Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 3/2005 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Эффективность кветиапина (сероквеля) в лечении острых психозов при адекватном дозировании


Д.И.Малин

Московcкий НИИ психиатрии МЗ и СР РФ

Антипсихотики (нейролептические средства) составляют одну из главных групп психотропных препаратов и занимают центральное место в клинической психофармакологии. К антипсихотикам относятся препараты различных химических групп, обладающих рядом общих психофармакологических свойств, главным из которых является способность оказывать своеобразное успокаивающее действие (без снотворного эффекта) с купированием психомоторного возбуждения и приводить к редукции продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических расстройств).
   Традиционные нейролептики в настоящее время являются основным методом фармакотерапии шизофрении и используются как для купирования острой симптоматики, так и для проведения длительной поддерживающей и противорецидивной терапии.
   Вместе с тем лечение традиционными нейролептиками больных шизофренией выявило ряд недостатков. Так, по данным различных авторов, до 30% больных остаются резистентными к лечению. К другим недостаткам традиционной нейролептической терапии относятся отсутствие влияния на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, высокая частота депрессивных расстройств (до 20%), а также развитие экстрапирамидных побочных эффектов, включая такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидные побочные эффекты требуют дополнительного назначения антипаркинсонических корректоров, они утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают выраженность когнитивных нарушений и аффективных расстройств.
   В последнее время на фармацевтическом рынке были предложены препараты нового поколения нейролептиков, так называемые атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд и зипразидон), которые во многом лишены недостатков классических нейролептиков.
   Под атипичными нейролептиками понимают препараты, которые не вызывают или практически не вызывают экстрапирамидных нарушений и воздействуют как на позитивную, так и на негативную психопатологическую симптоматику.
   Клинический опыт последних лет показал, что атипичные нейролептики представляют собой неоднородную группу, так как различные препараты отличаются между собой как по спектру клинической активности, так и по характеру вызываемых ими побочных эффектов (табл. 1, 2).
   Как следует из данных табл. 1 и 2, все атипичные нейролептики при адекватном дозировании обладают сопоставимой клинической эффективностью (антипсихотическим действием), но различаются по выраженности седативного эффекта и спектру побочного действия. Наилучшим спектром побочных эффектов обладает кветиапин (сероквель). Препарат не вызывает развитие экстрапирамидных расстройств, обладает крайне слабым адрено- и холинолитическим действием, не приводит к увеличению массы тела и редко вызывает повышение активности трансаминаз в плазме крови.
   Согласно американской концепции “хлорпромазиновых или аминазиновых эквивалентов” эффективность всех нейролептиков практически одинакова при применении адекватных доз, уровень которых определяется индивидуальной мощностью антипсихотического действия препарата. В связи с этим все нейролептики могут считаться взаимозаменяемыми. Из табл. 1 следует, что сила антипсихотического действия атипичных нейролептиков, выраженная в “аминазиновом эквиваленте”, существенно различается. В связи с этим при подборе адекватной дозы препарата или при переходе с одного нейролептика на другой следует учитывать силу его антипсихотического действия, выраженную в условных единицах “аминазинового эквивалента”. С практической точки зрения при подборе адекватной дозы атипичных нейролептиков удобнее ориентироваться на эквивалентность галоперидола (табл. 3), так как этот нейролептик является препаратом первого выбора в лечении острых психозов, диапазон терапевтических дозировок которого хорошо известен практическим врачам.

Рис. 1. Сероквель: эффективность зависит от дозы.

 

Таблица 1. Психотропная активность атипичных нейролептиков в сравнении с галоперидолом при применении препаратов в среднетерапевтических дозах*

Препарат

Седативное действие

Антипсихотическое действие

“Аминазиновый эквивалент” (усл. ед.)

Клозапин (лепонекс, азалептин)

++++

+++

1,0

Оланзапин (зипрекса)

++

+++

30

Кветиапин (сероквель)

+++

+++

1,0

Рисперидон (рисполепт)

+

+++

75,0

Галоперидол

++

+++

30

Примечание. Здесь и в табл. 2: “++++” – сильное (максимально выраженное) действие; “+++” – выраженное; “++” – умеренное, “+” – слабое; “+-” – возможное, но крайне слабое; “-” – отсутствует.
* – по данным С.Н. Мосолова, 1996, 2002; С.Н. Мосолова, В.В. Калинина, А.В. Еремина ( 2002).

Таблица 2. Побочные эффекты атипичных нейролептиков в сравнении с галоперидолом при применении препаратов в среднетерапевтических дозах

Препарат

Экстрапирамидные симптомы

Адренолитическое действие*

Холинолитическое действие**

Увеличение массы тела

Повышение активности трансаминаз в плазме крови

Клозапин (лепонекс, азалептин)

+++

++++

++++

+++

Оланзапин (зипрекса)

+

+

++

++

++

Кветиапин (сероквель)

-+

+

+

-+

+

Рисперидон (рисполепт)

+

++

+

+

+

Галоперидол

++++

+

-+

-+

+-

Примечание. * – с адренолитическим действием нейролептиков связывают развитие ортостатической гипотонии и тахикардии.
** – с холинолитическим действием нейролептиков связывают развитие таких нарушений, как сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации, развитие делирия и спутанности сознания.

Рис. 2. Сероквель в дозе 600 мг/сут сопоставим по эффективности с галоперидолом в дозе 12 мг/сут.

 

Рис. 3. Доза сероквеля 500–800 мг/сут требуется почти половине больных при длительном лечении.

Рис. 4. Сероквель: эффективность при лечении шизофрении сравнима с оланзапином и рисперидоном.

Таблица 3. Эквивалентность (в мг) атипичных нейролептиков галоперидолу (расчет произведен в соответствии с “аминазиновыми эквивалентами” препаратов)

Галоперидол

10

20

30

Клозапин (лепонекс, азалептин)

300

600

900

Оланзапин (зипрекса)

10

20

30

Кветиапин (сероквель)

300

600

900

Рисперидон (рисполепт)

4

8

12


   В любом случае идеальная доза нейролептика для каждого больного зависит не только от силы антипсихотического действия препарата, условно выражаемой “аминазиновым эквивалентом”, но и от многих других факторов, включая возраст, соматическое состояние, церебральную органическую недостаточность, индивидуальную чувствительность, особенности метаболизма, прием других лекарственных средств и пр. Кроме того, подобранная ранее эффективная доза со временем может стать неэффективной и должна быть увеличена из-за развития адаптации к препарату (Д.И. Малин, 1999). Известно, что характер клинического действия психотропных средств зависит от дозы. Психотропные средства в разных дозах могут оказывать разное клиническое действие. Так, ряд нейролептиков в малых дозах обладает растормаживающим и стимулирующим эффектом, а в больших – затормаживающим и седативным действием. Действие нейролептиков во многом зависит от остроты симптоматики. Больные шизофренией с острыми психотическими состояниями, как правило, хорошо переносят высокие и сверхвысокие дозы нейролептиков, в то время как в ремиссии эти же дозы препаратов приводят к развитию побочных эффектов. При этом следует учитывать следующее правило: чем неблагоприятнее процесс и длительнее течение эндогенного заболевания, тем выше необходимая доза препарата и продолжительнее терапия (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1988).
   В последнее время были предприняты исследования, рассматривающие эффективность и безопасность существенного повышения и быстрого наращивания доз кветиапина при купировании острых состояний в рамках шизофрении, шизоаффективного и биполярного расстройств. Установлено, что эффективность препарата существенно зависит от применяемых доз (рис. 1) и что доза кветиапина 600 мг/сут сопоставима по эффективности с дозой галоперидола 12 мг/сут при лечении острых психозов (рис. 2). В ряде случаев она может быть повышена до 800 мг/сут и более. Показано, что доза сероквеля в 500–800 мг/сут необходима для достижения клинического эффекта более чем у 50% больных (рис. 3). При подборе соответствующей дозы эффективность кветиапина сопоставима с эффективностью других атипичных нейролептиков – оланзапина и рисперидона (рис. 4), а по профилю побочных эффектов существенно их превосходит. По данным С.Н. Мосолова и соавт. (2002), при равной эффективности с другими атипичными нейролептиками при назначении кветиапина ни у одного больного не наблюдалось развития экстрапирамидной симптоматики и увеличения массы тела.
   Известно, что лечение острых психотических состояний у больных с эндогенными психозами требует проведения интенсивной терапии с быстрым наращиванием доз нейролептиков до максимально переносимых (С.Н. Мосолов, 1996). Высокие дозы препаратов, назначаемые в первые дни лечения, позволяют создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме больного и добиться купирования острой симптоматики в кратчайшее время без развития феномена адаптации. В проведенном R. Smith и соавт. (2003 г.) мультидисциплинарном двойном слепом исследовании, включавшем 69 больных с обострением шизофрении (48 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 18 до 64 лет, была показана эффективность и безопасность быстрого наращивания дозы кветиапина до 400 мг/сут уже ко 2-му дню лечения. При этом отмечались сходная частота побочных эффектов (ортостатическая гипотония менее 20% и сонливость менее 15%) и сходные изменения лабораторных показателей в сравнении с наблюдениями, в которых доза препарата наращивалась постепенно к 5-му дню терапии. В другом исследовании, проведенном J. Nagy (2003 г.), включавшем 35 больных с острыми психозами (24 мужчины и 11 женщин) в возрасте от 25 до 64 лет, показана эффективность и безопасность применения высоких доз кветиапина (от 1000 до 1600 мг/сут) в случаях резистентности к терапии среднетерапевтическими дозами препарата. Оказалось, что доза препарата от 1000 мг/сут и выше была необходима для достижения терапевтического эффекта у 10 (28,6%) из 35 больных, при этом каких-либо серьезных побочных эффектов не наблюдалось.   
   Таким образом, основываясь на результатах собственного исследования и анализа имеющихся публикаций, можно сделать следующие выводы:
   1) кветиапин является эффективным и безопасным атипичным антипсихотиком с минимально выраженным спектром побочных эффектов, не уступающим по эффективности лечения психозов оланзапину и рисперидону;
   2) подбор дозы кветиапина при купировании острых психозов должен осуществляться в соответствии с силой его антипсихотического действия, выраженной в условных единицах “аминазинового эквивалента”;
   3) для достижения терапевтического эффекта при купировании острых психозов более 50% больных требуется доза сероквеля в диапазоне от 500 до 800 мг/сут;
   4) при купировании острых психозов доза сероквеля 400 мг/сут может быть назначена уже ко 2-му дню начала терапии без угрозы развития серьезных побочных эффектов.   

Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988.
2. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств (справочное пособие для врачей). М.: Вузовская книга, 1999.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996.
4. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: основные итоги и новые рубежи. Новые достижения в терапии психических заболеваний Под. ред. проф. С.Н. Мосолова. М., 2002; 47–81.
5. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола). Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под. ред. проф. С.Н. Мосолова. М., 2002; 82–94.
6. Arvanitis LA, Rak IW. The long-term efficacy and safety of 'Seroquel' (quetiapine) (abstract). Schizophr Res 1997; 24: 196.
7. Goldstein JM. Quetiapine fumarate: effects on hostility and aggression in patients with acute schizophrenia (poster). Presented at the 38th Annual Meeting of the New Clinical Drug Evaluation Unit, Boca Raton, FL: June 10–13th, 1998.
8. Sacchetti et al. Presented at the XXIV Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Paris, France, 20–24 June, 2004.
9. Smith MA, McCoy R, Hamer J, Goldstein J. Paylot study of optimal titration Seroqul. Presented of at Annual Meeting of the American Psychiatric Association. May, 17–22. 2003. San Francisco. CA
10. Small et al. Presented at the 15th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barcelona, Spain, October 5–9, 2002.
11. Nagy J. Effectiveness of Quetiapine up to 1600 mg/day: Short-term Results with 14-month Follow-up. The poster presentation at the 18th Congress of the European College of Neuropsychopharmacology. Prague. Czech. Republic. 20–24 September, 2003.



В начало
/media/psycho/05_03/149.shtml :: Wednesday, 13-Jul-2005 21:54:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster