Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 2/2005 НОВЫЕ ИМЕНА (Раздел "Новые имена" формируется и редактируется академиком РАМН проф. А.Б.Смулевичем)

Опыт применения шкалы SCL–90–R в психодиагностике невротических расстройств позднего возраста


Е.Ю.Антохин

Оренбургская государственная медицинская академия

Невротические расстройства (неврозы) позднего возраста являются одними из распространенных и сложных в дифференциально-диагностическом плане видов психической патологии. Это обусловлено как нарастающей демографической тенденцией к увеличению поздневозрастных групп населения, так и преобладанием среди этого контингента пограничных психических нарушений, что исследователи связывают, в частности, и с макросоциальными изменениями, произошедшими за последнее десятилетие в нашей стране [1, 2]. Отмечается, что в позднем возрасте клиническая картина неврозов претерпевает определенные изменения в результате влияния соматической, сосудистой патологии и собственно возрастных факторов [3–5]. Эти обстоятельства определяют актуальность изучения данного вида возрастной патологии с необходимостью поиска новых психодиагностических методов.
   Целью исследования явилось изучение возможности использования опросника SCL–90–R в психодиагностике неврозов позднего возраста. Клиническая шкала самоотчета (SCL–90–R), разработанная L.Derogatis и соавт. [6, 7], широко используется для изучения психического состояния и терапевтической динамики больных как в амбулаторной, так и в стационарной практике [8, 9]. Как отмечают авторы опросника [7], шкала самооценки SCL–90–R пригодна для обследования больных с невротическим уровнем расстройств, в то время как при психозах находит ограниченное применение. Данная методика – весьма экономичный психодиагностический метод, позволяющий определять большое количество показателей как в статике, так и в динамике. Шкала включает 90 пунктов, ранжированных по 5-балльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция “отсутствует”, а 4 – “максимальная выраженность симптомов”. Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам: соматизации – Somatization (SOM), обсессивности-компульсивности – Obsessive-Compulsive (О-С), интерперсональной сенситивности – Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии – Depression (DEP), тревоги – Anxiety (ANX), враждебности – Anger-Hostility (HOS), фобической тревоги – Phobic Anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций – Paranoid Ideation (PAR), психотизма – Psychoticism (PSY) и по 3 обобщенным подшкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличия признаков дистресса (PTSD), общее число утвердительных ответов (PST). Кроме того, в опроснике имеется 7 вопросов, которые не входят ни в одну из указанных шкал. Они участвуют в общей обработке теста: 1 – “плохой аппетит”; 2 – “переедание”; 3 – “трудности засыпания”; 4 – “мысли о смерти”; 5 – “бессонница по утрам”; 6 – “беспокойный и тревожный сон”; 7 – “чувство вины”.
   В последние годы SCL–90–R широко применяется в России. Большая работа по адаптации, валидизации и созданию нормативного ряда проведена в Институте психологии РАН в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии [10].Тем не менее результаты исследования данной методикой, с нашей точки зрения, не в полной мере отражают ее возможности.
   В исследование включены пациенты с различными невротическими расстройствами. Квалификацию психических расстройств осуществляли по состоянию на момент обследования с помощью клинических критериев: существование связи между проявлениями невроза и патогенной конфликтной ситуацией, доминирование эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств при отсутствии психотических симптомов [11]. При этом учитывали признаки невротического расстройства по МКБ-10. Применяли клинико-психопатологическое обследование, клиническую шкалу самоотчета SCL–90–R. Также проведено тщательное соматоневрологическое и инструментальное обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ). Результаты подвергнуты статистическому анализу в системе STATISTICA: использовали t-критерий Стьюдента, проводили дисперсионный и корреляционный анализы. Статистически значимыми принимали результаты на уровне p<0,05.
   На базе отделения неврозов и психотерапии Областной клинической психиатрической больницы №1 Оренбурга за период с 1998 по 2003 г. обследован 201 пациент с различными невротическими расстройствами. Основную группу составил 121 пациент позднего возраста (средний возраст 51,7 года), в их числе 45 (37,19%) мужчин и 76 (62,81%) женщин. Контрольная группа включала 80 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 34,7 года), из них 33 (41,25%) мужчины и 47(58,75%) женщин. По половому составу группы сопоставимы. Распределение пациентов по формам неврозов с учетом пола и группы представлено в табл. 1, по рубрикам МКБ-10 – в табл. 2.
   Формы неврозов представлены тремя классическими типами: неврастения (по МКБ-10 – F48.0), обсессивно-фобический невроз (по МКБ-10 включала пациентов с тревожно-фобическими расстройствами – F40, обсессивно-компульсивными расстройствами – F42), истерический невроз (по МКБ-10 – пациенты с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации – F43, конверсионными расстройствами – F44, соматоформными расстройствами – F45).
   В контрольной группе более чем в половине случаев ведущим является истерический невроз (58,7%) с практически равной частотой как у мужчин (57,5%), так и у женщин (59,6%). Далее следует неврастения – 23,8% (27,3% мужчин и 21,3% женщин) и обсессивно-фобический невроз – 17,5%, из них 15,2% мужчин и 19,1% женщин. В основной группе эти типы неврозов распределялись в аналогичной последовательности. Тем не менее здесь имеются статистически значимые различия – возрастание случаев неврастении и снижение частоты истерического и в особенности обсессивно-фобического неврозов. Так, истерический невроз встречался у 51,3% пациентов (51,1% мужчин и 51,3% женщин), неврастения – у 38,8% (p=0,034), в их числе 42,2% мужчин и 36,9% женщин, обсессивно-фобический невроз – у 9,9% (6,7% мужчин и 11,8% женщин).
   Согласно МКБ-10 в контрольной группе ведущими являлись расстройства адаптации (F43) – 26,2%, из них 27,7% женщин и 24,3 % мужчин. Далее следуют: неврастения (F8.0) – 23,8%, из них 21,3% женщин и 27,3% мужчин; соматоформные расстройства (F45) – 18,7%, из них 17,0% женщин и 21,2% мужчин; тревожно-фобические расстройства – агорафобия (F40) – 15,0%, из них 17,0% женщин и 12,1% мужчин; другие тревожно-фобические расстройства (F41) – 7,5%, из них 6,4% женщин и 9,1% мужчин; диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) – 6,3%, из них 8,5 % женщин и 3,0% мужчин; менее всего пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (F42) – 2,5%, из них 2,1% женщин и 3,0% мужчин.
   В основной группе ведущим невротическим расстройством в оценке по МКБ-10 являлась неврастения (F48.0) – 38,8%, причем в отношении к соответствующему показателю в контрольной группе выявлялась статистическая достоверность различий (p=0,026), неврастения в основной группе диагностирована у 36,9% женщин и у 42,2% мужчин. Следующими (в равной степени) диагностированы расстройства адаптации (F43) – 21,5% (среди расстройств адаптации преобладала пролонгированная депрессивная реакция) и соматоформные расстройства (F45) – 21,5% (с преобладанием ипохондрических состояний). Статистически достоверные различия по полу выявлены в случаях соматоформных расстройств с большей частотой диагностики их у мужчин – 33,3%, чем у женщин – 14,5% (p=0,01); расстройства адаптации оказались ведущими у женщин по сравнению с мужчинами (27,6 и 11,1% соответственно, p=0,03).
   Результаты обследования с помощью клинической шкалы самоотчета SCL–90–R в основной и контрольной группах с учетом пола представлены в табл. 3.
   Как видно из приведенных данных, наибольшая разница по показателям наблюдается среди мужчин. Отмечается рост по всем шкалам опросника. Значимыми являются различия по шкалам депрессии (до 45 лет – 1,33; после 45 лет – 2,00; p=0,000), тревоги (до 45 лет – 1,49; после 45 лет – 2,04; p=0,005), обсессивности-компульсивности (до 45 лет – 1,38; после 45 лет – 1,92; p=0,001), соматизации (до 45 лет – 1,09; после 45 лет – 1,52; p=0,01), фобической тревожности (до 45 лет – 1,01; после 45 лет – 1,41; p=0,05), а также по дополнительным вопросам “мысли о смерти” (до 45 лет – 0,79; после 45 лет – 2,00; p=0,000), “бессонница по утрам” (до 45 лет – 1,55; после 45 лет – 2,29; p=0,02), “беспокойный и тревожный сон” (до 45 лет – 0,91; после 45 лет – 1,44; p=0,05). Результаты корреляционного анализа с установлением зависимости показателей шкал и развитием и проявлениями невротической симптоматики именно в поздневозрастной группе мужчин позволили выявить два варианта развития расстройства.

Таблица 1. Распределение больных по формам неврозов с учетом пола и группы

Тип невроза

Контрольная группа (n=80)

Основная группа (n=121)

м

%

ж

%

абс.

%

м

%

ж

%

абс.

%

Неврастения

9

27,3

10

21,3

19

23,8

19

42,2

28

36,9

47

38,8*

Истерический невроз

19

57,5

28

59,6

47

58,7

23

51,1

39

51,3

62

51,3

Обсессивно-фобический невроз

5

15,2*

9

19,1

14

17,5*

3

6,7*

9

11,8

12

9,9*

*– различия достоверны (p<0,05).

Таблица 2. Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 с учетом пола и группы

Рубрика МКБ-10

Контрольная группа (n=80)

Основная группа (n=121)

м

%

ж

%

абс.

%

м

%

ж

%

абс.

%

F 40 Тревожно-фобическое расстройство

4

12,1

8

17,0

12

15,0

3

6,7

8

10,5

11

9,1

F 41 Другие тревожные расстройства

3

9,1

3

6,4

6

7,5

3

6,7

1

1,3

4

3,3

F 42 Обсессивно-компульсивные расстройства

1

3,0

1

2,1

2

2,5

0

0

1

1,3

1

0,8

F 43 Расстройства адаптации

8

24,3

13

27,7

21

26,2

5

11,1*

21

27,6*

26

21,5

F 44 Конверсионные расстройства

1

3,0

4

8,5

5

6,3

0

0

6

7,9

6

5,0

F 45 Соматоформные расстройства

7

21,2

8

17,0

15

18,7

15

33,3*

11

14,5*

26

21,5

F 48.0 Неврастения

9

27,3

10

21,3

19

23,8*

19

42,2

28

36,9

47

38,8*

* – различия достоверны (p<0,05).

Таблица 3. Показатели клинической шкалы самоотчета SCL–90–R в основной и контрольной группах с учетом пола

Шкала

Группы обследуемых

мужчины

T-критерий

женщины

Т-критерий

контрольная (n=33)

основная (n=45)

контрольная (n=47)

основная (n=76)

M

SD

M

SD

 

M

SD

M

SD

 

SOM

1,09

0,72

1,52

0,67

0,01*

1,65

0,79

2,03

0,84

0,01*

О-С

1,38

0,68

1,92

0,66

0,001*

1,51

0,66

1,77

0,78

0,07

INT

1,12

0,69

1,42

0,66

0,06

1,49

0,81

1,49

0,81

1,00

DEP

1,33

0,78

2,00

0,73

0,000*

1,89

0,87

2,00

0,77

0,46

ANX

1,49

0,75

2,04

0,88

0,005*

1,89

0,94

2,06

0,82

0,29

HOS

1,26

0,84

1,62

0,83

0,06

1,23

0,87

1,31

0,83

0,60

PHOB

1,01

0,79

1,41

0,94

0,05*

1,44

1,07

1,30

0,43

0,90

PAR

1,02

0,68

1,13

0,61

0,42

1,15

0,80

1,38

0,81

0,14

PSY

0,60

0,48

0,99

0,58

0,001*

0,83

0,58

0,87

0,62

0,88

GSI

1,16

0,54

1,61

0,57

0,001*

1,50

0,61

1,65

0,62

0,18

PSDI

1,85

0,43

2,17

0,41

0,001*

2,15

0,54

2,31

0,51

0,10

PST

55,06

17,74

63,89

16,99

0,03*

62,34

15,17

62,87

14,75

0,85

Доп 3

1,85

1,28

2,11

1,34

0,38

1,62

1,29

2,61

1,41

0,000*

Доп 4

0,79

1,17

2,00

1,13

0,000*

1,00

1,29

1,71

1,53

0,01*

Доп 5

1,55

1,46

2,29

1,27

0,02*

1,94

1,33

2,55

1,35

0,01*

Доп 6

0,91

1,01

1,44

1,23

0,05*

1,45

1,69

1,33

1,33

0,66

Примечание. М – средние, SD – стандартное отклонение, * – вероятность ошибки p<0,05. Названия шкал полностью приведены в тексте.

   Первый вариант с выраженным тревожным компонентом (положительная корреляция шкал “депрессия – тревога – фобическая тревога”), претерпевая определенную динамику (от времени возникновения расстройства до обращения к врачу), приводит к быстрому формированию дезадаптирующей агорафобической симптоматики с развитием избегающего поведения. Невротическое расстройство формировалось при воздействии семейно-бытовых факторов (смерть супруга, развод). Немаловажную роль в генезе расстройства играли и выраженные симбиотически-зависимые черты пациентов-мужчин. Разрушение симбиотической связи вначале запускало психологическую защиту по механизму отрицания (“Это случилось не со мной”) с формированием истерического внутриличностного психологического конфликта. Затем, после определенного осознания произошедшего, на первый план выступали тревожные расстройства, которые по механизмам регрессии приводили к формированию избегающего поведения и приобретали свойства агорафобии с тенденцией привлечь к себе внимание друзей и родственников, позволяющее преодолеть страх одиночества.
   Второй вариант развивался при преимущественном воздействии производственных факторов, сопряженных с изменением социального статуса, снижением материального достатка (положительная корреляция шкал тревоги – обсессивности-компульсивности – соматизации). В данной группе мужчин–пациентов позднего возраста превалировали личностные особенности с повышенным чувством ответственности, педантичности, а также тревожной мнительности. Повышенное чувство ответственности, в частности перед близкими за обеспеченность семьи, после изменения социального статуса приводило к актуализации тревоги, сопровождавшейся навязчивыми представлениями и мыслями, касающимися дальнейшего существования. Постоянные неотвязные пессимистические мысли о будущем с представлениями финансового краха, картинами “бедной старости” приводили и к формированию выраженных диссомнических расстройств (что подтверждается достоверно значимым ростом показателей дополнительных шкал, касающихся нарушений сна). Попытки поиска и устройства на новое место работы с целью получения дополнительного заработка только усиливали проявления невроза, увеличивая как физическую, так и психическую нагрузку в результате несоответствия представлений пациента о работе, которая отвечала бы квалификации и опыту (формирование “многомерного” неврастено-истерического конфликта). В конечном итоге конфликт приводил к “нервному срыву” с включением механизма регрессии-соматизации и клиническими проявлениями в виде неврастении либо соматоформных вегетативных дисфункций и/или ипохондрического расстройства.
   У женщин позднего возраста значимые различия установлены по шкале соматизация (до 45 лет – 1,65; после 45 лет – 2,03; p=0,01) и по дополнительным шкалам, отражающим нарушения сна и актуальность экзистенциальной составляющей переживаний в позднем возрасте – “мысли о смерти” (до 45 лет – 1,29; после 45 лет – 1,53; p=0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что показатели шкал депрессии (до 45 лет – 1,89; после 45 лет – 2,00), тревоги (до 45 лет – 1,89; после 45 лет – 2,06) в отличие от мужчин позднего возраста не имеют особых различий, отмечается лишь их незначительный рост, а шкала фобической тревоги (до 45 лет – 1,44; после 45 лет – 1,30) даже имеет тенденции к регрессу. Данный факт нашел отражение и в клинических проявлениях. Тревожно-депрессивные невротические расстройства в этой части наблюдений квалифицированы в рамках расстройств адаптации и по большей части сочетались с соматоформными и конверсионными расстройствами, а также с неврастеническими симптомами.
   Значимые различия показателей шкал опросника с их ростом в сочетании с более тяжелым и дезадаптирующим течением невротического расстройства в позднем возрасте именно у мужчин нашли отражение и в увеличении индекса тяжести симптомов – GSI (до 45 лет – 1,16; после 45 лет – 1,61; p=0,001), индекса дистресса – PTSD (до 45 лет – 1,85; после 45 лет – 2,17; p=0,001), общего числа утвердительных ответов – PST (до 45 лет – 55,06; после 45 лет – 63,89; p=0,03).
   Проведенное исследование подтверждает информационную ценность опросника SCL–90–R при диагностике неврозов позднего возраста. Эта психометрическая методика позволяет определить степень тяжести невротических симптомов, более четко и точно прогнозировать течение невроза. Тем не менее данный метод обследования ни в коей мере не должен вытеснять основной метод – клинико-психопатологическое обследование. Использование SCL–90–R в сочетании с клинической квалификацией позволяет не только ориентировать врача в направлении определения симптоматологического профиля пациента, но и расширяет возможности анализа патогенетических механизмов невротического расстройства. Полученные данные отражают более тяжелое клиническое течение и проявления невротических расстройств в позднем возрасте у мужчин.

Литература
1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Роль стрессогенных факторов в развитии психической патологии в пожилом возрасте. Журн. психиатрия и психофармакотер. 2002; 6: 212–5.
2. Полищук Ю.И. Разрушение высших личностных смыслов как важный фактор психогенеза невротических расстройств в позднем возрасте. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000; с. 164.
3. Зозуля Т.В., Грачева Т.В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц старшего возраста. Журн. невропат. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001; 101 (3): 37–41.
4. Михайлова Н.М. Невротические расстройства у пожилых пациентов общей практики. Журн. Совр. психиатрия им. Ганнушкина. 1998; 4: 12–9.
5. Полищук Ю.И. и др. Дифференциальная диагностика пограничных психических расстройств в позднем возрасте (методическое письмо). М., 1995.
6. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L et al. Neurotic symptom dimensions as perceived by psychiatrists and patients of various social classes. Arch Gen Psychiatr 1971; 24: 454–64.
7. Derogatis LR, Cleary PA. Confirmation of the dimensional structure of the SCL–90: a study in construct validation. J Clin Psychol 1977; 33: 981–9.
8. Бурминский Д.С. Сравнительное исследование особенностей социально-психического функционирования больных депрессией в условиях стационара и поликлиники. Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. М., 1–3 октября 2003 г., с. 25.
9. Franke GH. SCL–90–R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version. GЪttingen: Testzentrale, 1995.
10. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List–90–Revised – SCL–90–R). Практикум по психологии посттравматического стресса. Под ред. Н.В.Тарабриной. СПб.: Питер, 2001; с. 146–81.
11. Клиническая психология. Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер, 2002.



В начало
/media/psycho/05_02/89.shtml :: Wednesday, 20-Dec-2006 22:37:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster