Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 07/N 1/2005 ПРИЛОЖЕНИЕ

Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина


И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, М.В.Магомедова, А.С.Дороднова, Е.А.Белокурова, Л.Г.Мовина

Отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии МЗ и СР РФ

Проблеме первого психотического эпизода уделяется все большее внимание исследователей. В частности, поиск в МЕDLINЕ по ключевому словосочетанию “еагlу рsусhоsis” (“первый психотический эпизод”) позволил выявить 1400 работ по данной тематике. Интерес к данной проблеме объясняется рядом причин, приводимых нами ранее [1]. В целом можно говорить об улучшении клинического и социального прогноза в случаях сокращения времени от манифестации психоза до начала лечения [2–5]. Специально создаваемые службы для больных с первым психотическим эпизодом [5, 6] в большей степени нацелены на помощь этому контингенту по сравнению с традиционными психиатрическими учреждениями [6]. Кроме раннего выявления психической патологии, специализированные службы позволяют сократить процент больных, требующих госпитализации при первом обращении за помощью, и ее длительность [6]. По данным А.С.Дородновой [7], не менее половины больных с впервые выявленным психотическим состоянием могут лечиться во внебольничных условиях.
   Преимущества внебольничной терапии психических расстройств неоднократно обсуждались в литературе [8–10]. При этом следует отметить, что помощь в экстрамуральных условиях накладывает дополнительные требования к проведению лечения, касающиеся функционирования больных [1]. Препаратами выбора в данном случае должны быть средства, достаточно эффективно купирующие психопатологическую симптоматику (в том числе действующие и на негативные расстройства), влияющие на когнитивный дефицит и минимально вызывающие побочные эффекты [11–15]. Чрезвычайно важным также является возможно более быстрое восстановление социального функционирования и качества жизни больных [2]. Этим критериям в значительной степени удовлетворяют современные атипичные антипсихотики, в связи с чем их рассматривают как препараты первой линии при терапии впервые развившихся психотических состояний [11, 13, 14, 16].
   Одним из наиболее часто используемых в этих случаях антипсихотиков наряду с другими препаратами этого ряда является кветиапин (сероквель). Указывается, что препарат эффективно воздействует на продуктивную и негативную симптоматику, оказывает влияние на нейрокогнитивный дефицит [17, 18]. Имеются данные об эффективности кветиапина в отношении агрессивности, враждебности, симптоматики тревоги, часто наблюдающихся при острой экзацербации психоза при шизофрении [19].
   Систематические обзоры (поиск по МЕDLINЕ, ЕМВАSЕ, Сосhrane Libгагу) плацебо-контролируемых исследований выявили сходную эффективность атипичных антипсихотиков [20]. В то же время систематические обзоры исследований, в которых в качестве контроля использовались традиционные нейролептики, по данным ряда авторов [20], обнаруживают преимущества кветиапина по сравнению с оланзапином и рисперидоном. При этом, однако, отмечается, что для более достоверных суждений о сравнительной эффективности различных антипсихотиков нового поколения необходимо их прямое сопоставление.
   С другой стороны, имеются данные, базирующиеся на большом объеме информации (включая Кокрановскую библиотеку), указывающие на высокий отсев пациентов, получающих кветиапин [21]. В то же время недавнее (2004 г.) сообщение с участием этих же авторов [22] и привлечением “свежих” данных более осторожно в выводах: указывается на преимущество более высоких доз кветиапина (> 250 мг/сут), позволяющих снизить число выбывших из исследований больных.
   По мнению С.Н.Мосолова и соавт. [23], эффект кветиапина наступает быстрее, однако в дальнейшем он уступает рисперидону и оланзапину по степени редукции психотической симптоматики. Вместе с тем авторы указывают, что, возможно, такой результат объясняется применением относительно низких доз кветиапина. В этой связи следует отметить, что в случаях острой психотической симптоматики у больных шизофренией некоторые исследователи рекомендуют быстрое наращивание дозировок до максимальных. Так, C.Arango, J.Bobes [19] считают целесообразным (в противоположность высказываемому ранее мнению о необходимости постепенного увеличения дозы кветиапина до терапевтической) назначение уже 400 мг/сут на второй день лечения, 600 мг на третий, часто достигая 800 мг к четвертому дню. В особенно тяжелых случаях авторы указывают на возможность использования 300 мг кветиапина в первый день, 600 мг во второй и 900 мг в третий (следует отметить рекомендацию более низких дозировок для больных с первыми психотическими эпизодами). Кроме того, указывается [15], что при недостаточной эффективности атипичных антипсихотиков обычной практикой является полифармация.
   Как видно, проблема эффективности (как в клиническом, так и в социальном отношениях) кветиапина у больных шизофренией, особенно на начальных этапах заболевания, остается недостаточно изученной. В частности, указывается [22], что “на повестке дня” стоят исследования, посвященные оценке социального функционирования и качества жизни больных, получающих различные антипсихотики.
   Целью данного исследования являлось определение динамики клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами в процессе терапии кветиапином (сероквелем) во внебольничных условиях.
   Пациенты, включенные в исследование, получали лечение в отделении (дневном стационаре) первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ и СР РФ. Оценку состояния больных и его динамики производили клинико-психопатологически, а также с помощью шкалы РАNSS и оригинального “Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных” [24]. Оценку когнитивного функционирования пациентов проводили с помощью Шкалы оценки когнитивных процессов, основанной на методологических разработках А.Р.Лурия [25]. Данная шкала позволяет оценить основные познавательные функции: слухоречевую и зрительную память, праксис (произвольные движения), гнозис (зрительный, оптико-пространственный, акустический невербальный и тактильный), мышление, нейродинамику и произвольную регуляцию деятельности. Каждая методика предусматривала оценку по 4-балльной шкале (от 0 до 3), где 0 – это отсутствие нарушений, 1 – легкая степень нарушений, поддающаяся самокоррекции, 2 – средневыраженные нарушения, коррекция возможна с помощью экспериментатора, 3 – выраженные нарушения, коррекция невозможна.
   Результаты определяли путем вычисления среднего балла по отдельным когнитивным функциям для комплексной оценки возможных различий и изменений.

Результаты нейропсихологического обследования.
Средний балл по отдельным когнитивным функциям при поступлении (базовый уровень) и при выписке. Условные обозначения: СРП – слухоречевая память; ЗП – зрительная память; П – праксис; Г – гнозис; М – мышление; НД – нейродинамика; ПР – произвольная регуляция.



   Пациентов обследовали дважды: до начала лечения и при выписке из дневного стационара (средняя длительность пребывания – 55,2±35,7 дня).
   Всего в исследование были включены 30 больных (16 мужчин и 14 женщин), средний возраст которых составил 26,3±9,4 года. Только 3 пациента (10%) состояли в браке. Пятнадцать человек (50%) работали или учились (находились в академическом отпуске), 11 (36,6%) были безработными, 1 (3,4%) – на пенсии по возрасту, 3 (10%) имели инвалидность II группы по психическому заболеванию.
   У 10 больных (33,3%) была диагностирована шизофрения (во всех наблюдениях – параноидная с эпизодическим течением и стабильным дефектом), у 12 (40%) – шизоаффективное расстройство, у 8 (16,7%) – шизотипическое расстройство. Возраст начала заболевания составлял 24,7±10,3 года, его длительность ни в одном случае не превышала 5 лет, количество предшествующих приступов (обострений) – 1,5±1,4, длительность настоящей экзацербации до поступления в дневной стационар – от 1 нед до 2 лет (в среднем 16,7±23,9 нед).
   Тяжесть симптоматики по шкале РАNSS до начала терапии сероквелем составляла 76,1±15 баллов, т. е. имел место субпсихотический уровень расстройств. Вместе с тем следует отметить, что имеющиеся нарушения приводили к выраженной социальной дезадаптации пациентов: отмечена невозможность продолжать работу или учебу, выполнять повседневные домашние обязанности, было характерно психопатоподобное поведение, способствующее межличностным конфликтам, нарушениям семейных отношений и являющееся фасадом расстройств более глубоких регистров.
   Симптоматика, как правило, была полиморфной и зачастую носила характер незавершенных психопатологических феноменов. Типичными были расплывчатость, нецеленаправленность мышления, склонность пациентов к резонерству, возникающие периодически и сопровождающиеся тревогой и страхом сойти с ума наплывы мыслей, непродолжительные “приступы” растерянности, бредового настроения (“не понимаю, что вокруг происходит, как себя вести”). Отмечены отрывочные идеи отношения, иногда преследования, не складывающиеся в сформированную бредовую систему (чувство дискомфорта в людных местах, ощущение недоброжелательного отношения со стороны окружающих, опасения враждебного поведения с их стороны).
   Параноидная симптоматика в целом характеризовалась неразвернутостью проявлений: отмечены синдром открытости, ощущение чуждости мыслей, невозможность произвольно управлять ими, “навязанность”, дезавтоматизация процесса мышления. Телесные сенсации, затруднения мышления, нарушения настроения расценивались больными как “сделанные”, навязанные какой-то “потусторонней силой”. Псевдогаллюцинации отличались неотчетливостью (“тени”, трудно различимые голоса), иногда напоминали навязчивости (“мысли чужие, потому что я не могут так думать”) или приближались к патологическому фантазированию.
   Отчетливо была выражена аффективная составляющая синдрома. В части случаев (4 человека) преобладал маниакальный аффект с расторможенностью влечений и гебоидным поведением с манерностью, гримасничаньем, элементами импульсивности. Однако в большинстве наблюдений отмечены переживания депрессивного спектра тоскливо-апатической или тревожно-тоскливой структуры.
   Сероквель назначали, начиная с дозы 50 мг/сут, с постепенным увеличением до терапевтической (в среднем 593,3±234,8 мг/сут). Сразу следует отметить хорошую переносимость препарата и практически полное отсутствие побочных эффектов терапии (исключением были преходящая гиперседация и гипотензивное действие на начальных этапах лечения).
   В процессе лечения отмечена отчетливая положительная динамика симптоматики (итоговая оценка по РАNSS составляла 57,4±15,0; р<0,01). Более детальный анализ с использованием 5-факторной модели шизофрении [23] выявил, что наибольшая редукция расстройств обнаруживается по фактору “возбуждение” (29,0%; р<0,01). Клинически это проявлялось в уменьшении враждебности и агрессивности больных, которые становились более контактными, терпимыми, склонными к сотрудничеству, улучшались отношения с близкими, повышалась “стрессоустойчивость”, готовность обсуждать возникающие проблемы, улучшалась комплаентность, что создавало хорошую предиспозицию для проведения психосоциальных мероприятий.
   Значительной редукции подверглись также признаки “параноидное поведение” (22,4%; р<0,01) и “дезорганизация мышления” (20,0%; р<0,05). При этом если вербальный псевдогаллюциноз обнаруживал определенную устойчивость к проводимой терапии (р>0,05), бредовая симптоматика подвергалась значительному обратному развитию (редукция показателя “бред” составила 41,2%; р<0,01; “подозрительность, идеи преследования” – 31,8%; р<0,05). Выраженность показателей, отражающих остроту психоза, таких как “расстройства мышления” и “дезориентированность”, также значительно уменьшилась (33,3%; р<0,001 и 27,8%; р<0,05 соответственно). Больные становились более собранными, исчезало ощущение растерянности, непонятности происходящего, упорядочивалось мышление. В целом достаточно быстро удавалось достичь редукции остроты симптоматики, что особенно важно при проведении терапии во внебольничных условиях.
   Еще одним важным моментом при терапии сероквелем являлось значимое (14,0%; р<0,01) уменьшение выраженности аффективных расстройств, происходящее параллельно купированию указанной выше психотической симптоматики. У больных с преобладанием маниакального аффекта достаточно быстро удавалось достичь упорядочивания поведения, даже при сохранении на первых этапах повышенного настроения: исчезали манерность, гримасничанье, элементы импульсивности, больные легче осуществляли контроль за своим поведением. В случае преобладания в структуре сложного синдрома депрессивных переживаний в наибольшей степени купировались симптоматика тревоги (28,6%; р<0,05) и напряженность (32,8%; р<0,01).
   В целом следует отметить упорядочивающий поведение, “социализирующий” эффект применения сероквеля: даже при сохраняющейся на начальных этапах терапии галлюцинаторно-бредовой симптоматике регистрировали достаточно быстрое влияние препарата на дезорганизующие поведение компоненты синдрома (острые идеаторные нарушения, растерянность, тревога, аффективная заряженность переживаний, агрессивное поведение, враждебное отношение к окружающим, импульсивность). Все это сказывалось положительно на функционировании больных. Показатели физической работоспособности, интеллектуальной продуктивности, широты круга общения в процессе терапии обнаруживали статистически значимые изменения по сравнению с исходным уровнем (р<0,01; р<0,01; р<0,05 соответственно). Вместе с тем улучшение качества жизни больных, хотя и регистрировалось, но не достигало статистически значимого уровня. Этот результат, однако, не был неожиданностью, поскольку данные характеристики претерпевают значимые изменения, как правило, на более поздних этапах терапии.
   Результаты нейропсихологического обследования представлены на рисунке.
   По сравнению с базовым уровнем (при поступлении), все показатели когнитивного функционирования при выписке обнаружили положительную динамику. Статистической значимости (р<0,05) эти изменения достигали по праксису (произвольным движениям), нейродинамике и произвольной регуляции деятельности. Несмотря на то что по остальным показателям не было выявлено статистической достоверности, можно отметить выраженную тенденцию к улучшению по показателям мышления.
   Сероквель показал благоприятное влияние на когнитивное функционирование с акцентом (в краткосрочный период наблюдения) на положительную динамику функций праксиса, нейродинамики, произвольной регуляции и мышления.
   Улучшение комплексных санкций (таких как нейродинамика, произвольная регуляция) может служить основой для дальнейшего развития и закрепления положительного эффекта, а благоприятные изменения мышления и произвольных движений выполнять как собственно функциональную роль, способствуя расширению адаптационных возможностей пациента, так и выступать мотивационным фактором для повышения комплаентности больного.
   Таким образом, кветиапин (сероквель) является достаточно эффективным препаратом при терапии больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами. Его преимуществами в данном случае являются быстро наступающий упорядочивающий поведение эффект за счет купирования остроты, аффективной насыщенности переживаний, агрессивности и субкататонической симптоматики наряду с хорошей переносимостью препарата, положительным влиянием на нейрокогнитивный дефицит и социальное функционирование больных.   

Литература
1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Белокурова Е.А. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении). Методические рекомендации. М., 2003.
2. Addington J, Young J, Addington D. Social outcome in early psychosis. Psychol Med. 2003; 33(6): 1119–24.
3. Addington J, Van Mastrigt S, Addington D. Duration of untreated psychosis: impact on 2-year outcome. Psychol. Med. 2004; 34(2): 277–84.
4. Haan L, Linszen DH, Lenior ME et al. Duration of untreated psychosis and outcome of schizophrenia: delay in intensive psychosocial treatment versus delay in treatment with antipsychotic medication. Schizophr. Bull 2003; 29(2): 341–8.
5 . Preston NJ, Stirling ML, Perera K et al. A statewide evaluation system for early psychosis. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37(4): 421–8.
6. Yung AR, Organ BA, Harris MG. Management of early psychosis in a generic adult mental health service. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37(4): 429–36.
7. Дороднова А.С. Возможности помощи больным с первым психотическим эпизодом во внебольничных условиях. Материалы конференции “Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты”. М., 2004.
8. Гурович И.Я. Актуальные проблемы совершенствования внебольничной психиатрической помощи. Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных. М, 1978; с. 5–19.
9. Саркисян В.В. Подострые состояния при шизофрении, их клиника и особенности лечения в дневном стационаре. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1983.
10. Abas М, Vanderpyl J, Le Prou Т et al. Psychiatric hospitalization: reasons for admission and alternatives to admission in South Auckland, New Zealand. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37(5): 620–5.
11. Bradford DW, Perkins DO, Lieberman J.A. Pharmacological management of first episode schizophrenia and related nonaffective psychoses. Drugs 2003; 63(21): 2265–83.
12. Bryden KE, Gardner DM, Kopala LC. First episode psychosis: early intervention strategies with second-generation antipsychotic medication. Int J Pract 2003; 57(6): 513–8.
13. Correl CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics. a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004; 161(3): 414–25.
14. Meltzer HY. Beyond control of acute exacerbation: enhancing effective and cognitive outcomes. CNS Spectr 2003; 8 (11, Suppl. 2): 16-18.
15. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Curr Med Chem 2004; 11(3): 313–27.
16. Kasper S. First-episode schizophrenia: the importance of early intervention and subjective tolerability. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl. 23): 5–9.
17. Good KP, Kiss I., Buiteman C et al. Improvement in cognitive functioning in patients with first-episode psychosis during treatment with quetiapine: an interium analysis. Br J Psychiatry 2002; 43 (Suppl): s45–s49.
18. Misra LK, Erpenbach JE, Hamlyn H et al. Quetiapine: a new atypical antipsychotic. S D J Med 1998; 51(6): 189–93.
19. Arango C., Bobes J. Managing acute exacerbation of schizophrenia: focus on quetiapine. Curr Med Res Opin 2004; 20( 5): 19–26.
20. Sprague DA, Loewen PS, Raymond CB. Selection of atypical antipsychotics for the management of schizophrenia. Ann Pharmacother 2004; 38(2): 313–9.
21. Srisurapanont M, Disayavanish C, Taimkaew K. Quetiapine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2000; 3: CD000967.
22. Srisurapanont M., Maneeton В., Maneeton N. Quetiapine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD000967.
23. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В., Еремин А.В., Сулимов Г.Ю. Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизофрении. Социальн. и клин. психиатр. 2003; 13(3): 45–52.
24. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. Пособие для врачей. М., 2000.
25. Филатова Т.В. Особенности познавательной деятельности при эндогенных депрессиях с “ювенильной астенической несостоятельностью” (нейропсихологическое исследование). Дис. ... канд. психол. наук. М., 2000.



В начало
/media/psycho/05_01p/3.shtml :: Wednesday, 11-May-2005 22:47:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster