Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 06/N 5/2004 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Место нейролептической терапии в лечении биполярного аффективного расстройства


Д.И.Малин

Отдел терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ и СР РФ, кафедра психотерапии и наркологии ФПК МР РУДН, Москва

Биполярное аффективное расстройство (БАР) является одним из вариантов течения аффективного психоза (аффективных расстройств, по критериям МКБ-10) или маниакально-депрессивного психоза (по критериям МКБ-9). В DSM-IV в биполярное аффективное расстройство включена циклотимия.
   Клинические проявления биполярного расстройства характеризуются следующими основными признаками:
   1) периодически возникающими преимущественно аутохтонными разнополярными аффективными нарушениями (фазами) в виде гипоманиакальных, маниакальных, субдепрессивных, депрессивных и смешанных состояний;
   2) полной обратимостью аффективных нарушений с развитием интермиссии и восстановлением всех психических функций (течение БАР не имеет прогредиентного характера в отличие от шизофрении, а потому не приводит к процессуальному изменению личности и развитию слабоумия).
   При диагностике БАР необходимо исключение заболеваний, протекающих с циркулярными аффективными расстройствами (таких как шизофрения, шизоаффективное расстройство), аффективных нарушений, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, реактивной депрессии, расстройств настроения, обусловленных неврологической и соматической патологией.
   Фазами БАР называется период маниакальных, депрессивных или смешанных расстройств. Для диагностики аффективной фазы в соответствии с МКБ-10 ее продолжительность должна быть не менее 2 нед, она должна вызывать клинически значимое страдание или приводить к заметной трудовой и социальной дезадаптации. Чаше встречаются депрессивные фазы. Средняя продолжительность депрессивной фазы составляет 4–9 мес, маниакальной – 5–6 мес. Максимальная продолжительность аффективной фазы может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет (Г.П.Пантелеева, 1999).
   Под циклом БАР понимается период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии.
   Выделение аффективного психоза в самостоятельную нозологичекую форму исторически связано с созданием нозологической классификации психических расстройств и дихотомическим разделением Е.Kreapelin (1896 г.) эндогенных психических заболеваний на раннее слабоумие (dementia praecox) и маниакально-депрессивный психоз на основании особенностей их течения и исхода, а также генетической предрасположенности. Он объединил в рамках понятия маниакально-депрессивного психоза описанное ранее “циркулярное помешательство” (J.Falret, 1854; 1879) и “двойственное помешательство” (J.Baillargery, 1854) с большей частью простых маний и меланхолий и легких циклотимических расстройств настроения. Поскольку больные маниакально-депрессивным психозом представляли собой неоднородную как в клиническом, так и в генетическом плане группу, в дальнейшем, при уточнении границ заболевания и создании различных его систематик, большое значение стали придавать полярности аффективных нарушений. К.Leonhard (1957 г.) впервые провел отчетливое разделение на моно- и биполярные формы в группе фазных аффективных заболеваний. К монополярным (униполярным) психозам были отнесены фазные аффективные расстройства, характеризующиеся возникновением только депрессивных или только маниакальных фаз, к биполярным – с наличием как депрессивных, так и маниакальных фаз. Проведенные генетические исследования подтвердили нозологическую самостоятельность моно- и биполярных психозов. Более того, с учетом выраженности и преобладания полюса какого-либо циркулярного аффекта биполярные психозы были разделены на дополнительные клинические формы — биполярное расстройство I и биполярное расстройство II (D.Dunner и соавт., 1976; J.Angst, 1978). В первом случае имеется в виду течение БАР с чередующимися развернутыми маниакальными и депрессивными фазами или с преимущественно маниакальными, во втором – течение с преимущественно развернутыми депрессивными фазами, перемежающимися отдельными гипоманиакальными состояниями. Представления о клинической и генетической гетерогенности аффективных психозов получили широкое распространение в современной психиатрии и нашли свое отражение в международных классификациях психических заболеваний – МКБ-10 и DSM-IV.
   Распространенность БАР в популяции, по данным различных исследователей, в разных странах колеблется в очень широких пределах – от 0,07 до 7% и с годами постоянно увеличивается. По данным Б.С.Беляева (1989 г.), распространенность БАР составляет 0,36 (0,036%) случая на 1000 населения. Доля больных БАР составляет 5% от всех психически больных, госпитализируемых в стационар (J.Angst и соавт., 1998). Установлено, что 6,3% больных не госпитализируются вообще, а 30,2% – только 1 раз в жизни. По данным Н.Kaplan, B.Sadock (1996 г.), заболеваемость БАР I типа составляет 1,2 на 100 мужчин и 1,8 на 100 женщин, распространенность – 1 на 100 мужчин и женщин. Наследственная отягощенность у родственников первой степени родства составляет 4–24%. У 50% больных, страдающих БАР, один из родителей страдает расстройством настроения. В случае заболевания БАР одного из родителей риск развития заболевания у ребенка равен 25%. При заболевании БАР обоих родителей этот риск возрастает до 50–75%. Широкий разброс цифр по распространенности БАР связан с различными подходами к диагностике этого заболевания (включением в БАР циклотимии, которая была выведена из диагностической категории личностных нарушений и отнесена к биполярным расстройствам аффективного спектра малой интенсивности).
   Большие трудности представляет диагностика БАР-II, поскольку основана исключительно на анамнестическом выявлении гипоманиакальных эпизодов, которые ни больными, ни их родственниками не воспринимаются как болезненные состояния (см. таблицу).
   Как правило, заболевание развивается у гипертимных личностей и наблюдается приблизительно в равной степени как у мужчин, так и у женщин, хотя вероятность заболевания у женщин может быть несколько выше. У мужчин манифестный эпизод бывает чаще маниакальным, у женщин – депрессивным (DSM-IV, 1994). Средний возраст начала заболевания 30 лет (H.Kaplan, B.Sadock, 1996). Обострения носят сезонный характер, чаще в осенне-зимний период (униполярная депрессия – весной).
   Клинические проявления БАР различаются в зависимости от вариантов течения заболевания.
   При БАР-I с преобладанием маниакальных расстройств заболевание манифестирует наиболее часто по типу психопатоподобной мании. Для БАР-II с преобладанием депрессии характерна манифестация заболевания с картины тревожно-фобической или тоскливой меланхолической депрессии. В случае с отчетливо биполярным течением БАР манифестация заболевания может быть с картиной классической эндогенной тоскливой меланхолической депрессии или с классической веселой манией. При всех разновидностях БАР в независимости от соотношения полюсов аффекта манифестная фаза характеризуется острым развитием в течение 3–4 дней депрессии или мании с последующим критическим в течение нескольких дней завершением фазы. Средняя продолжительность фазы составляет до 3 мес (Г.П.Пантелеева, 1999). Депрессивные и маниакальные триады могут быть дисгармоничными, с разной выраженностью отдельных компонентов (депрессия без депрессии или мания без мании). В структуре депрессии могут иметь место и реактивные проявления или отдельные дополнительные симптомы – соматовегетативные, тревожно-фобические, сенестоипохондрические, обсессивные и психопатоподобные нарушения. Однако эта дополнительная симптоматика более характерна для униполярного аффективного расстройства (Б.С.Беляев, 1989). При БАР могут развиваться и смешанные состояния, включающие в себя проявления как депрессии, так и мании. Формирование смешанных состояний происходит двумя способами: 1) путем замещения компонента аффективной триады одного полюса компонентом аффективной триады другого полюса (например, заторможенная мания или гиперактивная, ассоциативно ускоренная депрессия); 2) путем присоединения к аффективной триаде одного полюса отдельных расстройств феноменологически родственных аффективным нарушениями другого полюса (например, дисфорическая, ипохондрическая или астеническая мания).

Биполярное расстройство: недостаточная диагностика (популяция США)

Распространенность биполярного расстройства I и II типа

3,4%

Правильно диагностировано как биполярное расстройство

20%

Неправильно диагностировано как униполярная депрессия

31%

Нераспознано и недиагностировано

49%

Hirschfeld и соавт., 2003.

Рис. 1. Полифармакотерапия при лечении биполярного расстройства.

Рис. 2. Экстрапирамидная симптоматика (ЭПС) при биполярном расстройстве.

 

Рис. 4. Терапия сероквелем не связана с развитием депрессии.

 

Рис. 3. Сероквель эффективно редуцирует симптомы мании с 4-го дня лечения.


   Наиболее характерен периодический (или интермиттирующий) тип течения, когда аффективные фазы носят возвратный характер, повторяются по типу клише и перемежаются светлыми промежутками – интермиссиями. Частота фаз и характер интермиссий при БАР весьма разнообразны, но интермиссии имеют тенденцию к укорочению с возрастом. Депрессии возникают чаше и становятся длиннее после среднего возраста. В период интермиссии отмечается аффективная лабильность и колебания настроения, которые у 20–30% больных приводят к выраженной дезадаптации и инвалидизации (С.Н.Мосолов, 1995).
   Г.П.Пантелеева (1999 г.) выделяет несколько вариантов течения БАР:
   1) течение с медленными циклами (периодичность циклов не более 2 в год);
   2) течение быстрыми циклами до 4 циклов в год и более;
   3) течение умноженными (сдвоенными, строенными) фазами, когда в одном цикле отмечается не одна, а большее число аффективных фаз с последующим развитием интермиссии;
   4) континуальное или альтернирующее течение без светлых промежутков (psichosis circularis continua С.С.Корсакова).
   Терапия БАР включает применение психотропных препаратов различных классов – нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков, а также электросудорожной терапии – и строится в зависимости от степени выраженности, характера и полярности аффективных нарушений и этапа течения заболевания (аффективная фаза или интермиссия).
   Профилактическая терапия БАР в период интермиссии осуществляется нормотимиками (соли лития, карбамазепин, вальпроат натрия, ламиктал), которые, регулируя аффективные проявления, предотвращают развитие повторных аффективных фаз. Эффективность профилактической нормотимической терапии при фазнопротекающих эндогенных психозах не превышает, по данным различных авторов, 70%. В период аффективных фаз в зависимости от полярности аффекта назначаются антидепрессанты или нейролептики в сочетании с нормотимиками (соли лития, вальпроат натрия, карбамазепин). Тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями и отказом от еды, резистентность и интолерантность к психофармакотерапии, континуальное течение заболевания служат показанием для проведения электросудорожной терапии.
   Следует отметить, что число больных БАР, получающих комбинированную психофармакотерапию, в последнее время имеет тенденцию к увеличению (рис. 1). При этом особое место в лечении БАР стала занимать нейролептическая терапия, что во многом связано с появлением атипичных антипсихотиков, обладающих высокой терапевтической активностью и хорошей переносимостью. Как правило, нейролептики назначаются при лечении маниакальных состояний в качестве монотерапии или как дополнение к лечению литием и вальпроатом натрия.
   С.Н.Мосолов (1996 г.) выделяет следующие преимущества сочетанной терапии маниакальных состояний нейролептиками и нормотимиками:
   1) быстрое купирование возбуждения, что позволяет дождаться более медленного антиманиакального эффекта лития или вальпроата натрия (лечение нейролептиками должно проводиться с первых дней развития мании);
   2) одновременное воздействие как на бредовую (экспансивный бред), так и на аффективную составляющую синдрома;
   3) суммация и усиление антипсихотического и антиманиакального эффекта двух препаратов;
   4) после купирования маниакального состояния создается возможность для осуществления более быстрого и плавного перехода на профилактическую терапию одним нормотимиком.
   При этом следует учитывать, что литий и антиконвульсанты усиливают основное и побочное действие нейролептиков с возможностью появления нейротоксических реакции, что может потребовать корректировки их дозировок.
   Как правило, в лечении маниакальных состояний используются нейролептики с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью – галоперидол, сультоприд (топрал), зуклопентиксол (клопиксол). В ряде случаев достаточно эффективным бывает назначение аминазина в качестве монотерапии или в сочетании с другим нейролептиков (например, галоперидолом). Иногда при мании, резистентной к терапии галоперидолом, добавление аминазина позволяет добиться редукции аффективной симптоматики.
   Существенным недостатком терапии маниакальных состояний классическими нейролептиками, при их несомненной высокой клинической эффективности, является быстрое появление экстрапирамидных побочных эффектов и возможность инверсии аффекта с развитием депрессии. При этом у больных БАР риск развития экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии выше, чем у больных шизофренией, и они более склонны к отказу от терапии вследствие развития побочных эффектов, снижающих качество жизни (Zarate, 2000). В этом плане более безопасными являются атипичные нейролептики, которые по клинической эффективности мало уступают классическим, не приводят к развитию экстрапирамидной симптоматики и реже вызывают инверсию аффекта с развитием депрессии (рис. 2).
   Высокую эффективность и безопасность в лечении маниакальных состояний при БАР продемонстрировал атипичный нейролептик кветиапин (сероквель). Результаты его применения представлены на рис. 3, 4. Препарат эффективно редуцирует симптомы мании, начиная с 4-го дня лечения, и не приводит к развитию депрессии.
   В настоящее время появились публикации, указывающие на возможность применения атипичных нейролептиков в качестве средств профилактической терапии при фазнопротекающих эндогенных психозах. Предполагается, что нормотимический эффект данных препаратов может быть обусловлен профилем их фармакологической активности – возможностью воздействовать как на дофаминовые, так и на серотониновые рецепторы. Сравнительное исследование, проведенное Г.М.Граненовым, Е.Г.Костюковой, М.В.Кузавковой (2002 г.), показало высокую эффективность атипичного нейролептика рисперидона в качестве средства длительной профилактической терапии аффективных и шизоаффективных расстройств. Профилактический эффект этого препарата, по данным авторов, не уступает эффекту традиционных нормотимиков, в частности карбонату лития.
   В заключение, обобщая данные литературы и результаты собственного клинического опыта, можно сформулировать основные показания к назначению нейролептиков у больных БАР:
   1) при лечении маниакальных состояний нейролептики (галоперидол, топрал, клопиксол, аминазин, атипичные антипсихотики) назначаются как монотерапия или в сочетании с литием или вальпроатом натрия;
   2) при лечении биполярной депрессии ряд нейролептиков (трифтазин, флуанксол, эглонил) в сочетании с антидепрессантами повышают эффективность тимоаналептической терапии;
   3) при лечении смешанных состояний нейролептики (сонапакс, тиаприд, трифтазин, галоперидол, атипичные антипсихотики) в сочетании с антидепрессантами позволяют эффективно воздействовать на симптомы как депрессии, так и мании;
   4) при быстрой смене фаз и инверсиях аффекта сочетание нейролептиков с антидепрессантами и нормотимиками позволяет лучше контролировать аффективные нарушения;
   5) в качестве профилактической терапии как альтернатива лечения нормотимиками (атипичные нейролептики).



В начало
/media/psycho/04_05/236.shtml :: Sunday, 05-Dec-2004 19:37:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster