Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 2/2005 В ФОКУСЕ

Плацебо-эффект и проблема терапии генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы)


В.О.Чахава, О.В.Черных

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

В последние годы генерализованное тревожное расстройство (ГТР) все больше привлекает внимание исследователей. Хотя, по мнению многих авторов, значительная часть случаев ГТР недовыявляется, эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности этого расстройства. Так, болезненность в течение жизни составляет 5,9–9,0% [1]. Считается, что ГТР характеризуется длительным течением и сопряжено со значительным ухудшением качества жизни [2].
   Впервые ГТР было введено в психиатрическую систематику в 1980 г. (DSM-III), заменив существовавшее до этого понятие тревожного невроза [3]. При этом ключевым являлось принципиальное отграничение генерализованной тревоги от пароксизмальной (паническое расстройство). Описанные особенности ГТР включали тенденцию к хроническому течению, несмотря на неглубокий уровень расстройства, и большой удельный вес психогенных факторов. Часто выявлялись органные дисфункции, по сути являющиеся проявлениями соматической тревоги, а также склонность к ипохондризации.
   Ко времени выделения ГТР в качестве самостоятельной диагностической категории сложилось представление, что терапия этого состояния принципиально отличается от лечения панического расстройства. Считалось, что последнее чувствительно к терапии трициклическими антидепрессантами, но устойчиво к воздействию бензодиазепинов. Напротив, при ГТР наибольшую эффективность показывали именно транквилизаторы – производные бензодиазепина [4]. Последующие исследования не подтвердили первоначальные результаты, и до настоящего времени отсутствует терапевтический консенсус относительно препарата выбора при лечении ГТР. Часть исследователей считают наиболее оправданным назначение в этих случаях транквилизаторов, в первую очередь производных бензодиазепина [5–7]. Однако при этом возникает хорошо известное противоречие между необходимостью длительного непрерывного лечения и строгими ограничениями в долгосрочном применении бензодиазепинов в связи с высокой вероятностью развития лекарственной зависимости. Кроме того, довольно значительное число больных с ГТР (по разным оценкам, 30–40%) оказываются нечувствительными к бензодиазепинам [8].
   В последнее время ряд авторов отдают приоритет в лечении ГТР антидепрессантам [4, 9, 10]. При этом наибольший эффект удается получить в случаях ГТР, коморбидных с депрессией. Некоторые авторы в качестве главного метода лечения ГТР выдвигают психотерапию [11, 12]. Наконец, часть исследователей находят целесообразным применение нейролептиков [13–15]. Такие по существу полярные расхождения во многом связаны с тем, что в поле зрения исследователей попадают достаточно неоднородные состояния – от относительно легких (при которых, по-видимому, наиболее эффективна психотерапия) до более тяжелых, требующих дифференцированной психофармакотерапии.

Сравнительная характеристика эффективности фармакотерапии, психотерапии и плацебо при ГТР (по данным литературы)

Исследователь

Эффективность фармакотерапии, %

Эффективность психотерапии, %

Плацебо- эффект, %

Применяемая терапия

А.Е.Бобров, М.А.Кулыгина, 1998 [34]

 

35–65

 

КБТ, гештальт-терапия

А.Б.Смулевич и соавт., 1998 [17]

69

79

45

Бензодиазепиновые анксиолитики, АД, нейролептики, КБТ

М.А.Белянчикова и соавт., 1998 [35]

48

   

Атаракс

E.Hantouche и M.Ferreri, 2000 [33]

40,7

 

16,0

Атаракс

A.Gelenberg, R.Lydiard и соавт., 2000 [27]

69

 

42–46

Венлафаксин

N.Cutler, J.Sramek, 1993 [8]

50

 

20

Лоразепам, ипсаспирон

K.Rickels, R.Downing, E.Schweizer и H.Hassman [9]

73–66

 

47

Имипрамин, тразодон, диазепам

Примечание. КБТ – когнитивно-бихевиоральная терапия, АД – антидепрессанты.

  Существуют и другие сложности в прогнозировании терапевтического результата. Так, обращают на себя внимание довольно высокая эффективность краткосрочной терапии ГТР и значительные трудности, возникающие при долгосрочном лечении [6, 16–19]. В ряде случаев не удается оптимизировать терапию ни своевременной сменой препарата, ни с помощью методов интенсивной психофармакотерапии (высокие дозы, парентеральное введение). В других случаях, наоборот, несмотря на относительную тяжесть расстройства, терапия оказывается неожиданно высокоэффективной.
   Требует специального анализа тот факт, что, с одной стороны, значительное число больных с ГТР оказываются устойчивыми к психофармакотерапии, а с другой – именно при ГТР, по некоторым данным [20, 21], обнаруживается один из самых высоких в психиатрии показателей плацебо-эффекта (ПЭ).
   Поскольку тактика лечения ГТР с научной точки зрения разработана недостаточно, на практике выбор конкретной методики лечения определяется либо субъективными предпочтениями лечащего врача, либо наличием/отсутствием в его распоряжении того или иного препарата. В этой связи не вызывает сомнения важность научной разработки методов предикции эффективности терапии ГТР, позволяющих проводить лечение дифференцированно.
   Разработанная “концепция индивидуальной чувствительности к действию препаратов” [22] позволяет рассматривать ГТР как наиболее адекватную модель для изучения индивидуальных реакций и их различия в процессе психофармакотерапии, которые не нивелируются, как при психотической симптоматике, а, наоборот, выявляются наиболее отчетливо. В частности, среди факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к действию психотропных средств, выделяют индивидуально-типологические свойства личности. Например, высокий уровень невротизма, интровертированность, эмоциональная нестабильность – личностные паттерны, определяющие благоприятную реакцию на транквилизаторы у больных с невротическими расстройствами.
   Одним из перспективных направлений исследования в этой области представляется изучение плацебо-реактивности. По мнению И.П.Лапина (2001 г.), ПЭ отражает внутреннюю динамичность патологического состояния, а также готовность организма к изменениям [23].
   ПЭ при ГТР как предмет специального исследования мало изучен [24, 25]. Дело в том, что большинство сведений о ПЭ получено из работ, где плацебо применяли в качестве контроля. Понятно, что ПЭ при этом целенаправленно не изучали. Вместе с тем данные по сравнительной эффективности плацебо и различных препаратов представляют определенный интерес. P.Perry, K.Bever-Stille (1996 г.), анализируя результаты ряда исследований, сравнивающих эффективность различных препаратов (в основном бензодиазепинов и SSRI-антидепрессантов) и плацебо при ГТР, обнаружили, что плацебо по эффективности уступало активным препаратам лишь в 33–50% исследований [24]. По данным K.Solomon и R.Hart (1978 г.), изучивших результаты 78 исследований, сравнивавших эффективность бензодиазепинов и плацебо, в 56% случаев эффективность препаратов значительно превосходила плацебо, в 26% превосходство было незначительным, в 14% эффективность препарата и плацебо была равной и в 1,3% ПЭ превосходил эффект бензодиазепинов [26]. В исследовании A.Gelenberg, R.Lydiard, R.Rudolph, L.Aguiar, J.Haskins, E.Salinas (2000 г.) пациенты с ГТР в течение 6 мес принимали венлафаксин или плацебо [27]. В конце 28-й недели терапии динамика по шкале НАМ-А в группе пациентов, принимавших препарат, составила 13,4 пункта, по CGI – 2,2 пункта (положительный эффект на терапию наблюдали у 69% пациентов). В группе, проходившей плацебо-терапию, положительная динамика отмечена в 42–46% случаев, при этом редукция симптоматики по HAM-A составила в среднем 8,7 пункта. При оценке динамики состояния пациентов по CGI ПЭ превосходил эффект венлафаксина (среднее значение редукции составило 3,0 для плацебо и 2,2 для венлафаксина).
   Castillo и соавт. (1987 г.), Ross и Matas (1987 г.), Zung (1987 г.) при исследовании эффективности анксиолитической терапии обнаружили, что редукция симптомов тревоги при применении бензодиазепинов и плацебо достоверно не отличается [28–30]. Tyrer и Owen (1984 г.) приводят данные о том, что диазепам, буспирон и плацебо при краткосрочной терапии (1 нед) не отличаются по выраженности эффекта [31]. Zung (1987 г.) выявил, что клоразепат эффективнее плацебо лишь при наличии дисфории в структуре ГТР [30].
   Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что показатели ПЭ при ГТР довольно широко варьируют (см. таблицу). Так, по данным L.Sperry (1978 г.) [32], ПЭ при ГТР равен 50%, в других работах этот показатель достигает 60% [20] и 67% [21]. В некоторых исследованиях, напротив, ПЭ не превышает 20%, а в отдельных работах – 16% [33].
   Показатели эффективности фармакотерапии варьируют от 40 до 73%, при психотерапии – от 35 до 79%, однако наиболее разноречивые данные отмечаются при назначении плацебо (диапазон от 16 до 47%). Интересно, что наиболее низкий ПЭ (16%) отмечался в исследовании, в котором препарат сравнения атаракс также показал невысокую эффективность (40,7%), уступающую даже ПЭ, полученному в других исследованиях ГТР. Наоборот, относительно высокий ПЭ регистрировался в исследованиях, в которых эффективность активной терапии также была выраженной. Иными словами, просматривается тенденция: чем лучше результат активной терапии, тем выше эффект плацебо-терапии, проводимой в тех же условиях у того же контингента больных.
   Следует также отметить, что истинная частота ПЭ выше, чем это следует из данных, полученных в ходе большинства современных плацебо-контролируемых исследований препаратов. Объясняется это тем, что плацебо-респондеры, выявляющиеся на скрининговом этапе, обычно исключаются из исследования. Таким образом, данные сравнительной эффективности изучаемого препарата и плацебо оказываются получены на материале больных заведомо с невысокой плацебо-реактивностью. Это оправдано при исследовании эффективности новых препаратов, однако ограничивает возможности оценки самого ПЭ.
   Считается, что широкий диапазон выраженности ПЭ при тревожных расстройствах связан с влиянием разнообразных неспецифических факторов, таких как личностные характеристики пациента, отношение пациентов к лечению и даже окружающая его обстановка. Так, в исследовании Chassan и соавт. (1980 г.) было доказано, что благоприятное отношение пациентов к лечащему врачу коррелирует с положительным ПЭ [36]. A.Shapiro (1997 г.) отметил, что в случае когда плацебо представлено препаратом, пациенты, изначально предпочитающие фармакотерапию, будут иметь более выраженный ПЭ, чем те, кто предпочитает исключительно психотерапию [37].
   По мнению Р.Beecher (1995 г.), существует особая группа пациентов, которая отличается особой восприимчивостью к плацебо. Подразумевается, что вне зависимости от вида патологии выраженность ПЭ коррелирует с определенным складом личности [38]. Так, И.П.Лапин характеризует личность плацебо-респондера как экстравертированную, тревожную, зависимую, эмоционально лабильную, социально консервативную, отличающуюся высоким уровнем комплаентности [23]. Некоторые авторы обращают внимание на такое свойство личности, как высокую внушаемость плацебо-респондеров [39, 40]. S.Fisher и R.Greenberg (1978 г.) выявили у плацебо-респондеров свойство личности, обозначенное ими как аквисентность [41]. Последняя характеризуется открытостью (экстравертированностью), доверчивостью, раскрепощенностью. Авторы обнаружили, что аквисентные лица хорошо реагируют не только на плацебо, но и на активные лекарства. Таким образом, аквисентность может быть одним из личностных предикторов эффективности терапии.
   Чаще всего среди свойств личности, предрасполагающих к ПЭ, выделяют тревожность. В частности, такие данные получены на материале больных депрессиями [25, 23]. Однако известно, что черты повышенной тревожности часто обнаруживаются и в преморбиде больных ГТР. Большая частота и выраженность ПЭ, выявленные в ряде исследований этого расстройства, видимо, отчасти объясняются этим обстоятельством.
   Следует отметить, что часть исследователей отрицают роль личностных факторов в реализации ПЭ (L.Gliedman, 1958) [42]. Утверждается, что ПЭ может возникать у любых пациентов, но в определенных условиях (например, длительные и прочные отношения между пациентом и доктором, высокая степень уверенности пациента в результатах лечения, авторитетность врача, инвазивность терапии).
   Представляют интерес сведения о скорости появления ПЭ и его дальнейшей динамике. В этом отношении следует отметить работу T.Taiminen (1997 г.), который обнаружил отличия плацебо-реактивности при ГТР и шизофрении [43]. Исследуя скорость наступления ПЭ, автор обнаружил, что для ГТР более характерно резкое развитие ПЭ, а для шизофрении – постепенное. Вместе с тем, судя по специальной литературе, мнения исследователей относительно динамики ПЭ противоречивы. Одни авторы указывают на длительность и устойчивость ПЭ при ГТР, другие – на его краткосрочность. По данным L.Pancheri (1991 г.), примерно у 30% больных с ГТР при приеме плацебо улучшение сохраняется в течение 2 мес [44]. По результатам, полученным А.Б.Смулевичем и соавт. (1998 г.), при плацебо-терапии тревожно-фобических расстройств (в том числе ГТР) выраженный ПЭ отмечен у 45% больных, а через 3 года плацебо-эффективность составляла до 35%, что свидетельствует о довольно высокой устойчивости ПЭ в этих случаях [17]. Противоположной точки зрения придерживаются M.Mellergard, N.Rosenberg, (1991 г.), которые выявили, что в отличие от фармакологического эффекта ПЭ при ГТР характеризуется довольно быстрым появлением, но незначительной продолжительностью [45]. По мнению других авторов, ПЭ реализуется аналогично тому, как разворачивается эффект активного фармакологического воздействия; при этом плацебо как бы имитирует действие соответствующего лекарственного препарата [23, 37]. Эти данные подтвердились в ходе применения плацебо и фармакотерапии при легкой форме ГТР – динамика симптоматики в этих случаях совпадала. Этот феномен A.Shapiro (1997 г.) объяснял психологическим механизмом “позитивного ожидания” [37]. При средней и выраженной тревоге выявлялась другая закономерность: в течение первой недели терапии обнаруживалось превосходство фармакотерапии (диазепам) над плацебо; на более отдаленных этапах лечения это превосходство значительно уменьшалось [46].
   Таким образом, существуют различия выраженности ПЭ в зависимости не только от продолжительности его применения, но и от степени тяжести расстройства.
   Из общей медицины известно, что особенно отчетливо ПЭ проявляется при болевой симптоматике [47–49]. Отмечен довольно высокий ПЭ (до 40%) при вегетативных дисфункциях (например, при соматоформных расстройствах) [50]. Как известно, в структуре ГТР соматические и вегетативные нарушения представлены очень широко (загрудинные боли [51–54], гипервентиляционный синдром, синдром раздраженной кишки [55, 56]). Однако специальные исследования эффективности плацебо в отношении болевых, а также других соматизированных проявлений тревоги при ГТР не проводились. Таким образом, остается неясным, какие симптомы тревожного состояния больше всего подвергаются редукции в процессе плацебо-терапии.
   В заключение хотелось бы упомянуть еще об одном аспекте применения плацебо, который может представлять определенный научный и практический интерес. Речь идет об отдельных публикациях, которые позволяют рассматривать ПЭ в качестве возможного предиктора эффективности терапии тревожных расстройств. В частности, показано, что пациенты с положительным ПЭ характеризуются более мягкой формой течения ГТР (отсутствие или незначительная выраженность сопутствующих психопатологических синдромов, короткая длительность заболевания). По мнению ряда авторов [21, 57, 58], такое благоприятное течение ГТР соответствует и наиболее эффективным в отношении психофармакотерапии клиническим вариантам этого расстройства.
   Анализ результатов некоторых исследований позволяет проследить определенную тенденцию, в соответствии с которой обнаруживается корреляция между результатами эффективности плацебо и фармакотерапии: при возрастании ПЭ повышаются показатели эффективности психофармакотерапии. Среди личностных характеристик у плацебо-респондеров и лекарственных респондеров имеются общие черты, такие как преморбидно высокий уровень тревожности, экстравертированность, ориентация на внешние воздействия [22, 23, 39, 40]. По предположительному мнению N.Rosenberg, M.Mellergard, R.Rosenberg, P.Beck, J.Ottosson (1999 г.), плацебо-респондеры, вероятно, будут более чувствительны к терапии, чем плацебо-нонреспондеры [45].
   С современных позиций эффективность фармакологического средства, применяемого у больных с пограничным уровнем психических расстройств, определяется в каждом конкретном случае не только, а может быть и не столько собственно фармакологическими свойствами препарата, сколько готовностью организма к изменениям, которая проявляется восприимчивостью к применяемому лекарству. С этих позиций ПЭ при ГТР в наиболее чистом виде отражает такую готовность, т.е. может служить маркером эффективности предстоящей терапии.   

Литература
1. Hoehn-Saric R, McLeod DR. Depression and anxiety: is there a common etiology? In: der Boer J.A. Sitsen J.M. eds. Handbook of Depression and Anxiety. New-York: Marcel Dekker. 1994; 119–32.
2. Witthen HU, Zhoa S, Kessler RC et al. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 355–64.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d ed. (DSM-III). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1980.
4. Raj A, Sheehan D. Antidepressants in the treatment of Generalized Anxiety Disorder, in: Generalized Anxiety Disorder, ed. by D.Nutt, K.Rickels, D.J.Stein, pp. 137–152, Martin Dunitz Ltd, 2002.
5. Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD.. Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms. J Clin Psychiatry 1988; 49: 293.
6. Nagy A. Acta Psychiat Scand (Suppl.) 1987; 76 (335): 47–55.
7. Carlson G, Roy-Byrne PP. Treatment of generalized anxiety disorder: Do benzodiazepines still have a role? In Generalized anxiety disorder. Symptomatology, pathogenesis and management. Ed. by Nutt D., Rickels K., Stein D., Martin Dunitz Ltd, 2002; p. 111–25.
8. Cutler NR, Sramek JJ, Keppel Hesselink JM et al. A double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy and safety of ipsapirone vs lorazepam in patients with generalized anxiety disorder: a prospective multicenter trial. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 429–37.
9. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiat 1993; 50: 884–95.
10. Rocca P, Fonzo V, Scotta M et al. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 444–50.
11. Craske MG. Anxiety disorders: Psychological approaches to theory and treatment. Westview Press: Boulder, Co, 1999.
12. Butler G, Fennel M, Robson P,Gelder M. Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 167–75.
13. EI-Khayat R, Baldwin D. Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalised anxiety disorder. J Psychopharmacol 1998.
14. Weiss BL. Controlled comparison of trifluoperazine and chlordiazepoxide in the treatment of anxiety. Curr Ther Res 1997; 22: 635–43.
15. Wurthmann С, Klieser E, Lehman E. Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinical outcome in generalized anxiety disorder. Prog Neuropsychopharm Вiol Psychiatry 1997; 21: 601–9.
16. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
17. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности. Тревога и обсессии. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1998; с. 158–87.
18. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995; 565 с.
19. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. M., 2000; 104–5.
20. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб.: ООО “Институт медицинского маркетинга”, 1997.
21. Piercy MA et al. Placebo response in anxiety disorders. Ann Pharmacother 1996; 30: 1013–9.
22. Вальдман А.В., Александровский Ю.А., Жердев В.В. Биологические основы индивидуальной психофармакотерапии. 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1981; 1: 28–31.
23. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармкотерапии. СПб: Деан, 2001.
24. Paul Perry, Kristine Bever-Stille (1996). Benzodiazepine Treatment of Generalized Anxiety Disorder http://www.vh.org/adult/provider/psychiatry/CPS/36.html
25. Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В. Плацебо-эффект в психиатрии (обзор литературы). Журн. Психиатр. и психофармакотер. 2004; 6 (2): 48.
26. Solomon K, Hart R. Pitfalls and prospects in clinical research on antianxiety drugs: benzodiazepines and placebo – a review. J Clin Psych 1978; 39: 823.
27. Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL et al. Efficacy of Venlafaxine Extended-Release Capsules in Nondepressed Outpatients With Generalized Anxiety Disorder. JAMA 2000; 283: 3082–3088. une 21, 2000.
28. Castillo A, Sotillo C, Mariateegui J. Alprazolam compared to clobazam and placebo in anxious outpatients. Neuropsychobiology 1987; 18: 189.
29. Ross CA, Matas M. A clinical trial of buspirone and diazepam in the treatment of generalized anxiety disorder. Can J Psychiatry 1987; 32: 351.
30. Zung WWK. Effect of clorazepate on depressed mood in anxious patients. J Clin Psychiatry 1987; 48: 13.
31. Tyrer P, Owen R. Anxiety in primary care: is short-term drug treatment appropriate? J Psychiat Res 1984; 18: 73.
32. Sperry L. Psychopharmacology and psychotherapy. Strategies for maximizing treatment outcomes. 1995. New York. Brunner/Mazel.
33. Hantouche E, Ferreri M. Эффективность гидроксизина при генерализованной тревоге /media/psycho/00_04/124.shtml (2002).
34. Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Дифференцированная психотерапия тревожных расстройств и клинико-психологические характеристики когнитивного личностного стиля. Тревога и обсессии. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1998; с. 306–17.
35. Белянчикова М.А. и др. Препарат атаракс в амбулатолрной терапии тревожных состояний. Тревога и обсессии. Под редакцией А.Б.Смулевича. М., 1998; с. 279–85.
36. Chassan JB. Researt design in clinical psychology and psychiatry, Soc Psychietry 1980; 15: 43–55
37. Shapiro AK, Shapiro E. The John Hopkins University Press. Baltimore and London, 1997.
38. Beecher HK. JAMA 1995; 159: 1602–6.
39. Kirsch I, Weixel L. Behavioral Neuroscience 1988; 102: 319–23
40. Henderson CE. Placebo Effects Prove the Value of Suggestion.
41. Fisher S, Greenberg RP. From placebo to panacea: putting psychiatric drug to the test. 1997; “J. Wiley and Sons”.
42. Gliedman LH, Nash EH, Imber SD et al. Reduction of symptoms by pharmacologically inert substances and by short-term psychotherapy. Arch Neurol Psychiatry 1958; 79: 345–51.
43. Taiminen T et al. Is positive placebo response in chronic schizophrenia investigator – dependent? J Nevr Ment Disease 1997; 185: 644–5.
44. Pancheri L et al. Riv Psichiat 1991; 26 (1): 1–11.
45. Rosenberg NK, Mellergard M, Rosenberg R,Beck P,Ottosson JO. Characteristics of panic disorder patients responding to placebo. Acta Psychiatr Scand Suppl 1991; 365: 33–8.
46. Shapiro AK, Stuening EL, Shapiro E et al. Diazepam: How much better than placebo? J Psychiat Res 1983; 17: 51.
47. Herz A. The role of opioid peptides in placebo-induced effects. Pharmacopsychiat 1986; 19: 339–40.
48. Fields HL, Price DD. Toward a Neutrobiology of Placebo Analgesia. The Placebo Effect. An Interdisciplinary Exploration. Harvard University Press, Cambridge, Mass., 2000; p. 93–116.
49. Ernst E, Resch KL. Concept of true perceived placebo effects. BMJ 1995 August; 311: 551–3.
50. Beutler LE. Prevent Treat 1998; 1: 0003c.
51. Logue MB, Thomas AM, Barbee JG et al. Generalized anxiety disorder patients seek evaluation for cardiological symptoms at the same frequency as patients with panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27: 55–9.
52. Wulsin LR, Arnold ML, Hillard JR. Axis I disorders in E.R. patients with atypical chest pain. Int J Psychiatry Med 1991; 21: 37–46.
53. Kane FJ, Harper RG, Wittels E. Angina as a symptom of psychiatric illness. South Med J 1988; 81: 1412–6.
54. Carter CS, Maddock RJ. Chest pain in generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Med 1992; 22: 291–8.
55. de Ruiter C, Garssen В, Rijken H et al. The hyperventilation syndrome in panic disorder, agoraphobia, and generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 1989; 27: 447–52.
56. Lydiard RB. Anxiety and the irritable bowel syndrome: Psychiatric, medical, or both? J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl. 3): 51–8.
57. Loebel AD, Hide TS, Dunner DL. Early placebo response in anxious and depressed patients. J Clin Psychiatry 1986; 47 (5): 230–3.
58. Rickels К, Schweizer E. The clinical presentation of generalized anxiety in primary-care settings: practical concepts of classification and management. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl. 11): 4–10



В начало
/media/psycho/05_02/69.shtml :: Wednesday, 15-Jun-2005 20:40:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster