Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 3/2005 В ФОКУСЕ

Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце


С.В.Иванов

НЦПЗ РАМН, Москва

По данным на 2000 г., в России ежегодно проводится около 3000 операций на сердце (Ю.Н. Замотаев, 2000). На основании эпидемиологических оценок прогнозируется дальнейшее увеличения числа хирургических вмешательств. По материалам зарубежных исследований (J. Newton, 1999), потребность только в операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет от 300 до 450 в год на 1 000 000 населения.
   Современные кардиохирургические методики используются для лечения пациентов с различными формами патологии сердца. Речь идет об ишемической болезни сердца и связанных с ней осложнениях (АКШ, маммарно-коронарное шунтирование как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения), приобретенных и врожденных пороках сердца (протезирование и пластика клапанов сердца), острых и хронических аневризмах грудной аорты (протезирование восходящей и нисходящей дуги аорты). Следует отметить и расширение методов сердечной трансплантологии.
   В течение последних 10 лет психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус одного из наиболее важных факторов качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов и прогнозирования выживаемости. Начиная с 90-х годов прошлого столетия психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как неотъемлемая переменная в рамках клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств (Ю.Н. Замотаев, 2000; T. Higgins и соавт., 1992).
   Эпидемиология. На современном этапе моделью для исследований психической патологии в кардиохирургии, как правило, служит операция АКШ – наиболее часто использующийся метод хирургического лечения кардиальной патологии, поэтому далее при обсуждении распространенности психической патологии в кардиохирургии мы ограничимся данными по АКШ.
   Частота психических нарушений в предоперационном периоде АКШ, по оценкам разных авторов, составляет 40–60% (В.Н. Ардашев и соавт., 1998; Ю.Н. 3aмотаев, 2000; R. Baker и соавт., 2001; В. Silbert и соавт., 2001, и др.). В послеоперационном периоде этот показатель варьирует от 13 до 64%, причем примерно в половине случаев отмечается персистирование психических расстройств в течение 6–12 мес после операции (S. Newman и соавт., 1987; S. Newman, 1995; K. Sotaniemi, 1995; G. McKhann и соавт., 1996; J. Mollera, 1998) (см. таблицу).
   Спектр психической патологии, связанной с АКШ, достаточно широк и включает личностные, невротические (тревожные) и аффективные расстройства, а также психопатологические нарушения более тяжелых регистров (соматогенные и эндогенные психозы). Необходимо также подчеркнуть значительные различия как в закономерностях формирования, так и в синдромальной структуре психических расстройств в пред- и послеоперационном периоде АКШ. Как показано на рисунке, в предоперационном периоде АКШ преобладают психогенные расстройства, формирующиеся преимущественно в рамках невротических (тревожных) и аффективных нарушений. В первые 3 мес после операции на первый план выходят соматогенно провоцированные депрессии и психозы, тогда как в позднем послеоперационном периоде АКШ доминируют патохарактерологические расстройства и аффективная патология эндогеноморфного круга.
   На синдромальном уровне коморбидные связи психической и кардиальной патологии в кардиохирургии реализуются в форме так называемых общих симптомов. В пред- и послеоперационном периоде АКШ депрессия и тревога способствуют нарастанию субъективной тяжести кардиалгии и нарушений сердечного ритма (I. Karlsson и соавт., 1999), усугубляют когнитивный дефицит (P. Khatri, 1999; M. Andrew, 2000).   

Психические расстройства в предоперационном периоде АКШ
   
Психическая патология, представленная в предоперационном периоде АКШ, может быть объединена в две группы расстройств: невротические реакции и соматогенные депрессии.
   Невротические реакции предоперационного периода формируются в связи с ситуационными и нозогенными факторами. Среди ситуационных ведущую роль играют фактор ожидания предстоящей операции (неопределенность сроков, перенос оперативного вмешательства и т.п.) и фактор окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении) (M. Underwood и соавт., 1993; M. Koivula и соавт., 2001). При этом указывается на отчетливое утяжеление тревожной симптоматики по мере увеличения длительности периода ожидания (D. Fitzsimons и соавт., 2003). Из ряда нозогенных факторов предоперационной тревоги, как показано в специальном исследовании D. Fitzsimons и соавт. (2003), в первую очередь выделяется тяжесть стенокардии: балл ситуационной тревоги (по шкале оценки ситуационной и личностной тревоги Спилбергера) составляет 34, 40, 46 и 56 у больных со стенокардией I, II, III и IV функционального класса соответственно. На симптоматологическом уровне, как отмечают авторы, этот показатель реализуется актуализацией опасений, связанных с тяжестью болевого синдрома (ангинозные боли) и физической несостоятельностью (переносимость нагрузок).
   В соответствии с психопатологическими особенностями можно выделить два клинических варианта предоперационных невротических реакций – по типу невроза ожидания и по типу прекрасного равнодушия (la belle indifference).
   Невротические реакции по типу невроза ожиданияТермин “невроз ожидания” изначально интерпретировался как невротическое расстройство, характеризующееся боязливым ожиданием неудачи в выполнении каких-либо привычных действий или профессиональных функций. Как следствие расстраивается последовательность ранее автоматизированных движений (E. Bleuler, 1943; М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, 1946; Г.К. Ушаков, 1978). Нами, как и в работе Г.И. Новикова (1991), термин “невроз ожидания” используется в ином смысле – невротическая реакция разворачивается не в контексте ожидания неудачи собственных поступков, а в исходе ситуации, содержащей потенциальную угрозу данной личности извне.

. В клинической картине на первый план выступают направленные в будущее тревожные опасения – страх неблагоприятного или даже летального исхода операции, опасения беспомощности, неконтролируемого и/или антисоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем.
   Выявляется выраженная ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно-сосудистой системы (частота и регулярность сердечного ритма, АД), сопровождающаяся кардионевротическими расстройствами. При этом симптомы кардионевроза способствуют расширению клинических проявлений сердечной патологии, усиливая признаки актуальных соматических нарушений (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменение частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний АД и др.).
   Среди преморбидных свойств больных неврозом ожидания превалируют два типа акцентуаций: с преобладанием тревожных черт, формирующихся в рамках обсессивно-компульсивного [тревожно-мнительный характер (С.А. Суханов, 1905)] и истерического [блазированная истерия (N. Petrilowitch, 1960)] расстройств личности. В спектре врожденных соматопатических свойств преобладают признаки невропатической конституции (I. Schultz, 1928; W. Sheldon, 1942) с периодически возникающими соматизированными расстройствами и явлениями нозофобии (чаще кардиофобии).
   Невротические реакции по типу прекрасного равнодушия (la belle indifference) (P. Janet, 1911). Психологический смысл таких реакций заключается в стремлении устранить ощущение внутреннего дискомфорта (мучительные размышления и страхи, связанные с осознанием грядущей опасности), сопровождается гипертрофированными формами гистрионного (истерического) поведения. На первый план выступает бравада, утрированное безразличие, “сверхоптимизм” (Millon T. Disorders of Personality DSM-III-Axis II, Wiley. New York, 1981. P. 304) в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включается курение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима.
   В качестве особой группы можно выделить диссоциативные расстройства, представляющие собой смещение воображаемого в сферу реальности. Сдвиг сознания, представленный феноменом принятия желаемого за действительное, реализуется формированием истерокататимных комплексов по типу экстатической привязанности. В роли объекта такой привязанности обычно выступает оперирующий пациента хирургС позиций психодинамического подхода формирование подобных реакций, наблюдающихся в любых областях медицины, происходит по механизму “переноса” (“трансфер”): в сознании пациента врач соотносится с надежной и авторитетной фигурой из прошлого, например родителем или опекуном (M.Wise, J.Rundell, 2002).. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача в динамике самочувствия и перспективах. В категоричной форме выражается убежденность в курации “самым лучшим”, “уникальным” кардиохирургом. В подтверждение такой оценки приводятся рассказы о “чудодейственных” оперативных вмешательствах у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности доля осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. Часто пациенты сообщают об особой “эмоциональной” связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления).
   Динамика клинических проявлений невротических расстройств этого типа различна. В одних случаях они нестойки, отличаются крайней лабильностью. Даже при однократном введении малых доз транквилизаторов или селективных антидепрессантов с анксиолитическим действием наблюдается отчетливая положительная динамика – снижается уровень тревоги, полностью редуцируются признаки бравады, восстанавливается способность к критической оценке сложившейся ситуации. В других случаях (особенно при утяжелении симптомов кардиальной патологии или приближении сроков хирургического вмешательства) невротические проявления обнаруживают тенденцию к усложнению и трансформации. На первый план выступают явления соматизированной тревоги (сердечно-сосудистые и другие функциональные нарушения, кардиалгии), сопровождающиеся выраженными конверсионными расстройствами (истероалгии, globus hystericus, астазия-абазия). Усиливается также подавленность, возможно появление и других составляющих аффективного синдрома.
   В ряду преморбидных свойств пациентов с синдромом “прекрасного равнодушия” преобладают личностные девиации истерического (гистрионного) круга, выступающие в рамках истерогипертимных, зависимых и истерошизоидных акцентуаций.
   Соматогенные депрессии. При анализе патогенеза предоперационных депрессий нельзя не учитывать “почву” (С.Г. Жислин, 1956), на которой они развиваются, – сосудистую патологию, включающую неблагоприятное течение ишемической болезни сердца (большая длительность, повторные инфаркты миокарда в анамнезе, IV функциональный класс стенокардии по Канадской классификации, выраженные проявления сердечной недостаточности), а также сопутствующие соматические заболевания. Также следует отметить значение возрастного фактора: соматогенные депрессии манифестируют у пациентов достоверно более старшего возраста, в среднем в 65,4 года против 52,1 года у больных с невротическими реакциями. Эта форма соматогений, возникающих как в пред-, так и послеоперационном периоде АКШ, рассматривается ниже.    

Психические расстройства в послеоперационном периоде АКШ
   
Вопросам клинической картины, прогноза и терапии психических расстройств на отдаленных этапах послеоперационного периода в этом номере посвящена отдельная статья. Поэтому в данной публикации рассматривается психическая патология, формирующаяся в раннем (первые 1–3 мес) послеоперационном периоде.
   Послеоперационный (посткардиотомический) делирий. Среди психических расстройств послеоперационного периода доминируют соматогенные психозы. Другие варианты психотических нарушений встречаются реже и представлены соматогенно провоцированными манифестациями или экзацербациями эндогенных заболеваний – так называемые эндогеноморфные (аффективные, шизофреноформные, шизофренические) психозы.
   Первое описание делирия, возникшего после операции на открытом сердце, опубликовано P.H. Blanchly и A. Starr в 1964 г., хотя отдельные сообщения о психозах после кардиохирургических операций встречаются и несколько раньше. В настоящее время психозы занимают 2-е место по частоте послеоперационных осложнений (на первом месте аритмии) (J. Eriksson, 1988)3. Острые психотические нарушения, связанные с вмешательством на открытом сердце, получают разные обозначения. Наиболее широкое распространение получил термин “посткардиотомический делирий”, предложенный P.H. Blanchly и A. Starr (1964)4.
   Точная оценка распространенности послеоперационного делирия в кардиохирургии затруднена, что связано (как и в случае оценки послеоперационных психозов в целом) в первую очередь с различиями в методологических подходах, включая критерии диагностики, средний возраст, число пациентов и пр. По данным авторов обзора, включающего множество публикаций, распространенность делирия варьирует от 3 до 47% (R. Mast, F. Roest, 1996). Если ограничиться результатами проспективных исследований (выборки объемом более 70 пациентов), в которых диагностика делирия проводилась психиатрами на основании критериев DSM-III-R или DSM-IV, то показатели становятся более однородными и соответствующими клинической реальности, оставаясь в пределах 12–20% (R. Mast, 1994; W. Hofstee и соав., 1997; L. Gokgoz и соавт., 1997; M. Eriksson и соавт, 2002).
   В соответствии с современными подходами предпочтение отдается концепции мультифакторной природы посткардиотомического делирия. Выделяется целый ряд предоперационных факторов риска делирия после АКШ: демографические (пожилой возраст, мужской пол), кардиологические (повторные и тяжелые инфаркты миокарда, сердечная недостаточность), другие соматические (соматическая патология, низкий массоростовой индекс), неврологические (инсульт в анамнезе, интракраниальное поражение сонных артерий), психопатологические (психическая патология, потребность в психофармакотерапии в период предоперационной подготовки) факторы. В качестве значимого фактора риска послеоперационного делирия рассматривается также полифармакотерапия (I. Sveinsson, 1975; G. Huse-Kleinstoll и соавт., 1976; D. Kornfeld и соавт., 1978; H. Moller и соавт., 1989; D. Rolfson и соавт., 1999; B. Yoon и соавт., 2001; M. Eriksson и соавт., 2002) и зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ (Н.В. Cачков, А.Ю. Полонский и соавт., 2000).
   В ряду внутриоперационных факторов риска делирия рассматриваются церебральная эмболия, церебральная гипоперфузия, низкие цифры АД (прежде всего систолического) во время операции, длительное применение аппарата искусственного кровообращения, длительный период пережатия аорты, большая продолжительность операции в целом, высокие дозы инотропных (повышающих силу сердечных сокращений) средств, переливание цельной крови или ее продуктов в большом объеме (G. Huse-Kleinstoll и соавт., 1976; W. Dubin и соавт., 1979; P. Sadler, 1981; C. Liu, J. Hsieh, 1993; L. Gokgoz и соавт., 1997; B. Gunaydin, A. Babacan, 1998; D. Rolfson и соавт., 1999).
   К наиболее значимым послеоперационным факторам риска делирия относят общие соматические (тяжесть соматического состояния, длительность пребывания в реанимации, повышение температуры тела), кардиологические (постоперационные аритмии, низкий сердечный выброс, большое число дефибриляций после АКШ), биохимические (высокие уровни азота мочевины и креатинина) (I. Sveinsson, 1975; G. Huse-Kleinstoll и соавт., 1976; P. Sadler, 1981; P. Morin, P. Coupal, 1982; C. Coffey и соавт., 1983; WalzerTetal, 1997; D. Rolfson и соавт., 1999).
   В разработках систематики послеоперационных делириозных расстройств используются различные подходы. В зависимости от уровня активности пациента выделяют три типа делирия: гиперактивный – преобладание ажитации, раздражительности, агрессивности или эйфории; гипоактивный – преобладание заторможенности, сонливости, апатии; смешанный – примерно равная представленность указанных расстройств (B. Liptzin, 1999; S. O'Keeffe, 1999; О. Sandberg и соавт., 1999). По принципу ведущего психопатологического синдрома предлагается дихотомическое деление послеоперационного делирия на преимущественно аффективный (выраженный депрессивно-дисфорический или эйфорический аффект) и преимущественно психотический (доминирование в клинической картине галлюцинаторно-бредовых расстройств) типы (O. Sandberg и соавт., 1999).
   Как правило, делирий при АКШ развивается в первый или второй день (примерно 2/3 и 1/3 случаев соответственно) послеоперационного периода. Однако, учитывая данные отдельных публикаций, вероятность развития послеоперационного делирия сохраняется в пределах 30 дней после вмешательства.
   В ряду общих для послеоперационных делириев признаков выделяется, во-первых, кратковременность – от нескольких часов до 2–3 сут. Во-вторых, характерна флюктуация глубины нарушения сознания и галлюцинаторно-бредовой симптоматики в течение суток. В первой половине дня наблюдается состояние оглушения с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени. К вечеру и в первой половине ночи по мере усугубления помрачения сознания нарастает психопатологическая симптоматика с вербальными и зрительными галлюцинациями, сопряженными с психомоторным возбуждением.
   Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходят параллельно улучшению соматического статуса. После завершения психоза, как правило, отмечается полная амнезия, распространяющаяся как на реальные события, так и психопатологические нарушения в период делирия. По выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении, эмоционально-гиперестетической слабости (по K. BonhЪffer) разной выраженности. Повышенная утомляемость, неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость при физических и умственных нагрузках сочетаются с раздражительностью, капризностью, слезливостью, обидчивостью. Настроение крайне неустойчиво, со склонностью к подавленности. Становление ремиссии после делирия у пациентов пожилого возраста часто более длительное, а редукция симптомов может быть неполной.
   Диагностика делирия основана на выявлении типичных психопатологических проявлений при достоверном установлении связи ее манифестации и динамики с соматическим состоянием пациента. Очевидно, что при своевременной (как можно более ранней) диагностике и проведении необходимых лечебных мероприятий значительно улучшается прогноз как собственно психоза, так и соматического состояния пациента.
   Делирий часто развивается остро, однако существует целый ряд клинически значимых признаков, свидетельствующих о продромальном периоде психоза. Речь идет о минимальных симптомах, информацию о которых врач может своевременно получить от медицинского персонала и родственников больного. В ряду продромальных признаков делирия выделяют такие симптомы, как инсомния, яркие сновидения устрашающего содержания, затруднение в отграничении сновидных образов от реальности, моторное беспокойство, раздражительность, отвлекаемость, повышенная чувствительность к свету и звукам, тревога, субъективно регистрируемые нарушения мышления, затруднения в концентрации внимания, гипер- и/или гипоактивность.
   Диагностическая ценность перечисленных признаков значительно возрастает при условии их рассмотрения в совокупности с тщательным контролем потенциальных факторов риска (базисная предрасположенность).
   Наиболее актуальным аспектом дифференциальной диагностики делирия является отграничение от деменции и психозов другой этиологии, а также локального органического поражения головного мозга с нарушением высших корковых функций (внимание, память, речь), психогенных реакций и эпилепсии.
   Эндогеноморфные послеоперационные психозы. Проблема послеоперационных эндогеноморфных психозов – атипичных посткардиотомических делириев, протекающих с психопатологической симптоматикой эндогенно-процессуального круга, – разработана недостаточно.
   Можно выделить минимум два типа эндогеноморфных психозов, встречающихся в послеоперационном периоде АКШ: транзиторные эндогеноморфные психозы и соматогенно провоцированные приступы периодической шизофрении.
   Транзиторные эндогеноморфные психозы. При сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 2–4 дня после операции) и клиническим проявлениям в первые сутки (изменения сознания, обманы восприятия) картина психопатологических расстройств постепенно видоизменяется. Наряду с более длительным течением (от 7 до 11 дней против 2–4 сут при делирии) обнаруживаются значительные отличия и в симптоматике формирующихся расстройств.
   Нарушения сознания приобретают признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду (А.С. Тиганов, 1999) с явлениями двойной (правильной/ложной) ориентировки. Пациенты одновременно выступают в роли объекта хирургического вмешательства и в роли стороннего наблюдателя, “контролирующего” ход операции. При этом формируются атипичные по отношению к делирию галлюцинаторные расстройства: сценоподобные образы, развивающиеся в хронологическом порядке по единому “сюжету”. Картина психоза дополняется признаками кататонии с отчетливыми эпизодами ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма), сохраняющимися и после острого периода психоза при удовлетворительном соматическом состоянии. Наряду с онейроидными и кататоническими симптомами в рассматриваемых случаях выявляются отрывочные идеи преследования (чаще – нанесения “вреда” медицинскими работниками – “злонанамеренные” действия хирургов и персонала во время операции).
   В других случаях возможно развитие параноидной симптоматики. В первые же дни психоза вербальные иллюзии, манифестирующие по типу акоазмов (звуки типа шипения, скрипа) или обращенных к пациенту отдельных слов или фраз, возникающих на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры и речи персонала, постепенно усложняются. Отмечается формирование вербальных псевдогаллюцинаций параноидного содержания: голоса “злоумышленников” угрожающего характера, проецирующиеся внутри головы. Наряду с галлюцинаторными расстройствами наблюдаются явления психического автоматизма – идеи воздействия на мысли, эмоции, телесные ощущения с помощью оборудования реанимационной палаты. При этом формируются соответствующие по содержанию обманам восприятия бредовые идеи преследования. Подобная динамика сопровождается ажитацией и агрессивными действиями (попытки разрушения лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских работников).
   В отличие от соматогенных психозов значительное улучшение соматического состояния в результате реанимационных мероприятий не сопровождается немедленным разрешением психоза. Обратная динамика психопатологических нарушений происходит поэтапно. В первую очередь восстанавливается нормальный уровень сознания с правильной ориентировкой; в течение последующих нескольких дней подвергаются полной редукции галлюцинаторно-бредовые проявления.
   Соматогенно провоцированные приступы в рамках периодической шизофрении. Клиническая картина психоза обнаруживает особенности, обусловленные сочетанием признаков процессуально обусловленной и соматогенной патологии.
   Свойственные шизофрении психопатологические нарушения выявляются уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время), выявляются психопатологические нарушения, предпочтительные для шизофрении. По мере нормализации соматического состояния пациента психоз не редуцируется ни полностью (как это свойственно делирию), ни частично (как при транзиторных эндогеноморфных психозах). Динамика психопатологических синдромов приобретает иной характер: наряду с обратным развитием нарушений сознания и других проявлений соматогенных расстройств клиническая картина приобретает синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразно протекающей шизофрении.
   Учитывая редкость соматогенно провоцированных приступов шизофрении в кардиохирургии, кратко изложим два случая эндогеноморфных психозов этого типа у больных, перенесших операцию АКШ.
   У больного с маниакально-бредовым приступом клиническая картина определялась неадекватным аффектом и явлениями эротоманического бреда. В 1–2-е сутки после операции отмечается выраженное психомоторное возбуждение (вскакивала с кровати, вырывала катетеры и контрольные датчики, открыто мастурбировала, неоднократно пыталась соблазнить сотрудников и пациентов реанимационного отделения). На 3-и сутки на фоне значительного улучшения соматического статуса на первый план в клинической картине выходят признаки маниакального аффекта с явлениями эротоманического бреда: не удерживалась в постели, стремилась покинуть реанимационную палату, утверждала, что отправляется на свидание с влюбленным в нее врачом, требовала от него близости.
   У второго пациента (как и в первом случае) восстановление соматического состояния сопровождалось кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала, осуществляемое с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Манифестация галлюцинаторно-бредовой симптоматики сопровождалась агрессией с попытками физического насилия в отношении “преследователей” – медработников и пациентов.
   В обоих случаях эндогенный психоз приобретает затяжное течение, ремиссии констатированы соответственно через 3 и 5 мес с момента оперативного вмешательства. Развившиеся в послеоперационном периоде психозы сопоставимы по клинической картине с рассройствами, выявленными у пациентов в анамнезе. В первом случае длительность шизофрении составила 12 лет, в анамнезе установлены 2 психоза маниакально-бредовой структуры. Во втором случае длительность течения эндогенного заболевания составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. У обоих пациентов лечение предыдущих экзацербаций проводилось в условиях психиатрического стационара.
   Послеоперационные депрессии. Аффективные расстройства занимают значительное место в ряду психической патологии, манифестирующей после АКШ. По данным большинства авторов, на долю депрессий приходится до 30–60% случаев послеоперационных психических расстройств.
   Выраженность депрессивных состояний в послеоперационном периоде АКШ варьирует в широких пределах – от легкой гипотимии до тяжелых аффективных расстройств. Нередко обнаруживается тенденция к затяжному (более 1 года) течению. Спектр аффективной патологии в послеоперационном периоде включает соматогенные, соматогенно провоцированные эндогенные депрессии и дистимии. В целом послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств.
   В ряду демографических и соматогенных факторов риска послеоперационных депрессий рассматриваются пожилой возраст, интраоперационная гипотония, пред- и послеоперационный болевой синдром, депривация сна, экстракорпоральное (искусственное) кровообращение, общая тяжесть соматического состояния после АКШ (в первую очередь – выраженность почечной, печетяжесть соматического состояния после АКШ (в первую очередь – выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии) (H. Lehmann и соавт., 1968; S. Heller и соавт., 1979; C. Thorensen и соавт., 1981; G. Bashein и соавт., 1988).

Распространенность психических расстройств на разных этапах АКШ

Психическое расстройство

Доля пациентов (%)

до АКШ

после АКШ

Тревога

25–28

Нет данных

Депрессия

15–50

20–64

Психоз

Нет данных

12–20

Психические расстройства в пред- и послеоперационном периоде АКШ.


   В отдельных работах обсуждается вопрос о степени поражения ЦНС при использовании разных методов АКШ. Например, сообщается, что в случаях ранней реинтубации частота депрессий (суммарный балл депрессии ГШТД > 10, соответствующий тяжелой или умеренной депрессии) в первые дни после АКШ составляет 8%, тогда как при поздней интубации этот показатель достигает 30% (B. Silbert и соавт., 2001).
   В качестве облигатного для соматогенных депрессий признака выступает зависимость тяжести аффективных нарушений от соматического состояния пациента: ухудшение соматической патологии сопровождается усугублением признаков гипотимии. Редукция депрессивных симптомов наступает по мере компенсации функций внутренних органов и подбора адекватной терапии.
   Среди психопатологических проявлений соматогенной депрессии на первый план выступают тяжелые астенические симптомокомплексы – общая слабость, непереносимость нагрузок. Характерны повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней инсомнии (U. Edell-Gustaffson, 2001), а также когнитивные нарушения со снижением концентрации внимания, памяти на события прошлого, ограниченной возможностью к осмыслению происходящего вокруг, запоминанию новой информации.
   В ряду особенностей гипотимии при послеоперационных соматогенных депрессиях следует выделить преобладание признаков негативной аффективности (тревожно-дисфорический аффект, подавленность, апатия, плаксивость). Типичные для эндогенных (меланхолических) депрессий явления позитивной аффективности, включая чувство витальной тоски, идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли, встречаются лишь в единичных случаях и в редуцированной форме.
   Соматогенно провоцированные эндогенные депрессии. Начальные проявления соматогенно провоцированной эндогенной меланхолии во многом сопоставимы с манифестными симптомами соматогенных астенических депрессий: признаки гипотимии (особенно в раннем послеоперационном периоде) формируются на фоне тяжелой астении с жалобами на непереносимость нагрузок (даже попытки присесть в постели сопровождаются выраженным головокружением, резкой слабостью, неустойчивостью походки). Нередко выявляются и когнитивные расстройства с нарушениями концентрации внимания, забывчивостью. Однако по мере дальнейшего углубления аффективных расстройств психопатологические нарушения значительно видоизменяются, постепенно приобретая свойства эндогенной витальной депрессии. Несмотря на улучшение показателей со стороны соматической сферы, персистируют соответствующие тяжелому состоянию раннего послеоперационного периода астенические и когнитивные нарушения. При этом изменения тяжести астении, нарушений внимания и памяти утрачивают связь с флюктуацией соматического статуса и приобретают типичный для эндогенных аффективных расстройств диурнальный ритм – колеблются параллельно выраженности гипотимии. Формирующиеся исходно по типу астенических депрессий явления гипотимии постепенно все больше приобретают свойства циркулярной депрессии. В утренние часы наблюдается усугубление астенических расстройств, что нередко сопровождается чувством загрудинной тоски, отрывочными идеями самообвинения, усугублением пессимистической оценки перспектив и заметным облегчением к вечеру. Сходный суточный ритм прослеживается в изменениях аппетита и активности.
   Отчетливое нарушение психосоматических корреляций проявляется и увеличением разрыва между субъективным восприятием своего соматического состояния (жалобы на боли в сердце и алгии другой локализации, усиленное сердцебиение, одышку, непереносимость нагрузок, мышечную слабость, головокружение и пр.) и объективными показателями физикального, инструментального и лабораторного обследования. Рассматриваемые психопатологические расстройства могут квалифицироваться в рамках так называемых переходных синдромов (Н. Wieck, 1956, 1961), эндогеноморфных депрессий (D. Klein, 1980). Речь идет о диагностических категориях, отражающих своеобразную “двойственность” клинических проявлений: с одной стороны, сохраняющаяся (хотя и относительная) связь с экзогенными факторами, с другой – отчетливые признаки аффективной патологии эндогенного круга.
   В отдаленном послеоперационном периоде на фоне нормализации и стабилизации соматических функций признаки эндогенной депрессии становятся более отчетливыми. Аффективные расстройства (стойкая подавленность, апатия с пассивностью и подчас индифферентным отношением ко всему окружающему и своему состоянию) приобретают в клинической картине доминирующее положение. Больные безразличны к врачебным рекомендациям, отказываются от наращивания физических нагрузок, а также от других реабилитационных мероприятий, залеживаются в постели, пренебрегают гигиеническими нормами, плохо едят, жалуются на бессонницу.



В начало
/media/psycho/05_03/122.shtml :: Wednesday, 13-Jul-2005 21:53:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster