Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 1/2005 В ФОКУСЕ

Некоторые парадоксы современной психиатрической и психофармакотерапевтической практики *,**


Ю.А.Александровский

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

* Более подробно рассматриваемые вопросы анализируются в монографии Ю.А.Александровского "Психиатрия и психофармакотерапия" (М.: ГЭОТАР-Мед, 2004; 430 с.). Настоящая публикация является заключительной главой этой книги.
** Начало статьи на с. 3.

К числу парадоксальных проблем современной психиатрии и психофармакотерапии можно отнести следующие:
   1. Необходимость индивидуальной оценки состояния больного с психическим расстройством и его личностных особенностей в значительной мере противоречит внедряемым в последнее время в практику диагностическим и терапевтическим стандартам. Шаблонное стремление к стандартизации нестандартного вряд ли может иметь прогрессивный характер. Использование в психиатрии принципов так называемой доказательной медицины, конечно, дисциплинирует мышление врача. Однако они не заменяют клинического обследования, которое “по старинке” во многих случаях основывается на интуиции врача (некоторые философы называют интуицию организованным и автоматизированным опытом), его умении взвешивать отдельные проявления болезни, а не “подсчитывать баллы”, изучать стереотип заболевания, динамику позитивных и негативных синдромов, личностных изменений, привнесенных болезнью. Схематизация клинических оценок легко может привести к отходу от важнейшего закона терапии – лечить не болезнь, а больного.
   2. Стремление к выявлению условно “новых” психических расстройств, описываемых на феноменологически-симптоматическом уровне, противоречит нозологической и синдромально-специфической оценке психопатологических проявлений, господствовавшей в клинической психиатрии XX века.
   3. Прогресс современного здравоохранения и медицинской науки, включая появление новых терапевтических возможностей и улучшение материально-технической базы психиатрической службы, не приводит к снижению числа психически больных, напротив, он находится в противоречии с ускоряющимся ростом числа больных с психическими расстройствами (преимущественно с непсихотическими нарушениями).
   Об этом, в частности, свидетельствуют данные, полученные при анализе динамики распространенности психических расстройств в Российской Федерации за последнее десятилетие. Они указывают на то, что число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся в психиатрические учреждения, увеличилось с 384,0 тыс. человек в 1991 г. до 543,6 тыс. человек в 2000 г., т.е. произошло увеличение числа больных на 41,6%. За этот же период интенсивный показатель первичной заболеваемости всеми психическими расстройствами увеличился на 45,3%. Эти наиболее обобщенные данные не отражают в полной мере динамику распространенности психических заболеваний среди населения, однако убедительно указывают на тенденцию к росту числа больных, несмотря на декларируемые иногда успехи здравоохранения вообще и психиатрической помощи в том числе. Вероятно, это замечание справедливо для психиатрии не только в России, но и в других странах, особенно с неблагоприятными социально-экономическими и демографическими факторами, влияющими на население. Однако рост числа психически больных связан не только с этим. Многое зависит от улучшения медицинского обслуживания, ведущего к большей выявляемости больных, созданию лучших условий для лечения, повышения культуры широких слоев населения, способствующей распознанию болезненных явлений.
   4. Развитие специализированной психиатрической помощи в XX веке противоречит ускорившейся к концу столетия тенденции к организационному сближению психиатрической и общемедицинской практики.
   В настоящее время в различных странах мира, в том числе и в России, наблюдается сокращение числа коек в психиатрических стационарах с одновременным ростом внестационарных учреждений и соответствующих отделений в многопрофильных больницах и поликлиниках.
   Это является результатом сложного многоуровневого процесса. Его объясняют:
   • возможностью с помощью современных лекарственных препаратов быстро купировать острые психотические расстройства, что позволяет проводить лечение многих психически больных вне стен психиатрической больницы;
   • изменением отношения общества к психически больным, включая разработку соответствующих требований к соблюдению их гражданских прав;
   • все более наглядно проявляющимся у специалистов и больных пониманием единства психического и физического здоровья.
   Взаимосвязь психического и соматического требует специальных пояснений, строящихся на естественно-научном понимании того, что психически больной – единый человек и его физическое и психическое здоровье (или нездоровье) разделяется лишь условно для удобства анализа и решения многих медико-прикладных вопросов. Психическое расстройство выражается в нарушении поведения, мышления, внимания, других психологических процессов, свидетельствующих о появлении психической патологии (психопатологии). Достижения общей биологии и медицины конца XX столетия дали веские основания считать, что в принципиальных механизмах психопатологии и так называемых общесоматических заболеваний нет существенной разницы – и там и там структурно-функциональные нарушения, генетическая предуготовленность, связь с экзогенными воздействиями и так называемыми эндогенными процессами, фактически идентичные механизмы нейрохимических и других преобразований. Однако при многих психических расстройствах у больных в значительно большей мере, чем при соматических заболеваниях, видны психогенные причины и выявляется непосредственная связь с социальным, в том числе экзогенным, влиянием, но эти же первопричины в явной или скрытой форме оказывают воздействие на развитие и течение фактически всех соматических заболеваний. С точки зрения медицинской практики говорить о “единой болезни” было бы совершенно непродуктивно, но анализировать общие механизмы психической и физической патологии представляется вполне правомерным для дальнейшего развития понимания теоретической основы патологических процессов.
   При анализе связи этиологии, патогенеза, клинических проявлений психического и соматического расстройств обычно предпринимается попытка выявления последовательности, что следует вслед за чем – психическое за физическим или наоборот. Отсюда два определения фактически одного болезненного процесса – психосоматическое или соматопсихическое расстройство. Наряду с этим возникло и дополнительное толкование многоликого, но единого болезненного процесса, появилась концепция о сочетанных (коморбидных) патологических процессах, в том числе психических и соматических заболеваниях. Между тем в настоящее время накоплено большое число клинических факторов и данных параклинических исследований о связи функциональных и морфологических изменений в головном мозге и различных системах организма с психопатологическими проявлениями. Появившиеся пути познания проблемы “структура – функция” с помощью компьютерной томографии, приборов, изучающих изменение физических и нейрохимических процессов непосредственно в органах и тканях больного, иммунологических и других методов анализа еще не открыли всего в проблеме единства психического и физического. Однако есть все основания считать, что “мысль” в этом отношении “в пути”.
   Что следует из представленных рассуждений?
   Во-первых, необходимость уже в настоящее время комплексного обследования и лечения психически больного.
   Во-вторых, понимание того, что спектр традиционных психофармакологических препаратов может быть дополнен гепато-, иммуно-, нейротропными и другими средствами, которые пока целенаправленно практически не изучаются в психиатрической практике. Однако они, как известно, не только оказывают влияние на тот или иной орган или функцию, но прямо или опосредованно действуют на метаболизм в нервной системе и могут обладать скрытыми психофармакотерапевтическими свойствами.
   В случае подтверждения этого предложения возникнет новая задача изучения взаимодействия разных лекарственных препаратов у психически больных.
   В-третьих, практическая ориентированность на единство психического и соматического на первом этапе стихийно, а в последнее время все более научно обоснованно вносит свои коррективы в организацию психиатрической службы. Она меняется в сторону интеграции с общемедицинской помощью. Улучшение диагностики единого патологического процесса при этом способствует более точной оценке состояния и обоснованной терапии больных. Изменение ориентации организационных основ психиатрической службы от специализированной к общемедицинской требует не только расширения высокозатратных методов обследования и лечения больных, но и изменения мышления многих врачей-психиатров, дополнения знаний психопатологической феноменологии современными сведениями об общесоматических процессах, структуре и деятельности головного мозга. Без соответствующего финансового обеспечения и постоянного и интегрированного бригадного ведения больных вместе с соматологами и другими специалистами это в полном объеме вряд ли возможно. Однако можно с большой долей уверенности прогнозировать дальнейшее диагностическое и терапевтическое сближение психиатрии с другими клиническими дисциплинами при сохранении специализированной помощи (службы), что обусловлено спецификой психических расстройств.
   В этом отношении особое место занимают вопросы создания новых организационных форм, предназначенных для больных с пограничными психическими расстройствами. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, “телефон доверия” и “кризисный” стационар. Значительная распространенность пограничных психических расстройств среди студентов обусловила необходимость создания специализированной студенческой психогигиенической службы, в задачи которой входят консультирование в кризисных ситуациях, применение лечебных и психокоррекционных методов, адекватных возрастным и социально-психологическим особенностям данного контингента.
   Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных состояний у участников вооруженных конфликтов, жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, других зон бедствия и др.).
   Новые научно-организационные формы специализированной психиатрической помощи с учетом местных условий разработаны в различных регионах Сибири (В.Я.Семке, 1995–2002 гг., и др.). Они включают межведомственные центры психического здоровья, региональные центры пограничных состояний, центры психического здоровья на промышленных предприятиях и другие новые организационные структуры, дополняющие традиционные психиатрические учреждения.
   В крупных городах нашей страны, в том числе и в Москве, помимо традиционной специализированной помощи, осуществляемой психиатрическими больницами, внедряются новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными состояниями.
   Так, например, начиная с 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница №12, на базе которой работает отдел пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, фактически преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными состояниями.
   При обращении любого жителя Москвы, “имеющего психиатрические проблемы” (при этом не требуется специальных направлений), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригадой консультантов во главе с врачом-психиатром решается вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное или полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляется больной). При этом заключение носит рекомендательный характер. В работе Центра соблюдаются следующие принципы:
   • больному предоставляется право выбора врача;
   • один и тот же врач курирует больного на всех этапах и при всех режимах его обследования и лечения;
   • при решении диагностических вопросов и назначении лечения используется крупный лабораторный комплекс, образованный за счет сил и средств НИИ, кафедр вузов и больницы;
   • в терапевтической практике применяется сочетание медикаментозных средств, психотерапии и реабилитационных мероприятий.
   5. Психофармакотерапевтический бум второй половины XX столетия находится в противоречии с отставанием ожидаемого терапевтического эффекта новых психотропных препаратов: несмотря на большое число лекарственных средств, общее число психически больных не уменьшается, наблюдается лишь определенный патоморфоз отдельных клинических форм заболеваний. Это является веским основанием для того, чтобы в принципиальном плане оценивать основное терапевтическое действие современных психофармакологических препаратов прежде всего как лечебных средств, направленных на последствия, а не на первопричину болезненного процесса. Примером этого является значительный рост числа больных с депрессивными расстройствами, несмотря на наличие в лечебной практике широкого набора антидепрессантов, каждый из которых оценивается как высокоэффективное средство. Объяснения этому, вероятно, можно найти как в фактическом увеличении числа больных с выраженными и скрытыми аффективными расстройствами, так и в расширительном толковании самого понятия “депрессия”, которое происходит, в частности, под влиянием рекламы фармацевтических фирм, заинтересованных в сбыте антидепрессивных препаратов. Определенное значение в недостаточной эффективности психофармакотерапии имеет неадекватное лечение, в том числе позднее его начало (пропуск “терапевтического окна”, приводящий к хронизации болезненного процесса), неправильный выбор препарата и назначаемых доз, отсутствие учета индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам и т.д.
   По мере разрешения различных теоретических и научно-практических вопросов будет происходить дальнейшее развитие психофармакотерапии. Оно зависит непосредственно от прогресса как клинической психиатрии, так и психофармакологии. К числу основных направлений развития современной психофармакотерапии, вероятно, могут быть отнесены:
   Теоретические научно-исследовательские вопросы:
   • интеграция с общебиологическими исследованиями;
   • разработка новых методов исследования;
   • целенаправленное создание новых препаратов.
   Прикладные вопросы научного обоснования  терапии:
   • разработка дифференцированных показаний к терапии;
   • изучение пользы и риска психофармакотерапии, включая рассмотрение вопросов качества жизни во время лечения;
   • анализ индивидуальной чувствительности к действию препаратов.
   Организационные вопросы психофармакотерапии:
   
• разработка комплексных программ терапии с другими методами лечения;
   • улучшение снабжения препаратами;
   • внедрение в практику обоснованных стандартов лечения.
   6. Необходимость интегрированного подхода к обследованию и лечению психически больного не соответствует разделению специальности врач-психиатр на множество официальных и полуофициальных субспециальностей (врач-нарколог, психотерапевт, психоаналитик, психиатр-сексопатолог, судебный психиатр, специалист по неврозам, психиатр-реабилитолог и др.) и соответствующей узкой подготовкой специалистов. “Удаление” врача от клинических основ своей специальности можно оценивать двояко: с одной стороны, оно приближает психиатрию к другим областям медицины, с другой – уменьшает компетенцию врача в своей собственной специальности. В результате формируется тенденция к разделению психиатрии как единой области клинической медицины на отдельные части и организационному распаду специализированной психиатрической службы.
   Расслоение знаний и следующее за ним разделение врачебных специальностей особенно были характерны для медицины, в том числе и для психиатрии, во второй половине XX столетия. Это связано с появлением принципиально новых технологий врачебного труда, внедрением в медицинскую науку и практику не только разных областей общей биологии, но и таких немедицинских специальностей, как физика, математика, химия. К сожалению, практической отдачи этой интеграции знаний на новом витке их накопления пока недостаточно. Между тем в отечественной психоневрологии имеется богатая история преодоления разрыва в анализе частных и общих проблем патологии. Теоретические обобщения клинических и экспериментальных исследований И.П.Павлова, И.М.Сеченова, В.М.Бехтерева, А.Д.Сперанского, И.В.Давыдовского, П.К.Анохина, других видных ученых в первой половине XX столетия сформировали научную базу многих прикладных направлений медицины, реализовавшихся разными специалистами. Может быть, для дальнейшего прогресса сейчас не хватает прежде всего не столько материально-технического оснащения, сколько ученых необходимого масштаба?
   Укрепление авторитета психиатрии как клинической дисциплины находится в противоречии с порой непомерным стремлением ее интегрирования с психологией, философией, социологией, персонологией и другими общественными науками. Между тем компетенция в общемедицинских вопросах, глубокое знание основ своей специальности – психопатологии и терапии – являются самой важной и надежной “внутренней защитой” психиатров от постороннего вмешательства в их деятельность и попыток превращения психиатрии в инструмент социального, а иногда и политического давления.
   Развитие естественно-научной базы понимания природы психических расстройств противоречит широкой практике их мистических объяснений и соответствующего шарлатанства при оказании психиатрической помощи. Причем лженаучные объяснения психических нарушений приобретают вполне респектабельное обличие. Парадоксально, но это – реальность нашего времени. Вот один из наиболее ярких примеров. В канун XII Всемирного конгресса психиатров, который проходил в августе 2002 г. в Иокогаме (Япония), во многих странах от имени некоего международного наблюдательного комитета по душевному здоровью была распространена прекрасно изданная брошюра со множеством рисунков и фотографий. Ее название звучит вполне актуально – “Психиатрия – разрушение мира с помощью наркотиков (документальные подтверждения)”. Но вот переворачиваешь глянцевую обложку – и тут же крупным шрифтом антипсихиатрический призыв к читателям: “...вам необходимо знать, что психиатрия, ее диагнозы и рекламируемые препараты – это не то, на что следует ориентироваться в жизни. Психиатрические препараты лишь маскируют проблемы и симптомы за счет временного воздействия химических веществ; эти препараты не могут и никогда не смогут решить за нас наши проблемы...”. И далее идут красиво оформленные, вероятно, производящие впечатление на часть обывателей, но абсолютно бездоказательные с точки зрения специалистов утверждения о том, что “психиатр сегодня занят тем, что обманом разрушает мир с помощью наркотиков”. Декларируются два положения. Во-первых, все современные психофармакологические препараты являются “психиатрическими наркотиками”, “химическим коктейлем”, вызывающим привыкание, разрушающим человеческую жизнь и приводящим к “невиданному росту числа преступлений, искалеченных жизней и к насилию” (надо отдать должное, написано очень хлестко. – Ю.А.). Авторы ссылаются на то, что медицинские средства “воздействуют на тело”, психиатрические препараты “влияют на разум”. В этом противопоставлении отсутствует элементарное понимание того, что без “воздействия на тело”, т.е. при отсутствии биологического эффекта, непосредственное “влияние на разум” лекарственных препаратов невозможно. Во-вторых, заявляется о том, что современные классификации психических расстройств придуманы для того, чтобы ставить диагноз, а вслед за этим по сговору с фармацевтическими фирмами назначать “психиатрические препараты с их разрушительной силой”. Вот, с позиций авторов брошюры, и мафиозно-экономическая подоплека современной психофармакотерапии. Авторы утверждают, что ни одно психическое расстройство “не подтверждено никакими объективными, диагностическими данными... нет никаких доказательств того, что хотя бы одна из категорий душевных расстройств вообще существует”. Расширяющееся же их число в современных классификациях служит “научной опорой” в “подыскивании новых расстройств для существующих психиатрических препаратов”. (Авторы ссылаются на специалиста в области этики биологических исследований Карла Эллиота: “Продавать наркотики можно, продавая психиатрические заболевания”.) Что из сказанного следует? Вся современная научная и практическая психиатрия, все достижения в терапии психически больных – миф? И поэтому основополагающий совет антипсихиатров всем больным: прекращайте прием любых психофармакологических препаратов и обращайтесь “за советом и помощью к компетентному врачу, не специализирующемуся в области психиатрии”.
   Если нельзя доверять психиатрии и психиатрам, как считают приверженцы антипсихиатрии, то что же делать с миллионами больных, психическое нездоровье которых дезорганизует их собственную жизнь и создает многочисленные проблемы при общении с ними? Подсказывается основное направление – поиск причины тех или иных психических нарушений в физическом состоянии заболевшего, в том числе в недостаточном питании, отсутствии физических упражнений, в проблемах со щитовидной железой, надпочечниками, гормональными расстройствами и другими практически всеми общесоматическими расстройствами. При обнаружении “первопричины” необходима соответствующая этиологическая терапия: медицинский (непсихиатрический) уход, хорошее питание, активный образ жизни, лечение физических заболеваний. При этом психофармакологические препараты должны быть полностью исключены.
   Столь подробно останавливаясь на основных положениях антипсихиатрических воззрений начала XXI столетия, необходимо отметить, что они несколько отличаются от антипсихиатрического движения середины прошлого столетия. В тот период против психиатрии выдвигалось главным образом обвинение в том, что она препятствует реализации человеком “абсолютной свободы”, при которой психической “ненормы”, требующей медицинского вмешательства, не существует. Любому человеку дано право на необщепринятые “ненормированные” поступки. Никакой биологической причины для этого в принципе существовать не может. Предлагалось закрыть психиатрические больницы, приносящие социальный вред. В настоящее же время сохраняется основная позиция антипсихиатрической философии, пренебрегающей естественно-научными фактами. Однако основное внимание уделяется, как отмечалось, вполне конкретным вопросам диагностики и психофармакотерапии. При этом используются в извращенном виде известные современной научной психиатрии данные о сложностях диагностики заболеваний, неоднозначной оценке их принятых международных классификаций (разрабатывавшихся главным образом для единообразного статистического учета психических расстройств, побочных действий психофармакологических препаратов, связи соматических и психических расстройств и т.д.). Эти данные “ставятся с ног на голову” для наукообразного объяснения позиции антипсихиатров.
   Трудно сказать, что породило, поддерживает и в определенной мере развивает антипсихиатрию.
   Вероятно, есть две основные составляющие ее части: искренняя убежденность некомпетентных людей, считающих себя специалистами и отстаивающих религиозно-мистические взгляды на психическую деятельность человека, и социальный заказ, состоящий в том, чтобы отобрать у официальной психиатрической практики часть пациентов и соответствующие финансовые потоки. Вести дискуссию с антипсихиатрами – значит рекламировать их демагогическую лженаучную деятельность, однако и не замечать ее нельзя. Требуется наступательная позиция в пропаганде достижений современной науки о мозге, психиатрии, психофармакологии. Самым веским аргументом, не требующим специальных доказательств, является практика: миллионы излеченных психически больных, организационная структура психиатрической помощи, позволяющая защитить общество от опасных поступков психически больного и больного человека от незаконного обращения с ним, господствующая на основе естественно-научных принципов доказательной медицины система теоретических взглядов на психическую деятельность человека и лечение психически больных.
   Число противоречий в современной психиатрии не исчерпывается перечисленными примерами. Они возникают при рассмотрении не только общих, но и многих частных научных и практических вопросов. При этом следует обратить внимание на то, что противоречащие на первый взгляд явления во многих случаях не являются взаимоисключающими. Они рассматривают ту или иную проблему с разных сторон и в неодинаковых плоскостях. Учет этого в конечном счете ведет к более полному анализу и соответствующему обобщающему решению. Так, например, как указывалось, для психиатрической практики необходимы и стандартные, и индивидуальные подходы при рассмотрении диагностических вопросов, учреждения и специализированной, и общемедицинской помощи, специализация врача-психиатра и с широкой общепсихиатрической, и с более узкой профильной подготовкой. Многие парадоксы объясняются относительной молодостью психиатрии как научной дисциплины и продолжающимся периодом накопления научных фактов и эмпирического опыта.



В начало
/media/psycho/05_01/4.shtml :: Saturday, 30-Apr-2005 00:55:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster