Суточные дозы антидепрессантов (мг)

средняя

медиана

Амитриптилин

65

50

Дотиепин

82,2

75

Доксепин

60,6

50

Сертралин

72,4

50

Пароксетин

23

20

Циталопрам

23,5

20

Нефазодон

370,6

300

Венлафаксин

121,6

75

   Суммируя представленные данные, можно прийти к заключению, что практика использования антидепрессантов в целом соотносится с психопатологической структурой депрессий. Так, в психиатрическом стационаре, где преобладают тяжелые эндогенные депрессии, чаще всего применяются ТЦА, традиционно рассматривающиеся в ряду наиболее эффективных тимолептиков [5]. В общемедицинской сети, где превалируют легкие депрессивные состояния, антидепрессанты используются реже. Их зачастую заменяют препаратами растительного происхождения и транквилизаторами, по крайней мере некоторые из них (зверобой, ново-пассит, производные бензодиазепина), судя по данным литературы [5, 10], могут использоваться при лечении субсиндромальных депрессий.
   Очевидно, что на выбор препаратов значительное влияние оказывает и синдромальная структура аффективных (депрессивных) расстройств. Так, преобладание в психиатрическом стационаре бредовых, тревожных и ипохондрических депрессий делает вполне оправданным преимущественное использование антидепрессантов с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин). Широкое применение растительных препаратов и транквилизаторов в общемедицинской сети, возможно, связано с оценкой превалирующих в структуре депрессивного состояния тревожно-ипохондрических и соматовегетативных расстройств в качестве психопатологически самостоятельных.
   Остальные результаты исследования отражают определенные недостатки существующей практики применения антидепрессантов во всех обследованных медицинских учреждениях. Так, значительная доля больных депрессий в психиатрическом стационаре (до 18%) и общесоматической сети (более 90%) не получают антидепрессанты. Назначаются же тимолептики, как правило, в очень низких или низких суточных дозах, причем в первую очередь это касается ТЦА. Кроме того, в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях общемедицинской сети 28 и 40% больных депрессией соответственно вообще не получают лечения по поводу аффективного расстройства. Таким образом, практика применения антидепрессантов носит в целом резко “ограничительный” характер и в значительной мере отличается от известных рекомендаций ВОЗ [6]. Тем не менее эта практика не является типичной только для нашей страны, поскольку представленные результаты во многом соотносятся с данными зарубежных исследований. Так, в крупном фармакоэпидемиологическом исследовании, охватившем 6 европейских стран (Бельгия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания), показано, что 79,8% больных, наблюдавшихся в течение года с диагнозом большой депрессии, не получают антидепрессанты [11]. Почти 35% больных с депрессивными состояниями в общемедицинской сети Италии вообще не лечатся по поводу аффективного расстройства [12]. В современных исследованиях, выполненных в Новой Зеландии [3] и Австралии [13], получены данные о том, что ТЦА, как правило, назначаются в очень низких суточных дозах, не достигающих рекомендованных ВОЗ (табл. 3). Соответствующие дозировки СИОЗС и некоторых других антидепрессантов хотя и не высоки, находятся в пределах рекомендуемых средних (см. табл. 3).
   Подробный анализ ограничительной тактики использования антидепрессантов выходит за рамки настоящей публикации. Тем не менее некоторые результаты исследования позволяют выдвинуть предположение о том, что одним из факторов, способствующих возникновению рассматриваемой ситуации, является та роль, которая придается практикующими специалистами проблеме безопасности и переносимости антидепрессантов. Действительно, наиболее востребованные в связи с тяжестью депрессий в психиатрическом стационаре ТЦА используются в очень низких дозах, что вполне соотносится со значительным количеством ассоциирующихся с ними неблагоприятных явлений [14]. Рассматриваемое предположение становится еще более вероятным, если учесть, что второе–третье место по частоте назначений в психиатрической больнице занимают тианептин и пароксетин. Спектр терапевтической активности первого из этих препаратов распространяется не столько на тяжелые депрессии, требующие стационарного лечения, сколько на более легкие расстройства депрессивного спектра (субсиндромальные и нозогенные депрессии, дистимии и т.д.). Вместе с тем тианептин отличают высокие показатели переносимости и безопасности [5, 15]. Хотя спектр терапевтической активности пароксетина шире, чем у тианептина [4], в аспекте рассматриваемой проблемы более важно, что этот препарат, судя по данным некоторых исследований, наряду с циталопрамом относят к СИОЗС, лечение которыми ассоциируется с наименьшим числом побочных эффектов [16].
   Очевидно, что возможность развития неблагоприятных явлений, связанных с приемом тимолептиков, не менее значима и для врачей общесоматической сети. При этом очень вероятно, что их опасения “подкрепляются” недостаточной информированностью об антидепрессантах. Во всяком случае, неврологи, в силу своей специальности более знакомые со свойствами психотропных препаратов, гораздо чаще, чем кардиологи и терапевты, назначают тимолептики.
   Рассматриваемое предположение находит прямое подтверждение в данных некоторых зарубежных исследований, оценивающих значимость для практикующего специалиста эффективность, переносимость и безопасность антидепрессанта [16]. Так, сообщается, что более половины врачей не верят в то, что один тимолептик может быть эффективнее другого [16]. Напротив, по данным некоторых авторов, наиболее важным предиктором частоты назначения того или иного антидепрессанта является его переносимость [16]. Указывается, что в этой ситуации определенными преимуществами пользуются некоторые СИОЗС (циталопрам, пароксетин) и тианептин [16]. Наконец, в некоторых исследованиях подчеркивается, что из-за сомнений в безопасности тимолептиков в современной практике лечения даже так называемых больших депрессий антидепрессанты нередко заменяют на транквилизаторы [11].
   Анализ представленных данных позволяет не только оценить сложившуюся практику использования антидепрессантов, но и сформулировать вероятностный прогноз того, как будут “восприняты” новые препараты из рассматриваемого класса психотропных средств, которые еще только проходят клинические испытания или находятся на стадии регистрации. Исходя из результатов проведенных исследований в психиатрическом стационаре определяется высокая потребность в тимолептиках, сопоставимых с ТЦА по эффективности, но превосходящих их по безопасности и переносимости. На выбор препарата практикующими врачами в общемедицинской сети в первую очередь будет влиять информация о побочных эффектах антидепрессанта. Как в психиатрическом стационаре, так и в общей практике известными преимуществами, вероятно, будут пользоваться антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом. Наконец, значительное преимущество в общемедицинской сети может получить тимолептик, терапевтическая активность которого распространяется на соматизированные (соматовегетативные) проявления депрессий.

Литература:
1. Barbui C, Campomori A,V.D'Avanzo B et al Antidepressant drug use in Italy since the introduction of SSRIs: national trends, regional differences and impact on suicide rates Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 152-6.
2. Furst J, Kocmur M. Use of psychiatric drugs in Slovenia in comparison to Scandinavian countries. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003 Jul-Aug; 12 (5): 399-403.
3. Kairuz T, Truter I, Hugo J, Foxcroft C. Prescribing patterns of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants among a sample of adolescents and young adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003 Jul-Aug; 12 (5): 379-82.
4. Козырев В.Н., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Краева Г.К., Кубраков М.А. Психотропные средства, применяемые в психиатрическом стационаре (фармакоэпидемиологические аспекты) Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103 (11): 25-32.
5. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях. М.: ООО "Медицинское информационное агенство" 2003.
6. World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC Index with DDDs, 2001. Oslo: WHO, 2000.
7. Смулевич А.Б., Сыpкин А.Л., Козыpев В.Н., Дpобижев М.Ю. Психофаpмакотеpапия и проблема организации психиатрической помощи в соматическом стационаре. Клин. мед. 2000; 10: 22-28.
8. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48-54.
9. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103 (5): 11-8.
10. Friede M, Henneicke von Zepelin HH, Freudenstein J. Differential therapy of mild to moderate depressive episodes (ICD-10 F 32.0; F 32.1) with St. John's wort. Pharmacopsychiatry. 2001 Jul; 34 (Suppl. 1): S38-41.
11. Psychotropic drug utilization in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project Acta Psychiatr Scand 2004; 109 (Suppl. 420): 55-64.
12. Balestrieri M, Carta MG, Leonetti S et al. Recognition of depression and appropriateness of antidepressant treatment in Italian primary care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: 171-6.
13. McManus P, Mant A, Mitchell P et al. Use of antidepressants by general practitioners and psychiatrists in Australia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37: 184-9.
14. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Trauer T. Adverse reactions to antidepressants in consultation-liaison psychiatry inpatients. Psychosomatics 2002 May-Jun; 43 (3): 228-33.
15. Wagstaff AJ, Ormrod D, Spencer CM. Tianeptine. Review of its Use in Depressive Disorders.CNS Drugs 2001; 15 (3): 231-59.
16. Depont F, Rambelomanana S, Puil S. Le, Begaud B, Verdoux H, Moore N. Antidepressants: psychiatrists' opinions and clinical practice. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 24-31.
17. Petersen T, Dording C, Neault NB et al. A survey of prescribing practices in the treatment of depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002 Jan; 26 (1): 177-87.



В начало
/media/psycho/04_05/221.shtml :: Sunday, 05-Dec-2004 19:37:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster