Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 3/2005 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Кратность приема дозы рисполепта и лекарственный комплаенс больных


Н.Б.Лутова, В.Д.Вид

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Вопрос о кратности приема дозы препарата вызывает интерес в современной психиатрии. Он обсуждается в связи с возможностями повысить эффективность лечения за счет улучшения комплаенса больных при сохранении оптимальной переносимости препарата.
   Снижение частоты приема улучшает комплаенс, по данным систематического анализа литературы [1]. Частота приема лекарств – важный предиктор комплаенса [2]. Однократный прием препарата делает режим терапии более простым, понятным и приемлемым для больного. Он также снижает общее время раздачи лекарств персоналом и общую стоимость лекарства, поскольку акцент ставится на формах выпуска с более высокой дозировкой.
   Терапевтическая эквивалентность однократного приема дробному уже продемонстрирована для классических нейролептиков. Двойной слепой метод сравнения однократной и троекратной дозы аминазина показал отсутствие разницы в уровне снижения продуктивной симптоматики, уровне социального функционирования и побочных эффектов [3]. Сравнение однократной и троекратной дозы тиоридазина показало отсутствие достоверной разницы в терапевтической эффективности в двухмесячном катамнестическом периоде [4].
   Работ, посвященных прицельному сравнению клинических эффектов однократного и дробного приема рисперидона – наиболее широко используемого нейролептика в США, – немного, но уже имеются данные о правомерности использования его однократного приема в сутки.
   Переход на однократный прием сохраняет терапевтическую эффективность, безопасность и переносимость дробного приема. В двойном слепом исследовании 211 больных с обострением шизофренного процесса были рандомизированы на две подгруппы [5]. Одна из них в течение 6 нед получала дважды в день 4 мг рисперидона, другая – 8 мг однократно. К концу наблюдения обе подгруппы не различались между собой по показателям давления крови, кардиограмме, данным лабораторных анализов крови и уровню экстрапирамидной симптоматики. Больные не различались также по уровню терапевтической динамики по шкале PANSS. Это подтверждает вывод о том, что однократный прием столь же эффективен, как двукратный, и сопровождается равной переносимостью.
   Основная причина дробления суточной дозы рисперидона – возможность появления ортостатической гипотензии. Однако V.Agarwal и K.Chadda [6] показали, что однократный прием не повышает опасности этого побочного эффекта, не приводит к повышению экстрапирамидных эффектов и излишнему седированию больного [7].
   Терапевтическая эффективность, безопасность и удовлетворительная переносимость рисперидона сохраняются и при приеме его в течение длительного периода времени, что сопровождается улучшением комплаенса в амбулаторном периоде [8].
   В исследовании S.Gupta [9] терапию однократными дозами рисперидона проводили на длительном амбулаторном этапе (средняя продолжительность наблюдения 18,5 мес). Средняя доза составила 6,1 мг, колеблясь в пределах 1–16 мг. Результаты показывают, что рисперидон эффективен, безопасен и хорошо переносим при однократном приеме в сутки даже в больших дозах в течение длительного периода терапии. По мнению врачей амбулаторного сектора, однократный прием повышает комплаенс больных при проведении лечения в амбулаторных условиях.
   В настоящем исследовании авторы ставили задачу не только воспроизвести уже известные данные об эффекте однократного приема рисперидона, но и получить более дифференцированную картину его воздействия на сложную структуру комплаенса и качество жизни (КЖ) пациента.   

Материал и методы
   
В исследование включены больные, прошедшие 8-недельный курс медикаментозного лечения рисполептом.
   Исследованные пациенты разделялись на две группы: одни в качестве базовой терапии получали рисполепт однократно на ночь, у других суточная доза рисполепта разбивалась на два приема в течение дня.
   Динамику клинических показателей состояния больного фиксировали с помощью шкалы оценки позитивных и негативных симптомов PANSS и шкалы общего клинического впечатления CGI. Замеры производили в начале лечения и через 8 нед приема лекарства.
   Наличие экстрапирамидных симптомов в процессе терапии в обеих группах оценивали при помощи шкалы оценки патологических непроизвольных движений (AIMS – Abnormal Involuntary Movement Scale) и шкалы Барнса для оценки акатизии (BAS).
   В процессе лечения регистрировали также нежелательные побочные эффекты со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Для оценки показателей КЖ использовали опросник ВОЗКЖ-100. Опросник измеряет субъективную удовлетворенность жизнью, связанную со здоровьем. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются в результате как заболевания, так и медицинского вмешательства и поддержки, осуществляемых системой здравоохранения.
   Из сфер ядерного модуля (ЯМ) использовали: “Физическая сфера” D1 (болевые ощущения, дискомфорт, энергия, усталость, сон и отдых); “Психологическая сфера” D2 (положительные и отрицательные эмоции, познавательные функции, самооценка, образ тела и внешность); “Уровень независимости” D3 (подвижность, способность индивида выполнять повседневные дела, его зависимость от лекарств, способность к работе); “Социальные отношения” D4 (личные отношения, наличие практической социальной поддержки, сексуальная активность); “Окружающая среда” D5 (ощущения физической безопасности и защищенности индивида, окружающая среда дома, финансовые ресурсы, доступность и качество медицинской и социальной помощи, возможность получения новой информации и навыков, возможности для отдыха и развлечений, загрязненность, шум, климат окружающей среды и транспорт); “Духовная сфера” D6 (личные убеждения индивида и то, как они влияют на КЖ). Оценивали также интегральные показатели ЯМ КЖ: “Глобальное КЖ” (G) и “Суммарный индекс ЯМ-КЖ” (TTW).
   Оценены следующие субсферы специфического модуля: “Психологическая сфера” (QS1), которая исследует оценку пациента своих собственных эмоциональных реакций, как соответствующих собственному “Я” и то, как человек способен осознавать и понимать происходящее вокруг и свой внутренний мир. Сфера “Социальные отношения” (QS2) исследует переживания, связанные с общением, особенности сексуального общения пациента и способность к лидерству или психологическую зависимость. “Духовная сфера” (QS3) отражает переживания человека при встречах с уродливыми, дисгармоничными сторонами жизни, сфера “Самоконтроль и самопомощь” исследует, как пациент оценивает свои навыки и способность знать и понимать течение своей болезни и справляться с симптомами, а также способность управлять своим поведением, справляться с внешними и внутренними трудностями. В сфере “Правовой статус” (QS5) исследуются переживания пациента, связанные с его правовой уязвимостью и реакциями окружающих людей на наличие у него психического заболевания. Исследовали и интегральный показатель – “Суммарный индекс – СМ КЖ” (TTS).
   Комплаенс пациентов оценивался при помощи клинического интервью и наблюдения медицинского персонала за поведением больного относительно приема лекарства.

Таблица 1. Побочные эффекты в зависимости от режима приема рисполепта (число больных)

Побочные эффекты

Степень выраженности

однократный прием

дробный прием

легкая

умеренная

тяжелая

легкая

умеренная

тяжелая

Со стороны ЦНС

нарушения сна

1

1

-

-

-

-

сонливость

1

2

-

2

3

-

головокружение

-

-

-

1

-

-

Эндокринная система

гинекомастия

1

-

-

2

-

-

нарушение менструального цикла

-

1

1

2

1

-

галакторея

1

-

-

2

-

-

нарушение либидо

4

-

-

1

1

2

нарушение эякуляции

-

-

-

2

-

-

резкое нарастание массы тела

3

1

-

4

1

-

ЖКТ

запоры

-

-

-

2

-

-

тошнота

-

-

-

2

-

-

диспепсия

-

-

-

1

-

-

нарушения аппетита

-

-

-

1

-

-

Таблица 2. Показатели шкалы AIMS в зависимости от режима приема рисполепта (число больных)

Параметр

Степень выраженности

однократный прием

дробный прием

минимальная

слабая

минимальная

слабая

Сокращение лицевых мышц и движения губ, языка, челюсти

3

1

Движения конечностей

2

1

2

1

Движения туловища

1

Общая оценка

2

1

2

1

Таблица 3. Показатели шкалы BAS в зависимости от режима приема рисполепта (число больных)

Параметр

Степень выраженности

однократный прием

дробный прием

слабая

умеренная

слабая

умеренная

Объективная оценка

2

 

4

 

Осознание чувства беспокойства

1

1

4

1

Страдания, вызванные чувством беспокойства

4

 

2

1

Общая клиническая оценка акатизии

4

 

2

1

Таблица 4. Показатели комплаентности в зависимости от режима приема рисполепта (число больных)

Показатель

Уровень комплаентности

однократный прием

дробный прием

низкий

средний

высокий

низкий

средний

высокий

Согласие на прием препарата

3

16

6

4

10

1

Информированность о ранее получаемых препаратах

7

6

2

13

1

6

Оценка эффективности ранее принимавшихся препаратов

13

2

 

11

6

3

Установка на прием лекарств, по данным анамнеза, по мнению

12

4

 

11

6

3

родственников

           

Активное отношение к приему назначенного препарата, понимание

9

8

3

7

9

4

необходимости приема, интерес к параметрам терапии

           

Пассивное отношение к назначаемому лечению

8

5

7

8

7

5

Уклонение от приема лекарств, уверенность в отсутствии его необходимости

15

3

2

18

 

2

Оценка эффективности действующего препарата

2

11

7

2

12

6

Психологически обусловленное саботирование терапии

8

6

6

6

6

8

Показатели КЖ в зависимости от режима приема рисполепта.


   В исследование, проведенное в отделении восстановительной терапии психически больных НИПНИ им. В.М.Бехтерева, были включены 40 человек, которые на основании диагностических критериев МКБ-10 были квалифицированы как страдающие параноидной шизофренией (F20). В исследовании участвовали 11 (27,5%) мужчин и 29 (72,5%) женщин.
   Из них 20 человек были включены в первую группу с однократным приемом рисполепта в течение дня. В этой группе средний возраст испытуемых составил 36,1 года. Средняя доза принимаемого рисполепта составила 4,9 мг в сутки.
   В группу больных, получавших рисполепт дробно в течение дня, также было включены 20 человек. Средний возраст составил 31,3 года. Средняя доза рисполепта в данной группе составила 5 мг в сутки.
   Критерием эффективности терапии рисполепта являлось отсутствие в течение периода наблюдения экзацербаций и выраженных побочных эффектов, требующих отмены препарата.   

Результаты исследования
   
Клиническая эффективность 8-недельного антипсихотического лечения была зарегистрирована у 100% больных в обеих группах.
   В группе больных, получавших рисполепт однократно в течение дня, за 8 нед терапии произошла следующая динамика показателей психопатологических шкал: средний балл суммарного рейтинга шкалы PANSS при поступлении составлял М(х)85,7, а через 8 нед – М(х)58,2, снизившись на 32,1%. При этом средние показатели суммы баллов позитивных симптомов составили в начале лечения М(х)18,4, а через 8 нед М(х) 11,9, снизившись на 35,4%. Средний показатель суммы баллов негативных симптомов в начале лечения составлял М(х)22,0, а через 8 нед – М(х)16,6, снизившись на 24,5%. Соответственно средний показатель суммы баллов общих симптомов изменился с М(х)45,3 до М(х)29,7, снизившись на 34,7%.
   В группе больных, получавших рисполепт дробно в течение дня динамика показателей психопатологических шкал выглядела следующим образом: средний показатель общего балла шкалы PANSS в начале терапии составлял М(х)88,7, через 8 нед – М(х)57,8, снизившись на 34,8%. Динамика показателей субшкал шкалы PANSS в данной группе была такова: средний показатель суммы баллов позитивных симптомов в начале лечения составлял М(х)21,0, а через 8 нед М(х)12,3, снизившись на 41,1%, средний показатель негативных симптомов – М(х)21,0, через 8 нед – М(х)15,6, снизившись на 25,5%. Соответственно средний показатель суммы баллов общих симптомов составлял М(х)46,9 в начале лечения и достиг М(х)29,8 через 8 нед, снизившись на 36,5%.
   Средние показатели шкалы PANSS как в начале лечения, так и после 8-недельного курса лечения рисполептом не имели статистически достоверных различий в обеих группах, равномерно проделав положительную динамику вне зависимости от режима приема препарата.
   Средние показатели шкалы общего клинического впечатления (CGI) также имели сходную положительную динамику в обеих группах: в группе с однократным приемом рисполепта в начале лечения среднее значение было М(х)5,1, а через 8 нед – М(х)3,3. В группе больных, получавших рисполепт, дробно средние показатели были М(х)5,2 и М(х)3,4 соответственно.
   Как в начале терапии, так и через 8 нед не выявилось статистически достоверных различий между обеими группами по средним значениям шкалы CGI (критерий Стьюдента) и качественным признакам шкалы (критерий Фишера).
   В процессе лечения оценивали и регистрировали побочные эффекты, связанные с приемом препарата (табл. 1).
   При этом статистически достоверных различий частоты нежелательных явлений по методу Фишера между обеими группами обнаружено не было.
   В процессе 8-недельного наблюдения отдельно регистрировали и оценивали при помощи шкал AIMS и BAS проявления экстрапирамидных симптомов в обеих группах.
   Полученные данные представлены в табл. 2, 3.
   Частота экстрапирамидных симптомов, возникших в обеих группах по шкале AIMS, не имела достоверных различий между исследуемыми группами.
   Частота экстрапирамидных симптомов, возникших в обеих группах по шкале BAS, также не имела достоверных различий между исследуемыми группами.
   Кроме того, через 8 нед приема рисполепта в обеих группах исследовали показатели КЖ. Были оценены показатели субсфер ЯМ, отражающие общее КЖ и состояние здоровья, и субсферы специфического модуля, отражающие КЖ, связанное с психическим здоровьем.
   В группе с однократным приемом рисполепта средние показатели сфер ЯМ были следующие: “Физическая сфера” (D1) – М(х) 62,9; “Психологическая сфера” (D2) – М(х)63,0, “Уровень независимости” (D3) – М(х) 65,2; “Социальные отношения” (D4) – М(х) 60,2; “Окружающая среда” (D5) – М(х)60,4; “Духовная сфера” (D6) – М(х)65,2; “Глобальное КЖ” (OVERLL) М(х) – 60,5 и “Суммарный индекс СМ-КЖ” (TTW) – М(х)63,4.
   В группе с дробным приемом рисполепта средние показатели вышеуказанных сфер ЯМ были следующие: М(х)65,1; М(х)61,5; М(х)60,2; М(х)57,8; М(х)59,3; М(х)63,5; М(х)62,7 и М(х)60,5 соответственно.
   Средние показатели сфер специфического модуля в группе больных, получавших рисполепт однократно, были следующими: “Психологическая сфера” (QS1) – М(х)58,4; “Социальные отношения” (QS2) – М(х)56,0; “Духовная сфера” (QS3) – М(х)52,8; “Самоконтроль и самопомощь” (QS4) – М(х)54,0; “Социально-правовой статус” (QS5) – М(х)54,6; “Суммарный индекс СМ-КЖ” (TTW) – М(х)55,8.
   В группе с дробным приемом рисполепта средние показатели данных сфер специфического модуля были таковы: QS1 – М(х)59,3; QS2 – М(х)56,7; QS3 – М(х)51,7; QS4 – М(х)56,2; QS5 – М(х)56,3; TTS – М(х)56,9 соответственно (см. рисунок).
   Средние показатели сфер КЖ в группе с однократным приемом рисполепта выше по сравнению с показателями в группе больных, получавших рисполепт дробно. Эта разница на данной выборке больных не достигает статистически достоверного уровня, но дает основания полагать, что на большей выборке эти тенденции могут принять характер полной достоверности.
   Оценка уровня комплаенса больных, полученная на основании обследования больного, по информации, полученной от родственников, и по данным наблюдения медицинского персонала за поведением больных, относительно приема лекарства представлена в табл. 4.
   Анализ полученных данных показателей комплаенса выявил, что в группе больных, получавших рисполепт однократно, частота высокого уровня согласия на прием препарата была (на уровне тенденции) выше по сравнению с группой больных, получавших рисполепт дробно в течение дня.
   Кроме того, группа больных, которые принимали рисполепт 1 раз в день, достоверно чаще демонстрировала средний уровень информированности о ранее принимавшихся препаратах по сравнению с группой пациентов, получавших рисполепт дробно в течение дня (вероятность различия частот по Фишеру составила 0,96).   

Выводы
   
Полученные данные свидетельствуют об одинаковой эффективности идентичных дозировок рисполепта у больных шизофренией вне зависимости от режима приема. Режимы приема не различаются между собой по частоте возникновения побочных эффектов, включая экстрапирамидную симптоматику. При этом однократный прием сопровождается более благоприятными показателями КЖ как ядерного, так и специфического модулей.
   Важным представляется то, что комплаенс у больных, получавших рисполепт однократно, выше по сравнению с таковым у больных, получавших препарат дробно, что напрямую связано с режимом приема препарата и позволяет решить важную терапевтическую задачу – повысить стабильность лекарственного режима больных шизофренией.

Литература
1. Vergouwen A et al. Adherence to medication forchronic psychiatric diseases: determining the optimum frequency and form of administration. Am J drug deliv 2003; 1 (4): 267–73.
2. Diaz E et al. Adherence to conventional and atypical antipsychotics after hospital discharge. J Clin Psychiat 2004; 65: 354–60.
3. Hrushka B et al. Therapeutic effects of different modes of chlorpromazine administration. Dis Nerv Syst 1966; 27: 522–7.
4. Vestre N, Schiele B. An evaluation of slow-release and regular thioridazine and two medication schedules. Curr Ther Res 1966; 8: 585–91.
5. Nair N. Therapeutic equivalence of risperidone given once daily and twice daily in patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 1998; 18 (2): 103–10.
6. Agarwal V, Chadda K. Application of risperidone once daily in the treatment of schizophrenia. Indian J Psychiatry 2001; 43 (1): 32–5.
7. Gupta S, Droney T. Risperidone: once-daily dosage. Ann Clin Psychiatry 1996; 8: 221.
8. Frank J. ACNP focuses on recent treatment advances. Psychiatric Times 1999; 16: 5.
9. Gupta S. Real-world outcomes of once-daily risperidone dosing. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000; 2: 55–7.



В начало
/media/psycho/05_03/141.shtml :: Wednesday, 13-Jul-2005 21:53:59 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster